經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)及纖維蛋白原、紅細(xì)胞分布寬度對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

王俊偉，杜利軍，王旭，曾玲，申釗，侯博

心房顫動(dòng)屬于心律失常的一種，其發(fā)病率約為0.77%，其導(dǎo)致的心源性腦卒中具有較高的致殘率和致死率［1］。心房顫動(dòng)會(huì)對(duì)心房肌細(xì)胞的正常舒張和收縮產(chǎn)生影響，使心房肌細(xì)胞失去有效的收縮，導(dǎo)致心房血液瘀滯，血流緩慢，易形成血栓。數(shù)據(jù)資料顯示，伴有血栓形成的心房顫動(dòng)患者中約有90%的血栓來(lái)源于左心耳（left atrial appendage，LAA）［2］。而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查能夠清晰顯示心耳及心房的結(jié)構(gòu)，評(píng)估患者血流狀態(tài)，其觀察指標(biāo)中的峰值排空流速（peak emptying velocity，PEV）可反映心房重構(gòu)情況及心房功能，三維射血分?jǐn)?shù)（three dimensionl ejection fraction，3D-EF）可反映心室的射血功能［3］。研究顯示，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）可反映機(jī)體的微血栓形成和降解情況［4］，紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）與外周血管栓塞性疾病、腦卒中、急性心肌梗死等的發(fā)生有關(guān)［5］。目前少有TEE檢查指標(biāo)及FIB、RDW預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)（non valvular atrial fibrillation，NVAF）患者血栓形成的相關(guān)研究?；诖耍疚闹荚诜治鯰EE檢查指標(biāo)（PEV、3D-EF）及FIB、RDW對(duì)NVAF患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為預(yù)防NVAF患者形成血栓提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2022年1月河北省邯鄲市第一醫(yī)院收治的NVAF患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖、相關(guān)病史確診為NVAF，且符合心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）接受TEE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近2周內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物或抗血小板藥物者；（2）存在TEE檢查禁忌證者；（3）有食管手術(shù)史者；（4）患有先天性心臟病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心力衰竭者；（5）急性期心肌梗死者；（6）伴有上消化道活動(dòng)性出血者；（7）伴有劇烈咳嗽、胸悶和胸痛等且無(wú)法緩解者；（8）患有食管癌或食管炎癥、狹窄及靜脈曲張者；（9）凝血功能異常者；（10）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者。本研究經(jīng)河北省邯鄲市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-L-001）。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集 收集患者基線資料，包括年齡、性別、BMI、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況。

1.2.2 TEE檢查 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行TEE檢查，探頭為GE 6VT-D，頻率為3～8 MHz?；颊邫z查前6～8 h禁食，同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查以確定心動(dòng)周期時(shí)相。進(jìn)行二維TEE檢查，在口咽部采用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行局部麻醉，通過(guò)撐口器將探頭送入到食管，插入的深度為距離門(mén)齒30～40 cm，在左心室雙腔中，將脈沖多普勒取樣容積放置在LAA頸部以獲取LAA的排空充盈頻譜，記錄PEV。當(dāng)左房耳與二維圖像互相垂直時(shí)，啟動(dòng)3D ZOOM以獲取LAA的三維動(dòng)態(tài)圖像。采用EchoPAC軟件打開(kāi)LAA的三維動(dòng)態(tài)圖像，并測(cè)量舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）：對(duì)于有竇性心律的患者，在心電圖P波的起始處測(cè)量EDV，在QRS波的末端測(cè)量ESV，測(cè)量3次取平均值；對(duì)于有心房顫動(dòng)的患者，逐幀觀察其LAA長(zhǎng)軸面積（紅色平面）的變化情況，分別在LAA長(zhǎng)軸面積最小、最大時(shí)測(cè)量ESV、EDV，測(cè)量3次取平均值。計(jì)算3DEF，3D-EF=（EDV-ESV）/EDV×100%。血栓形成的判定標(biāo)準(zhǔn)：超聲回聲只有極少量，且只有在增加增益時(shí)左心房充盈，則為輕度血栓形成；在心動(dòng)周期能夠看到密集的回聲，并且呈現(xiàn)為渦流，則為中度血栓形成；在心動(dòng)周期能夠看到濃稠的超聲回聲，并且呈現(xiàn)為慢渦流血流，則為重度血栓形成。根據(jù)患者血栓形成情況，將其分為血栓形成組31例和非血栓形成組49例。

1.2.3 FIB、RDW檢測(cè) 患者入院當(dāng)天清晨抽取靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用美國(guó)沃芬公司生產(chǎn)的ACL TOP750全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)FIB，采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的Calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)RDW。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；NVAF患者血栓形成影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析PEV、3D-EF、FIB、RDW及其聯(lián)合對(duì)NVAF患者血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC為0.5～0.7說(shuō)明預(yù)測(cè)價(jià)值低、＞0.7～0.9說(shuō)明有一定預(yù)測(cè)價(jià)值、＞0.9說(shuō)明預(yù)測(cè)價(jià)值較高［7］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、BMI、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 兩組PEV、3D-EF、FIB、RDW比較 血栓形成組PEV慢于非血栓形成組，3D-EF低于非血栓形成組，F(xiàn)IB、RDW高于非血栓形成組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組PEV、3D-EF、FIB、RDW比較（±s）Table 2 Comparison of PEV，3D-EF，F(xiàn)IB，RDW between the two groups

表2 兩組PEV、3D-EF、FIB、RDW比較（±s）Table 2 Comparison of PEV，3D-EF，F(xiàn)IB，RDW between the two groups

注：PEV=峰值排空流速，3D-EF=三維排空分?jǐn)?shù)，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，RDW=紅細(xì)胞分布寬度

組別例數(shù) PEV（cm/s） 3D-EF（%） FIB（g/L）RDW（%）非血栓形成組4933.1±10.639.0±11.42.8±0.712.7±3.9血栓形成組3124.5±5.528.4±5.13.9±1.216.4±3.5 t值-4.166-4.8605.1274.385 P值＜0.001＜0.0010.002＜0.001

2.3 NVAF患者血栓形成影響因素的多因素Logistic回歸分析 以PEV、3D-EF、FIB、RDW為自變量（實(shí)測(cè)值），NVAF患者血栓形成情況為因變量（賦值：血栓形成=1，非血栓形成=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PEV、3D-EF、FIB、RDW是NVAF患者血栓形成的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 NVAF患者血栓形成影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of thrombosis in NVAF patients

2.4 PEV、3D-EF、FIB、RDW及其聯(lián)合預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PEV、3D-EF、FIB、RDW及其聯(lián)合預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的AUC分別為0.707〔95%CI（0.592，0.822）〕、0.737〔95%CI（0.628，0.846）〕、0.738〔95%CI（0.622，0.854）〕、0.736〔95%CI（0.623，0.849）〕、0.972〔95%CI（0.942，1.000）〕，最佳臨界值分別為37.7 cm/s、40.3%、4.1 g/L、10.2%、-14.4，靈敏度分別為100.0%、100.0%、51.6%、100.0%、90.3%，特異度分別為49.0%、51.0%、100.0%、46.9%、95.9%，見(jiàn)圖1。

圖1 PEV、3D-EF、FIB、RDW及其聯(lián)合預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PEV，3D-EF，F(xiàn)IB，RDW and their combination in predicting thrombosis in patients with NVAF

3 討論

心房顫動(dòng)患者的LAA極易形成血栓，主要是因?yàn)樾姆繑U(kuò)大及血流瘀滯導(dǎo)致心房?jī)?nèi)形成渦流，增加血液黏度，致使心房?jī)?nèi)皮受到損傷，促使血小板增多，觸動(dòng)機(jī)體的凝血機(jī)制，最終形成血栓［8-9］。同時(shí)，心房顫動(dòng)患者心動(dòng)不規(guī)則且速度過(guò)快、神經(jīng)體液被激活以及心肌纖維化等均會(huì)導(dǎo)致左心功能不全，增加左心室充盈壓，導(dǎo)致左心房血液排出受阻，從而形成血栓［10-11］。研究表明，和非心房顫動(dòng)患者相比，NAVF患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加4～5倍［12］。因此，篩查NAVF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

PEV較易被檢測(cè)出，其在臨床中被廣泛應(yīng)用于LAA血栓的篩查，但采用3D-EF篩查L(zhǎng)AA血栓的相關(guān)研究較少。相較于TEE檢查中的二維面積法，三維容積法用于篩查L(zhǎng)AA血栓形成的效果更佳，主要在于心臟是螺旋運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致LAA長(zhǎng)軸的最大面和超聲掃查切面脫離。本研究結(jié)果顯示，血栓形成組PEV慢于非血栓形成組，3D-EF低于非血栓形成組；且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PEV、3D-EF是NVAF患者血栓形成的影響因素，提示PEV減慢、3D-EF降低可增加NVAF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)樾姆款潉?dòng)發(fā)病時(shí)會(huì)導(dǎo)致左心耳壁不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致LAA排空困難，血流瘀滯在LAA且血流速度減慢，繼而導(dǎo)致PEV減慢，從而形成血栓［13］。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PEV、3D-EF預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的AUC分別為0.707、0.737，提示PEV、3D-EF對(duì)NVAF患者血栓形成有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

FIB參與機(jī)體的血小板聚集、凝血等過(guò)程，其水平升高會(huì)導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)失去平衡，增加血液黏度及血小板、紅細(xì)胞的聚集性，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［14］。研究表明，F(xiàn)IB升高與心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞及其嚴(yán)重程度有關(guān)，且與心房顫動(dòng)患者預(yù)后不良有關(guān)［15-17］。本研究結(jié)果顯示，血栓形成組FIB高于非血栓形成組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB是NVAF患者血栓形成的影響因素，提示FIB升高可增加NVAF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)镕IB會(huì)增加血液黏度，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，同時(shí)其升高表明炎癥反應(yīng)加重，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、血小板活化，致使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓形成［18］。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的AUC為0.738，提示FIB對(duì)NVAF患者血栓形成有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

RDW在臨床上被用于評(píng)估紅細(xì)胞大小以及數(shù)量的變化，當(dāng)RDW降低時(shí)，紅細(xì)胞體積異質(zhì)性變小，沒(méi)有臨床意義，但當(dāng)RDW升高時(shí)，紅細(xì)胞大小不均勻，因而其主要被應(yīng)用于鑒別診斷血液系統(tǒng)疾?。?9］。研究表明，RDW和心血管疾病的發(fā)生及其預(yù)后均有關(guān)系［20］。已有研究證實(shí)，RDW在發(fā)生心臟不良事件的急性心肌梗死、缺血性腦卒中患者中均呈高表達(dá)，且與患者預(yù)后有關(guān)［21-22］。石樹(shù)青等［23］研究表明，RDW升高與心房顫動(dòng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血栓形成組RDW高于非血栓形成組，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW是NVAF患者血栓形成的影響因素，提示RDW升高可增加NVAF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)或炎癥反應(yīng)會(huì)損傷紅細(xì)胞成熟因子，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素的生成減少，致使紅細(xì)胞異質(zhì)性升高，最終導(dǎo)致RDW升高；而氧化應(yīng)激或炎癥反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致心房細(xì)胞內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致血栓形成。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的AUC為0.736，提示RDW對(duì)NVAF患者血栓形成有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，本研究ROC曲線分析結(jié)果還顯示，PEV、3D-EF、FIB、RDW聯(lián)合預(yù)測(cè)NVAF患者血栓形成的AUC為0.972，提示PEV、3D-EF、FIB、RDW聯(lián)合對(duì)NVAF患者血栓形成有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，臨床可對(duì)NVAF患者進(jìn)行TEE檢查以測(cè)定PEV、3D-EF，同時(shí)聯(lián)合血清FIB、RDW檢測(cè)，以預(yù)測(cè)其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PEV、3D-EF、FIB、RDW均對(duì)NVAF患者血栓形成有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，而其聯(lián)合對(duì)NVAF患者血栓形成有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究樣本量較小，今后仍有待大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王俊偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)與修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王俊偉、杜利軍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王旭、曾玲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王旭、申釗進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王俊偉、侯博負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。