藥物涂層球囊與藥物洗脫支架對(duì)冠狀動(dòng)脈原位病變患者新生內(nèi)膜增生影響分析*

李晨陽(yáng)，袁百祥，徐晶晶，張桂娟

（唐山弘慈醫(yī)院，河北唐山 063000）

藥物洗脫支架（DES）可有效降低再狹窄和再次血運(yùn)重建等原位病變的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用廣泛［1］。但DES 作為異物存留于血管，有礙于血管內(nèi)皮化，阻礙血管愈合，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后也必須配合醫(yī)囑長(zhǎng)期進(jìn)行抗血小板相關(guān)治療［2］。藥物涂層球囊（DCB）是指通過(guò)快速且均勻的方式向冠狀動(dòng)脈的血管壁輸送藥物，藥物到達(dá)病變位置后充分發(fā)揮其抗增殖作用，抑制內(nèi)膜過(guò)度增生，進(jìn)而起到促進(jìn)血管愈合的效果［3］。與DES比較，DCB 以無(wú)金屬置入物為主要特征［4］，使患者術(shù)后內(nèi)膜炎性反應(yīng)減輕，有效規(guī)避形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)超聲（IVUS）是可用于定量分析冠狀動(dòng)脈臨界病變的方法，單純?cè)煊澳芨行У馗纳苹颊叩念A(yù)后［5-6］。目前，關(guān)于對(duì)行DES 和DCB 術(shù)后新生內(nèi)膜增生影響的報(bào)道較少。本研究中探討了IVUS 引導(dǎo)下DCB 和DES 治療冠狀動(dòng)脈原位病變的效果，以及對(duì)患者術(shù)后新生內(nèi)膜增生的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～75歲；符合冠狀動(dòng)脈原位病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；血管狹窄程度不低于50%；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ- Ⅱ級(jí)；依從性良好。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為20191123-1），患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑和（或）紫杉醇、雷帕霉素等洗脫球囊遞送藥物過(guò)敏或存在禁忌證；支架內(nèi)再狹窄及橋血管病變；嚴(yán)重瓣膜性心臟病，須心臟外科手術(shù)干預(yù)；靶血管存在嚴(yán)重耗化或扭曲，不宜采用球囊擴(kuò)張治療；預(yù)期壽命不超過(guò)1年；凝血功能異常；急性心肌梗死且發(fā)病48 h 內(nèi)死亡；血液透析；妊娠期或哺乳期；臨床資料及隨訪資料缺失。

病例選擇與分組：選取我院2020 年1 月至2022 年1 月收治的冠狀動(dòng)脈原位病變患者122 例，根據(jù)治療方法的不同分為DCB 組（58 例）和DES 組（64 例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

術(shù)前：予雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S. r. l.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160684，規(guī)格為每片100 mg）聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格為每片75 mg ＜按C16H16ClNO2S計(jì)＞），每日1 次，每次各1 片，按患者病情需要聯(lián)用阿托伐他汀、美托洛爾、硝酸甘油、卡托普利等藥物。

術(shù)中：通過(guò)IVUS 系統(tǒng)（北京美康晟翔科貿(mào)有限公司，國(guó)械注進(jìn)20203061521）以1.0 mm/s 的速率自原位病變遠(yuǎn)10 mm 以外自動(dòng)回撤至近端10 mm，經(jīng)影像分析后，測(cè)量并記錄IVUS檢測(cè)指標(biāo)。DCB組患者一次性使用無(wú)菌外周血管內(nèi)DCB（上海申淇醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)械標(biāo)準(zhǔn)20193031052）擴(kuò)張導(dǎo)管，根據(jù)原位病變及原支架長(zhǎng)度、直徑，兩端宜超過(guò)病變處2 mm，且使擴(kuò)張面積的縱向長(zhǎng)度大于球囊直徑，紫杉醇DCB 進(jìn)入患者冠狀動(dòng)脈后，應(yīng)在2 min 內(nèi)抵達(dá)病變位置，以8 atm（1 atm=101.325 kPa）的壓力充盈，保持球囊擴(kuò)張30～60 s后退出藥物球囊。DES 組患者使用冠狀動(dòng)脈鈷鉻合金可降解涂層雷帕霉素DES 系統(tǒng)（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械＜集團(tuán)＞有限公司，國(guó)械標(biāo)準(zhǔn)20163132305），于原位病變處擴(kuò)張并釋放支架后退出球囊，通過(guò)非順應(yīng)性擴(kuò)張球囊10～20 s，使擴(kuò)張充分、完全貼壁。兩組患者至IVUS 顯示病變血管狹窄率不超過(guò)20%、無(wú)夾層、血流心肌梗死溶栓（TIMI）試驗(yàn)3 級(jí)，撤出指引導(dǎo)管，拔除橈動(dòng)脈鞘管，橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓止血。

術(shù)后處理：通過(guò)IVUS 系統(tǒng)完成術(shù)后即刻的指標(biāo)檢測(cè)，并行光學(xué)相干斷層掃描（OCT），隨訪6 個(gè)月后繼續(xù)行OCT；同時(shí)，DCB組、DES組患者分別予雙聯(lián)抗血小板治療6，12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1）IVUS 指標(biāo)。包括最小管腔面積（LAmin）、平均管腔面積（LAmean）、外彈力膜面積（EEM），計(jì)算斑塊負(fù)荷（PB）。PB（%）=（EEM - LAmin）/ EEM × 100%。2）OCT指標(biāo)。包括最大新生內(nèi)膜厚度（NTmax）、最大新生內(nèi)膜面積（NAmax）。3）晚期管腔丟失（LLL）直徑。通過(guò)IVUS 系統(tǒng)測(cè)量主支和邊支最小管腔直徑與介入治療后最小管腔直徑差值的絕對(duì)值。4）冠狀動(dòng)脈再狹窄率。靶血管直徑狹窄不小于50%，認(rèn)為發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄。冠狀動(dòng)脈再狹窄率（%）= 再狹窄例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。5）主要心血管不良事件（MACE）。記錄患者心源性死亡、非致命心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建等MACE 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者IVUS指標(biāo)比較（X±s）Tab.2 Comparison of IVUS indexes between the two groups（X±s）

表3 兩組患者OCT指標(biāo)比較（X±s）Tab.3 Comparison of OCT indexes between the two groups（X±s）

表4 兩組患者LLL直徑和冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of LLL diameter and incidence of coronary artery restenosis between the two groups

表5 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups［case（%）］

3 討論

IVUS 引導(dǎo)下行DES 治療中，DES 置入后，無(wú)法全覆蓋血管壁，導(dǎo)致藥物分布不均勻，同時(shí)因金屬支架及聚合物［8-9］作為異物置入易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生炎性反應(yīng)，使內(nèi)膜增生而導(dǎo)致再狹窄［10］。IVUS 引導(dǎo)下行DCB 治療中，DCB 內(nèi)的藥物濃度高且均勻，攜帶的藥物進(jìn)入血管后，30～60 s即可通過(guò)球囊膨脹將藥物均勻釋放至血管壁，且術(shù)后無(wú)異物置入［11］，最低限度地影響冠狀動(dòng)脈血管原有的解剖結(jié)構(gòu)和功能。

DCB 是一種表面以抗增殖藥物為主進(jìn)行覆蓋的球囊，本研究中選取切割球囊［12］，可在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)球囊接觸的方式將藥物釋放到冠狀動(dòng)脈血管中，從而抑制血管內(nèi)膜增生。本研究中以紫杉醇作為DCB 的表面覆蓋藥物［13-14］。紫杉醇是一種親脂性較高的抗增殖藥物，生物可溶性高，半衰期長(zhǎng)，性能穩(wěn)定。其抗增殖的主要途徑為阻斷細(xì)胞周期的進(jìn)程［15-17］，損傷細(xì)胞的中心體［18］，同時(shí)誘導(dǎo)異常細(xì)胞紡錘體的形成，以抑制紡錘體的微管動(dòng)力學(xué)［19］，從而抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，并減少內(nèi)膜增生和減輕炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，DCB 組患者術(shù)后即刻的LAmin顯著高于DES組（P＜0.05），PB顯著低于DES組（P＜0.05），表明IVUS 引導(dǎo)下DCB 治療冠狀動(dòng)脈原位病變的療效優(yōu)于DES 組。分析原因，DCB 的治療方式較DES 更迅速、溫和，無(wú)異物置入也避免了冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管壁相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，DCB 組患者隨訪6 個(gè)月后的NTmax和NAmax均顯著低于DES 組（P＜0.05），表明DCB對(duì)冠狀動(dòng)脈病變患者術(shù)后新生內(nèi)膜增生情況改善效果更佳。新生內(nèi)膜增生會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、靶病變或靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡等MACE，而支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生是支架植入術(shù)后必經(jīng)的修復(fù)過(guò)程，故認(rèn)為通過(guò)無(wú)植入式的DCB 治療較DES 對(duì)患者有更安全的預(yù)后效果［20］。本研究結(jié)果顯示，DCB 組患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月后邊支的LLL 直徑和冠狀動(dòng)脈再狹窄率均顯著低于DES 組（P＜0.05），表明IVUS 引導(dǎo)下DCB 治療冠狀動(dòng)脈原位病變有助于提升預(yù)后。分析原因，DCB 治療過(guò)程中無(wú)異物置入，更好地保障了冠狀動(dòng)脈血管的原有功能不受損傷，故術(shù)后的血管療養(yǎng)恢復(fù)效果更佳。且兩組患者的MACE 發(fā)生率相當(dāng)，表明安全性良好。但考慮到僅隨訪6 個(gè)月，且DES 組有發(fā)生心源性死亡，考慮后續(xù)研究可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察長(zhǎng)期治療效果，獲取更全面的數(shù)據(jù)。

綜上所述，IVUS 引導(dǎo)下DCB 治療冠狀動(dòng)脈原位病變的效果更佳，有助于減少患者的新生內(nèi)膜增生，且安全性良好。但本研究中樣本量較少，分析結(jié)果不能使其取代DES。