FRAX?探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型與骨折風(fēng)險的相關(guān)性研究

廖翼濤 張賢, 邱峰 劉小峰 李超

1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210038

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214071

3.無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫 214145

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporosis fracture,OF)是骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)最常見和最嚴重并發(fā)癥,會極大降低患者生活質(zhì)量以及加重家庭與社會負擔(dān)[1-2]。而OF關(guān)鍵在于早期預(yù)防,預(yù)防重于治療,因此普及骨質(zhì)疏松知識,針對OF的危險因素,及時采取有效的預(yù)防措施,降低骨折率是極具意義的[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2008年推薦FRAX?(fracture risk assessment tool,FRAX?)運用于OF風(fēng)險的預(yù)測,可以根據(jù)患者臨床骨折風(fēng)險因素得到其十年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的概率(probability of hip fractures,PHF) 以及主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(probability of major osteoporotic fractures,PMOF),我國最新OP診療指南亦推薦運用FRAX?評估骨折風(fēng)險,篩查OF高危人群[2,4]。然而因國情不同,FRAX?在我國應(yīng)用存在一定的局限性[5-6]。此外課題組前期研究發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型OP患者骨折發(fā)生率具有差異性,但缺乏較為客觀的早期指標[7-8]。因此,本研究將中醫(yī)證型與FRAX?相結(jié)合,運用FRAX?評估不同證型OP患者骨折風(fēng)險,從中醫(yī)辨證角度探討骨折高風(fēng)險人群的臨床特征,以期更好地預(yù)防骨折發(fā)生,從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥辨證防治OP及OF的優(yōu)勢。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2021年12月至 2022年3月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者125例。納入標準:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者(OP診斷依據(jù):骨密度T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松癥);依據(jù)《骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[9]將OP患者分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎陽虛及血瘀氣滯4組;患者接受檢查并自愿簽署研究知情同意書。排除標準:患有可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病或長期服用可能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的藥物的患者;患有精神障礙,無法配合研究。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1記錄一般臨床資料:患者性別、年齡、BMI指數(shù)、既往骨質(zhì)疏松性骨折史、父母骨折史、煙酒史、長期使用糖皮質(zhì)激素、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史、其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松史等臨床危險因素。

1.2.2BMD檢測:采用雙能X線骨密度儀(美國HOLOGIC公司,Discovery W) 測定骨密度。

1.2.3骨折風(fēng)險評估:進入FRAX?官方網(wǎng)站:http: / /shef.ac.uk /FRAX,在瀏覽器底部選擇簡體中文模式,在測評系統(tǒng)中選擇中國,填入患者臨床資料,得到患者10年內(nèi)的PHF和PMOF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型一般情況比較

共納入符合標準患者125例,其中脾腎陽虛組患者36例、肝腎陰虛組患者28例、腎陽虛組患者35例、血瘀氣滯組患者26例;脾腎陽虛組最大年齡為86歲,最小年齡為58歲;肝腎陰虛組最大年齡為83歲,最小年齡為55歲;腎陽虛組最大年齡為86歲,最小年齡為55歲;血瘀氣滯組最大年齡為85歲,最小年齡為56歲。4組總體年齡均數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.130,P=0.942)。

4組BMI指數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.675,P<0.001),組間進一步采用LSD檢驗,結(jié)果顯示脾腎陽虛組BMI指數(shù)大于肝腎陰虛組、腎陽虛組以及血瘀氣滯組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020、P<0.001、P=0.040)。其余各組間BMI指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同證型組臨床資料比較

2.2 不同中醫(yī)證型組骨折率比較

脾腎陽虛組骨折率為41.7 %,肝腎陰虛組骨折率為17.9 %,腎陽虛組骨折率為20 %,血瘀氣滯組骨折率為30.8 %,4組骨折率存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=11.23,P=0.010)。組間進一步多重比較,結(jié)果顯示脾腎陽虛組骨折率與肝腎陰虛骨折率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。其余各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 不同證型組骨折率比較

2.3 不同中醫(yī)證型骨密度T值比較

4組骨密度T值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.526,P<0.001)。組間進一步采用LSD檢驗,其中脾腎陽虛組與肝腎陰虛、腎陽虛、血瘀氣滯組骨密度T值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002、P<0.001、P=0.040),其余各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型骨密度T值比較

2.4 不同中醫(yī)證型組PHF、PMOF比較

不代入骨密度T值計算PHF、PMOF:4組PHF比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.853,P=0.183)。4組PMOF比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.691,P=0.196)。見表4。

表4 不同證型組(不代入骨密度)PMOF、PHF比較[%,M(P25,P75)]

代入骨密度T值計算PHF、PMOF:4組PHF比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(H=19.041,P<0.001)。進一步進行組間多重比較,其中脾腎陽虛組與肝腎陰虛、腎陽虛組PHF差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017、P<0.001),其余各組PHF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。4組PMOF比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(H=18.045,P=0.001)。進一步進行組間多重比較,其中脾腎陽虛組與肝腎陰虛、腎陽虛組PMOF差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025、P=0.001),其余各組PMOF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 不同證型組(代入骨密度)PMOF、PHF比較[%,M(P25,P75)]

3 討論

預(yù)防OF的發(fā)生是骨質(zhì)疏松治療的主要目標,預(yù)防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的發(fā)生是治療骨質(zhì)疏松癥的主要目標。目前,雙能X線吸收檢測法(DXA)是常用的診斷骨質(zhì)疏松癥和預(yù)測骨折風(fēng)險的方法,但是DXA骨密度檢測價格昂貴,況且基層醫(yī)院多不具備檢測條件,因而需要一種更加經(jīng)濟實惠、操作簡單的骨折風(fēng)險評估方式[10-12]。且隨著人口老齡化,未來將會有更多的OP患者占據(jù)較大的醫(yī)療資源[13]。因此,如何低成本更快發(fā)現(xiàn)目標人群,減低其骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險,減少醫(yī)療資源的浪費是急需解決的問題[14-15]。FRAX?是WHO 推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測工具,根據(jù)患者的臨床危險因素來評估患者PHF、PMOF[16]。但我國FRAX?相關(guān)應(yīng)用正處于初級階段,針對我國人群骨折影響因素的大樣本研究尚未完成,且存在著種族、地域等差異,故FRAX?應(yīng)用于我國人群的骨折風(fēng)險篩查具有一定局限性[17-18]。此外,有研究表明在OP患者發(fā)生OF之前,通常會出現(xiàn)早期檢測(如骨密度測定)難以發(fā)現(xiàn)的一些功能性改變,如乏力、背痛、腰酸等癥狀[19],而這也是FRAX?不曾具備的。因而明確上述癥狀所反映的中醫(yī)證型,并與FRAX?相結(jié)合可以更好的評估骨折風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明脾腎陽虛型OP患者較其他組相比骨折發(fā)生率最高、骨密度最低、BMI指數(shù)最低,這與既往研究結(jié)果基本一致[20-21]。表明脾腎陽虛型OP患者骨折風(fēng)險最高,當(dāng)出現(xiàn)脾腎陽虛證候時應(yīng)注意預(yù)防OF的發(fā)生。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為脾腎兩藏聯(lián)系密切,生理相滋,病理相關(guān)?！端貑枴氛J為人體先天之根本為腎,其腎陽為諸身陽氣之本;后天之根本為脾,而脾陽又賴于腎陽之溫煦。腎陽與脾陽互相滋生影響,腎陽不足導(dǎo)致脾陽虧虛,脾陽衰憊日久可累及腎陽,最終發(fā)展為脾腎陽虛。脾腎陽虧虛導(dǎo)致筋骨不利,早在 《素問·五臟生成篇》與《素問?太陰陽明論》就有記載: “腎之合,骨也……脾之合,肉也,主四肢” ;“今脾病……氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。脾腎陽虛則筋骨不堅,肌肉不充,四肢痿廢,故患者BMI指數(shù)、骨密度較低。歐洲骨質(zhì)疏松癥管理指南指出BMI指數(shù)更低者骨折發(fā)生概率則更高[22],國內(nèi)相關(guān)文獻亦證實了該項觀點[23-24],這與本研究相一致,分析其原因可能為低BMI指數(shù)患者多為瘦削患者,與脾腎陽虛相對應(yīng),其肌肉痿弱,筋骨不強,從而更易發(fā)生骨折。因此在臨床診療過程中應(yīng)當(dāng)重視骨質(zhì)疏松癥的辨證論治,尤其強調(diào)脾腎兩臟的調(diào)理。

本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)當(dāng)不代入骨密度時各組OP患者PHF、PMOF差異無統(tǒng)計學(xué)意義,當(dāng)代入骨密度時脾腎陽虛組患者PHF、PMOF顯著高于其余各組。表明FRAX?能在一定程度上反映不同中醫(yī)證型患者的骨折風(fēng)險差異,但是存在一定局限性,代入骨密度計算患者PHF、PMOF可信度更高。但是正如前文提到的DXA骨密度檢測價格昂貴,基層醫(yī)院多不具備檢測條件,并非所有患者都能了解自身骨密度情況,因而更加需要尋求一種讓OP患者自身均能感知的骨折風(fēng)險預(yù)警因素相結(jié)合。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同骨量人群發(fā)生的中醫(yī)癥狀頻率和頻數(shù)不同,其認為中醫(yī)癥狀辨識工具對篩查OF高風(fēng)險人群具有一定的中醫(yī)價值[25]。同樣的該研究不足之處在于缺乏可靠的客觀數(shù)據(jù)指標,因而需要在中醫(yī)證型辨識基礎(chǔ)上加以現(xiàn)代FRAX?評估指標來進一步提高篩查骨折風(fēng)險的真實性與可靠性。

綜上所述,我們認為將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨折風(fēng)險評估工具FRAX?與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證內(nèi)容相結(jié)合,可以使OP患者能更早了解自身骨折風(fēng)險從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥辨證防治OP及OF的優(yōu)勢。

4 不足與展望

本研究運用FRAX?初步探討了不同證型OP患者骨折風(fēng)險的差異。但由于研究只納入了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者,對結(jié)果外推性會產(chǎn)生一定影響;其次本研究樣本量相對偏小;同時受地域因素影響,本研究絕大多數(shù)為無錫地區(qū)漢族受試者,這些都是本研究的不足之處。本研究將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨折風(fēng)險評估工具FRAX?與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證內(nèi)容相結(jié)合,具有一定創(chuàng)新性和臨床應(yīng)用價值,期望可以擴大地域以及樣本量獲得進一步的數(shù)據(jù)支持。