腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

祁修權(quán) 王唯 裘小康 許曄

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）（南京 210003）

腰椎間盤突出癥是一類非常常見的脊柱類疾病，其臨床癥狀較為復(fù)雜多樣，以腰痛、肌肉力量不足、下肢存在放射性痛感等現(xiàn)象為主要癥狀［1-2］。臨床上的治療手段也較為多樣，有一般治療、藥物、微創(chuàng)以及手術(shù)治療多種方法，若患者臨床癥狀較重，一般還是以手術(shù)治療為主，其治療方案復(fù)雜多樣［3-4］。但術(shù)后會出現(xiàn)隱性失血且其手術(shù)相關(guān)失血量無法準(zhǔn)確統(tǒng)計，而隱性失血是一種特殊形式的失血，臨床上很難直接測量，也很容易被忽視［5-6］。此臨床事件發(fā)生后很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血，以致于促進(jìn)止血和凝血的血小板減少，傷口愈合速度將十分緩慢，對術(shù)后預(yù)后有著不良的影響［7-8］。因此，需盡快明確腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的危險因素，為加快患者術(shù)后康復(fù)提供相關(guān)干預(yù)策略。但目前隱性失血方面尚無相關(guān)報道，更沒有一個有效的統(tǒng)計學(xué)方法使得危險因素可以在臨床中得到運用。研究認(rèn)為，Nomogram 是logistic 回歸模型的具象化，可以預(yù)測臨床事件發(fā)生的概率，目前并未有研究應(yīng)用到該病中［9］。因此，本研究通過對腰椎間盤突出癥患者的基線資料進(jìn)行觀察，分析影響術(shù)后發(fā)生隱性失血的相關(guān)因素，為臨床防治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2022 年8 月來我院就診的200 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后的隱性失血情況分為陽性組（n= 85）和陰性組（n= 115）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為腰椎間盤突出癥者；（2）超過3 個月保守治療效果不佳者；（3）均采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療；（4）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腰椎腫瘤、結(jié)核、腰椎不穩(wěn)等；（2）凝血功能障礙；（3）合并血液性疾病者；（4）精神障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者臨床資料包括：年齡、性別、提質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、圍術(shù)期輸血、手術(shù)節(jié)段數(shù)、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、住院時間、手術(shù)時間、血紅蛋白差值。

1.2.2 隱性失血判定 參照文獻(xiàn)［10］，根據(jù)隱性失血情況，將隱性失血量≥ 480 mL 納入隱性失血陽性組（n= 85），＜ 480 mL 納入隱性失血陰性組（n= 115）。

1.2.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)：患者采取俯臥位，確定好椎間隙后進(jìn)行局部麻醉，穿刺針置入，緊貼上關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎間孔在病變椎間隙，置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲延長切口，并逐級擴張軟組織進(jìn)行椎間孔成形，然后將摘除突出變性髓核組織，最后止血、消融、縫合傷口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；采用Medcal 軟件對于單因素分析有意義的連續(xù)變量進(jìn)行ROC 分析，將單因素有差異的連續(xù)性變量根據(jù)最佳截斷值轉(zhuǎn)化為二分類變量；對影響因素采用logistic 實驗進(jìn)行分析。模型構(gòu)建、內(nèi)部驗證采用R 版3.5.2 相關(guān)軟件包進(jìn)行，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性組和陰性組一般資料比較 兩組在性別、BMI 等一般資料的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；與陰性組相比，陽性組患者年齡較高，圍術(shù)期輸血者較多，手術(shù)節(jié)段數(shù)較高，TC、TG 水平及血紅蛋白差值較高（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups±s

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups±s

項目年齡（歲）性別［例（%）］男女BMI（kg/m2）高血壓［例（%）］是否糖尿?。劾?）］是否吸煙［例（%）］是否飲酒［例（%）］是否圍術(shù)期輸血［例（%）］是否手術(shù)節(jié)段數(shù)（節(jié)）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）住院時間（d）手術(shù)時間（min）血紅蛋白差值（g/L）陽性組（n = 85）44.02 ± 4.40陰性組（n = 115）42.03 ± 5.12 t/χ2/Z值2.894 0.389 P值0.004 0.533 59（69.41）26（30.59）22.85 ± 2.45 75（65.22）40（34.78）22.18 ± 3.01 1.701 0.625 0.090 0.429 41（48.24）44（51.76）49（42.61）66（57.39）0.700 0.403 45（52.94）40（47.06）54（46.96）61（53.04）0.524 0.469 48（56.47）37（43.53）59（51.30）56（48.70）0.406 0.524 39（45.88）46（54.12）58（50.43）57（49.57）14.135＜ 0.001 59（69.41）26（30.59）1.88 ± 0.73 4.51 ± 1.69 6.61 ± 1.51 2.19 ± 0.93 1.98 ± 0.83 10.20 ± 3.08 72.68 ± 5.69 42 ± 8 49（42.61）66（57.39）1.55 ± 0.50 3.95 ± 1.58 5.72 ± 1.30 2.40 ± 1.03 1.92 ± 0.80 9.85 ± 2.95 71.83 ± 6.41 37 ± 6-2.912 2.417 4.461 1.485 0.521-0.666-1.099 4.322 0.004 0.017＜ 0.001 0.139 0.603 0.505 0.272＜ 0.001

2.2 相關(guān)變量ROC 曲線分析 年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、TC、TG、血紅蛋白差值的AUC 為0.611、0.607、0.602、0.673、0.791，最佳截斷值為39 歲、2 節(jié)、4.96 mmol/L、6.79 mmol/L、44 g/L，見表2、圖1。

圖1 相關(guān)變量ROC 曲線分析Fig.1 Analysis of ROC curves for relevant variables

表2 相關(guān)變量ROC 曲線分析結(jié)果Tab.2 Results of ROC curve analysis of relevant variables

2.3 Logistic 回歸分析 年齡（＞ 39 歲）、圍術(shù)期輸血（是）、手術(shù)節(jié)段數(shù)（＞ 2 節(jié)）、TC（＞ 4.96 mmol/L）、TG（＞ 6.79 mmol/L）、血紅蛋白差值（＞ 44 g/L）均為影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的危險因素（P＜ 0.05），見表3。

表3 影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的危險因素分析Tab.3 Analysis of risk factors affecting latent blood loss in patients with lumbar disc herniation after surgery

2.4 構(gòu)建預(yù)測腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的Nomogram模型 將年齡、圍術(shù)期輸血、手術(shù)節(jié)段數(shù)、TC、TG、血紅蛋白差值作為構(gòu)建Nomogram模型的預(yù)測因子，見圖2。

圖2 影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的Nomogram 模型Fig.2 Nomogram model influencing the occurrence of occult blood loss after surgery in patients with lumbar disc herniation

2.5 Nomogram模型校準(zhǔn)曲線及DCA分析 內(nèi)部驗證表明模型預(yù)測患者術(shù)后隱性失血的風(fēng)險C-index為0.775（95%CI：0.669 ～ 0.848），且還顯示出觀測值與預(yù)測值具有較好的一致性，見圖3。此外，模型預(yù)測的風(fēng)險閾值＞ 0.07，說明模型可以為臨床提供凈收益；且均高于其他變量，見圖4。

圖3 預(yù)測腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的Nomgram 模型預(yù)測能力Fig.3 Predictive power of the Nomgram model for predicting the occurrence of occult blood loss after surgery in patients with lumbar disc herniation

圖4 Nomogram 模型及各預(yù)測因子的決策曲線分析Fig.4 Nomogram model and decision curve analysis for each predictor

3 討論

目前研究［11-13］認(rèn)為腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎間盤出現(xiàn)退變或者繼發(fā)的神經(jīng)出現(xiàn)損傷和炎癥而形成的疾病，也是繼發(fā)腰椎其他退行性疾病的基礎(chǔ)性疾病。腰椎間盤屬于一種軟骨類組織，在維持脊柱穩(wěn)定性方面扮演著十分重要的角色，目前臨床對于該病十分重視，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在該病的治療上發(fā)揮了很重要的作用，它相對于其他較為傳統(tǒng)的手術(shù)方式來說，存在著創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快的優(yōu)點［14-15］。但盡管如此還是存在著術(shù)后隱性失血的弊端，因此本研究重點對術(shù)后隱性失血的危險因素進(jìn)行分析。此外，Nomogram 現(xiàn)如今在臨床上應(yīng)用率高，由于其預(yù)測價值高的優(yōu)點被廣泛應(yīng)用；但是在該病中還沒有構(gòu)建過模型。因此，本研究旨在通過研究該事件發(fā)生的影響因素來構(gòu)建預(yù)測模型，以期能夠為臨床防治提供一定的參考依據(jù)。

在本研究中，首先對患者的臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：兩組在性別、BMI 等一般資料的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明兩組數(shù)據(jù)符合隨機分布，不會因數(shù)據(jù)偏倚而導(dǎo)致研究結(jié)果不準(zhǔn)確，具有可比性；其次，與陰性組相比，陽性組患者年齡較高，圍術(shù)期輸血者較多，手術(shù)節(jié)段數(shù)較高，TC、TG 水平及血紅蛋白差值較高，這說明以上因素與隱性失血有一定的相關(guān)性。有研究［16-17］認(rèn)為，老年患者術(shù)后隱性失血的可能性更高，因為隨著年齡的增長，血管彈性會越來越差，而且，老年人的肌肉力量較為松弛，因此，血液會更容易泄漏到組織空間中去。其次，雖一般認(rèn)為輸血可以改善患者的貧血狀態(tài)，增加血紅蛋白含量，改善缺血缺氧狀態(tài)，從而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。然而，近年來對隱匿性失血量的研究［18-19］發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血可改善術(shù)后貧血，增加隱性失血量。除此之外，多節(jié)段病變在脊柱外科領(lǐng)域很常見。特別是腰椎間盤突出癥合并其他退行性疾病。隨著病理節(jié)段的增加，手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷也會增加，因此很容易理解手術(shù)節(jié)段與隱性失血之間的關(guān)系［20-21］。而TC 和TG 水平代表了機體血脂水平，高脂血癥患者的TG和TC 水平較高，可通過刺激中性粒細(xì)胞改善氧化應(yīng)激反應(yīng)并增加活性氧的含量。而活性氧則會攻擊膜蛋白和細(xì)胞壁，導(dǎo)致紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，從而增加隱性失血［22］。此外，血紅蛋白有運輸氧氣的功能，為身體的組織器官提供氧氣，維持機體運轉(zhuǎn)。然而，當(dāng)存在大量隱性失血時，血紅蛋白無法在短時間內(nèi)補充，血氧攝取顯著減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧，細(xì)胞合成代謝緩慢，免疫力降低，手術(shù)切口恢復(fù)緩慢，甚至切口感染［23-24］。因此，基于以上研究，本研究進(jìn)一步對有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)性變量進(jìn)行ROC 分析，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、TC、TG、血紅蛋白差值對隱性失血都有較好的預(yù)測價值。其次在logistic 回歸分析中，結(jié)果也顯示出了高年齡、圍術(shù)期輸血、多手術(shù)節(jié)段、高TC、TG 水平以及血紅蛋白差值都是影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后隱性失血的危險因素。這與于佩沅等［25］的研究結(jié)果有相似之處，但其并沒有得出確切結(jié)論，也沒有合適的臨床工具可以對其預(yù)測。

本研究基于結(jié)果所得出的危險變量構(gòu)建預(yù)測模型，Nomogram 模型預(yù)測腰椎間盤突出癥患者術(shù)后隱性失血的風(fēng)險C-index 為0.775（95%CI：0.669 ～0.848），且還顯示出觀測值與預(yù)測提供臨床凈收益均高于本研究納入的其他變量。這說明模型預(yù)測價值較好，準(zhǔn)確性及臨床實用性也較高，可量化隱性失血的發(fā)生風(fēng)險。且臨床工作中，也較易獲得上述危險因素，對臨床工作有一定的幫助。

綜上所述，年齡（＞ 39 歲）、圍術(shù)期輸血（是）、手術(shù)節(jié)段數(shù)（＞ 2 節(jié)）、TC（＞ 4.96 mmol/L）、TG（＞6.79 mmol/L）、血紅蛋白差值（＞ 44 g/L）均為影響腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生隱性失血的危險因素，且基于危險變量構(gòu)建的模型有較好地預(yù)測價值。但本研究納入考慮的變量有一定的局限，可能存在一些影響因素超出了本研究的范圍，所以有待進(jìn)一步探討。

【Author contributions】QI Xiuquan： Write original drafting，conceptualization and methodology.WANG Wei and QIU Xiaokang： Formal analysis，data curation and researching.XU Ye： Resources，write review & editing and statistics.All authors read and approved the final manuscript as submitted.