按病組分值付費改革背景下公立醫(yī)院醫(yī)保管理問題與對策思考

［摘 要］佛山市于2018年啟動按病組分值付費改革。本文將介紹按病組分值付費背景下醫(yī)院面臨的問題，并針對發(fā)現(xiàn)的問題提出應(yīng)對措施，希望為實行按病組分值付費的試點城市和醫(yī)療機構(gòu)提供借鑒。

［關(guān)鍵詞］按病組分值付費；DRG付費；公立醫(yī)院；醫(yī)保支付改革

［中圖分類號］R19文獻標(biāo)志碼：A

按病組分值付費，即采用DRG的方式對病例進行分組，并根據(jù)分組進行付費的方式。DRG，即疾病診斷相關(guān)分組，是一種根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素進行分組管理的體系［1］。隨著我國人口老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期收支平衡和長期收支平衡面臨挑戰(zhàn)，引進 DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方達成共識，實現(xiàn)各自利益的最大化，從而達到提高醫(yī)保基金使用效率的目標(biāo)，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 佛山市按病組分值付費改革實施歷程及相關(guān)政策

佛山于2019年成為國家30個DRG付費試點城市之一，并于當(dāng)年出臺了《關(guān)于實施基本醫(yī)療保險住院費用按病組分值付費的通知》，確定了統(tǒng)籌基金支出總額計算方法、病組分組辦法、點數(shù)確定辦法等基本原則。佛山市于2021年接入國家醫(yī)療保障信息平臺，同步啟用國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組1.0版（CHS-DRG）作為依據(jù)編制本地分組器，于2022年改用CHS-DRG 1.1版分組器作為分組器基礎(chǔ)。

佛山市相關(guān)部門在年初公布當(dāng)年的分組方案和特殊付費政策（包括單獨計算點數(shù)的藥品耗材目錄、按床日定額標(biāo)準(zhǔn)、其他特殊病組及點數(shù)計算說明等）。進入醫(yī)療機構(gòu)實際運行流程后，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家平臺推送的待上傳明細生成醫(yī)保結(jié)算清單并將其上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。佛山市從國家醫(yī)療保障信息平臺獲取數(shù)據(jù)后，對進入基本醫(yī)療保險支付范疇的清單數(shù)據(jù)進行分組，該分組數(shù)據(jù)在月度結(jié)束時由市社保局作為預(yù)撥付依據(jù)向各醫(yī)療機構(gòu)撥款，經(jīng)過月度分組反饋、特病單議評審、年度分組調(diào)整后形成年度清算分組數(shù)據(jù)，結(jié)合年度DRG評議扣罰情況，經(jīng)點數(shù)費用測算后進行撥付。

2 按病組分值付費背景下醫(yī)院面臨的問題

2.1 臨床科室難以快速從單一的臨床思維向臨床、醫(yī)保、運營思維結(jié)合轉(zhuǎn)變

按病組分值付費在佛山市運行剛滿五年，而大部分臨床醫(yī)生在前期醫(yī)保弱管理的背景下，已實際工作超過五年時間，形成了在診療活動中只需考慮實現(xiàn)臨床目標(biāo)的習(xí)慣。按病組分值付費的實施帶來了基于醫(yī)保精細化管理的成本控制、疾病結(jié)構(gòu)調(diào)整等新概念，這顯然會與盡最大的代價實現(xiàn)臨床目標(biāo)的習(xí)慣相沖突。臨床醫(yī)生需要從傳統(tǒng)的“治病救人”型人才轉(zhuǎn)變?yōu)槟苤尾　⒍芾?、會算賬的復(fù)合型人才，其思維方式的巨大轉(zhuǎn)變使部分醫(yī)務(wù)人員無所適從，臨床思維（以疾病優(yōu)先）與醫(yī)保思維（以資源消耗優(yōu)先）的沖突也使得臨床科室管理無所適從。

2.2 病案首頁的建設(shè)水平與按病組分值付費工作的信息要求存在差距

按病組分值付費的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保結(jié)算清單包含31項基本信息指標(biāo)、6項門診慢特病診療指標(biāo)、58項住院診療信息指標(biāo)、98項醫(yī)療收費信息指標(biāo)。其基本信息及住院診療信息指標(biāo)部分主要與病案首頁信息有關(guān)，但又有別于病案首頁信息。其住院診療信息包含部分病案首頁缺失的信息，如新生兒入院類型、呼吸機時長、重癥監(jiān)護病房相關(guān)信息等。筆者所就職的醫(yī)院直接從病案首頁調(diào)用相關(guān)信息構(gòu)成醫(yī)保結(jié)算清單，而對于病案首頁沒有的字段，只能使用一定的規(guī)則從HIS中計算和獲取關(guān)鍵信息。由于病案首頁的建設(shè)要求，這類醫(yī)保結(jié)算清單需要的額外字段并不能添加在病案首頁中由醫(yī)務(wù)人員直接填寫，這導(dǎo)致目前的數(shù)據(jù)獲取方法存在一定的精度上的不足。

2.3 單一部門難以全面推動分值付費工作

按病組分值付費表面上是對付費工作的改革，實際上對醫(yī)療行為、院內(nèi)信息基礎(chǔ)、?？萍皝唽？瓢l(fā)展等工作都有相應(yīng)要求。因院內(nèi)各項工作的管理方向存在一定的沖突，醫(yī)保部門在推行按病組分值付費時常因標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、部分工作負責(zé)部門不清晰、歷史遺留問題導(dǎo)致信息系統(tǒng)不完善等，使工作開展遇到困難。筆者所就職的醫(yī)院遇到的一個顯著問題就是診斷編碼庫合一的問題。在醫(yī)院實際發(fā)展中，院內(nèi)診斷、國臨版診斷、醫(yī)保版診斷均各有其優(yōu)勢。院內(nèi)診斷較為詳細，適合臨床醫(yī)生較為準(zhǔn)確地描述病情；國臨版診斷貼合病案首頁的上傳要求和國家績效考核的要求；醫(yī)保版診斷則更為符合醫(yī)保付費的要求。以上三種診斷存在互相沖突的地方。因管理要求的沖突，醫(yī)務(wù)部、病案科等部門并未能持續(xù)推動診斷庫的統(tǒng)一，造成臨床醫(yī)生在診斷書寫上存在不規(guī)范的行為，使病案科進行三種診斷互相對應(yīng)的工作存在困難，影響了醫(yī)保結(jié)算清單的準(zhǔn)確性。

2.4 低技術(shù)病組在按病組分值付費政策下不占優(yōu)勢

佛山市采用的分值付費方案，把住院費用低于分組市平均費用50 %的稱為低倍率病例，低倍率病例采用如實的方式進行支付。例如，宮腔鏡檢查、包皮環(huán)切術(shù)等技術(shù)難度低的病例，通常會被納入低倍率病例的范疇。筆者所就職的醫(yī)院，其低倍病例占比年均高于10 %。低倍病例中占比較多的病組為NZ15女性生殖系統(tǒng)其他疾患，不伴并發(fā)癥（占低倍率病例的12.8 %，宮腔鏡檢查病例）、RG12惡性增生性疾患的靶向、免疫治療，靶向治療，不伴或伴一般并發(fā)癥（占低倍率病例的5.6 %，靶向治療病例）。該類疾病一般住院時間較短（NZ15為1.17天、RG12為0.98天），在住院進行的治療較為常規(guī)且有限。該類病例在分值付費中一般為如實支付，并不能體現(xiàn)該病組的價值，且在國家績效方面存在一定的降低住院病例總CMI的可能。

2.5 部分醫(yī)務(wù)人員對按病組分值付費缺乏認識

由于人員流動頻繁、日常培訓(xùn)工作滲透面較窄等，部分醫(yī)務(wù)人員對按病組分值付費的基本概念尚不清楚，對DRG分組原理、付費原則等較為基本的原理仍不了解。部分醫(yī)務(wù)人員對如何運用該工具進行醫(yī)保管理、規(guī)范醫(yī)保行為也沒有清晰的概念，只會盲目地對費用“一刀切”或較為機械地確定費用控制目標(biāo)。按病組分值付費工作在日常推行中受到了一定的阻力。

3 在醫(yī)院實行分值付費改革的對策思考

3.1 由一部門統(tǒng)籌，多部門合力，多方面解決按病組分值付費中遇到的問題

按病組分值付費并非單一科室可以推行實施的工作，可以參照臨床科室的MDT模式，組建職能科室的分值付費MDT，各科室結(jié)合本科室的情況，在日常管理工作的基礎(chǔ)上，對相關(guān)科室展開全面的分析［2］。該工作需要以醫(yī)保部門統(tǒng)籌主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)、病案、信息、運營等部門協(xié)作并提供管理意見。醫(yī)保部門負責(zé)政策培訓(xùn)、院內(nèi)數(shù)據(jù)流通、統(tǒng)籌分組反饋工作等；醫(yī)務(wù)部門負責(zé)強化醫(yī)療質(zhì)量管理，杜絕臨床科室為降低住院成本而提高醫(yī)療風(fēng)險的行為；病案部門負責(zé)疾病編碼及病案首頁質(zhì)控；信息部門負責(zé)接口改造、對院內(nèi)數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化改造；運營部門需要結(jié)合科室運營狀況、國家績效考核等內(nèi)容指導(dǎo)臨床科室進行?？啤唽？瓢l(fā)展。

3.2 根據(jù)按病組分值付費政策，合理調(diào)整病組結(jié)構(gòu)

支付水平較低的病例在分值付費政策中屬于不被鼓勵的對象。針對低倍病例，可適度探索將該類病例下放至門診，降低住院運行成本，提高住院病例的CMI值。同時，可建議醫(yī)保行政部門將該類手術(shù)病例納入日間手術(shù)管理體系，以提高參保人該類疾病的報銷比例，降低住院費用，實現(xiàn)醫(yī)保、參保人、醫(yī)院三贏的局面。

3.3 做好日常宣傳和培訓(xùn)，建立專員管理制度

醫(yī)院需對醫(yī)務(wù)人員加強按病組分值付費政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的認識，使其適應(yīng)新醫(yī)保支付形勢。醫(yī)保、病案、運營部門需要在日常培訓(xùn)中加強對按病組分值相關(guān)政策及應(yīng)用的培訓(xùn)。由于人員流動頻繁、日常臨床工作煩瑣等，難以做到全員了解并運用相關(guān)付費政策，故醫(yī)院可以建立DRG專員制度，使專員重點掌握按病組分值付費及國家績效版DRG內(nèi)容，并將其內(nèi)容融合至科室運營策略及日常工作中，專員也可在一定程度上代替管理部門對科室成員進行初步的政策培訓(xùn)及疑難解答，提高相關(guān)政策在臨床科室的滲透率［3］。

3.4 加強醫(yī)保思維與臨床思維的有機融合

醫(yī)保與臨床具有相輔相成的關(guān)系。對一些病情較輕、病程較短的疾病，可以采用臨床路徑的思維，建立醫(yī)保付費路徑，對病人進行規(guī)范化的診治，減少其費用中由于臨床醫(yī)生習(xí)慣不一而導(dǎo)致多開檢查、多做治療的部分。來源于醫(yī)保的藥品、耗材信息還可由藥品管理部門及耗材部門應(yīng)用于降低藥占比、耗占比的工作，對部分藥品費用明顯高于市內(nèi)同級同類醫(yī)院的病組及科室，可由藥學(xué)管理部門組織進行合理用藥審查，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，根據(jù)循證藥學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)制定的藥學(xué)版臨床路徑，為修訂醫(yī)保付費路徑及臨床路徑提出建議［4］；對部分耗材費用明顯高于市內(nèi)同級同類醫(yī)院水平的病組及科室，可由成本核算部門、耗材管理部門、臨床科室共同研究其所用耗材的合理性并降低耗材成本，達到降本增效的目的。

3.5 提高信息標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立智能審核機制

按病組分值付費的基礎(chǔ)來源于信息系統(tǒng)。按病組分組付費的運行過程需要實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，即實現(xiàn)相關(guān)診療信息的標(biāo)準(zhǔn)化，包括疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼，以及診療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化［5］。醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)繁雜，主要的系統(tǒng)如HIS、手麻系統(tǒng)等可能分別開發(fā)、購買，在系統(tǒng)建設(shè)時并未考慮標(biāo)準(zhǔn)化的問題，接入系統(tǒng)時的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不一致。由于各類系統(tǒng)所啟用的時間不一致，所側(cè)重的業(yè)務(wù)板塊不一致，所采用的業(yè)務(wù)編碼和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也不一致，所以醫(yī)院在進行接口改造時往往會耗費較大精力對不一致的編碼及標(biāo)準(zhǔn)進行對應(yīng)。對于信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化改造，筆者認為在主要的業(yè)務(wù)系統(tǒng)上需使用盡可能統(tǒng)一的業(yè)務(wù)編碼，減少因編碼轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的上傳信息錯誤。對于以往的信息系統(tǒng)遺留的問題，信息部門應(yīng)有計劃地對業(yè)務(wù)編碼進行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換及改造，樹立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的思路，要求系統(tǒng)供應(yīng)商對接院內(nèi)采用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行開發(fā)，以減少因標(biāo)準(zhǔn)不一致導(dǎo)致的額外工作。

為提高對病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單首頁的管理水平，醫(yī)院應(yīng)引進或建設(shè)智能審核機制。在醫(yī)生填寫病案首頁時，即可由系統(tǒng)對病案首頁及醫(yī)保結(jié)算清單相交叉的字段進行前置質(zhì)控，確保醫(yī)保結(jié)算清單信息的完整性和規(guī)范性。在填寫醫(yī)保結(jié)算清單完畢后，可執(zhí)行模擬分組，對分組費用偏離過大的病例進行人工審核及干預(yù)，防止錯編、漏編、少編。

4 按病組分值付費的實踐成果

4.1 醫(yī)院的分值付費運行情況較為穩(wěn)定

按病組分值付費實施后，除第一年存在小額超支外，其余四年均能實現(xiàn)結(jié)余。結(jié)余的科室由2019年的以手術(shù)科室為主轉(zhuǎn)變?yōu)?022年的普遍結(jié)余。醫(yī)院的次均醫(yī)療費用有小幅下降，基于按病組分值付費的費用控制初見成效，使參保人獲得了實惠。隨著分值付費改革工作的深入，各科室對分值付費工作的參與度逐漸提高，對分組反饋、日常培訓(xùn)等工作的響應(yīng)速度明顯加快，醫(yī)務(wù)人員對分值付費的知曉率也有較為明顯的提升。為適應(yīng)分值付費工作的要求，醫(yī)院的信息化水平逐步提升，信息系統(tǒng)之間的連通性明顯好于以往。

4.2 佛山市分值付費政策逐步優(yōu)化，分組調(diào)整更趨于合理

佛山市于2019年加入了分組反饋的機制，即在月度預(yù)分組后可由醫(yī)院發(fā)起分組反饋，對不合理的分組結(jié)果進行反饋調(diào)整使病例進入合理的分組；于2020年加入了特病單議政策，對分組內(nèi)費用偏離過大的病例可進行特病單議申請，申請通過的即可進入單獨撥付點數(shù)計算，所產(chǎn)生的費用如額撥付，減少醫(yī)院因救治危重病人產(chǎn)生的費用超支問題；于2022年加入了特殊病例申報機制，在年終清算時，由醫(yī)院對不合理分組的病例進行統(tǒng)一申報，經(jīng)市相關(guān)部門審議通過的病例，即可按產(chǎn)生費用如額撥付，并在下一年的分組方案設(shè)計中予以調(diào)整。分組付費政策的優(yōu)化，逐步減少了分組方案缺乏對危重病例的重視、分組方案沒考慮地方特色等原因?qū)е碌馁M用差異問題，有效減少了醫(yī)院的超支，使分值付費政策的運行進入良性循環(huán)中。

5 結(jié)語

醫(yī)保支付改革是醫(yī)保改革事業(yè)不可缺少的一環(huán)，而醫(yī)療機構(gòu)作為實現(xiàn)醫(yī)保支付改革的主要載體，應(yīng)該摒棄排斥情緒，積極推進改革工作。本文通過介紹按病組分值付費相關(guān)概念及佛山市按病組分值付費相關(guān)政策，結(jié)合筆者在實際工作中遇到的臨床思維轉(zhuǎn)變困難、病案首頁建設(shè)水平不滿足要求、單一部門推動改革工作存在困難等問題，提出了在醫(yī)院內(nèi)，應(yīng)通過建立高效的組織體系、加強宣傳培訓(xùn)、調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提高信息化水平、在運營中結(jié)合臨床及醫(yī)保思維等提高按病組分值付費管理工作水平的對策思考，以期為實行按病組分值付費的試點城市和醫(yī)療機構(gòu)提供借鑒。

參考文獻

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［作者簡介］陳彥宏，男，廣東佛山人，佛山市婦幼保健院，統(tǒng)計師，本科，研究方向：DRG付費。