一例犬齒折后的根管治療

丁如欣，鄭雨欣，于 淼，曲明哲，王 雪，王 崢

（黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)動(dòng)物科技學(xué)院，黑龍江 大慶 163000）

根管治療技術(shù)（RCT）是指針對牙齒、牙髓、根尖病變的一個(gè)治療過程。通過清除根管內(nèi)的壞死物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南?，充填根管，以去除根管?nèi)容物對根尖周圍組織的不良刺激，防止發(fā)生根尖周病變或促進(jìn)根尖周病變愈合的一種治療方法。獸醫(yī)齒科的應(yīng)用在多數(shù)診療機(jī)構(gòu)僅局限于洗牙環(huán)節(jié)，對齒折病例進(jìn)行根管治療的應(yīng)用較少，不能對患病動(dòng)物牙齒進(jìn)行深度治療，大多數(shù)患犬（貓）均以拔牙結(jié)束治療，隨著獸醫(yī)醫(yī)療條件、飼養(yǎng)主意識的提高，諸多齒科類的疾病不能僅僅以拔牙結(jié)束治療，保留牙齒的完整性、功能性的需求逐步提升。在外力的加持之下，齒折即為齒的連續(xù)性、功能性喪失[1]，常見的齒折主要以釉質(zhì)折裂、簡單冠折、復(fù)雜冠折、簡單冠-根折、復(fù)雜冠-根折及根折等方式出現(xiàn)[2]，通常情況下齒折線不貫穿髓腔，但齒折過程中會引起髓腔內(nèi)出血，后期引起牙髓炎甚至出現(xiàn)根尖周膿腫等情況，齒折的診斷基于視診和x 射線檢查之上。

根管治療在齒折的案例中，主要應(yīng)用在牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)損傷、牙髓腔完全暴露，其治療的目的在于維持牙齒的基本功能，封閉根管，使細(xì)菌不能對根尖周造成感染；而牙釉質(zhì)折或裂、簡單冠折只需要簡單處理，使牙齒斷面不會對口腔黏膜造成機(jī)械性損傷即可。本文以一例犬104、404號牙齒折為案例，簡述根管治療在伴侶動(dòng)物中的適應(yīng)癥、應(yīng)用技術(shù)及操作注意事項(xiàng)。

1 臨床病例

蝴蝶犬（名皮皮），3 歲，雌性（絕育），體重8.5 kg，正常免疫驅(qū)蟲，體態(tài)較胖，被毛光亮，病犬體溫39.5 ℃，心率135 次/min，呼吸35次/min，可見大量流涎，常規(guī)檢查后診斷為復(fù)雜性齒折，與主人協(xié)商后一致同意對患犬采取根管治療的方式進(jìn)行治療。

1.2 根管治療的方法

1.2.1 根管預(yù)備通路 患犬經(jīng)基礎(chǔ)檢查后無異常，開通靜脈通路，0.05%右美托咪定鎮(zhèn)靜，術(shù)前齒科x 射線檢查，結(jié)合視診（圖1），診斷為復(fù)雜性冠折，氣管插管，連接呼吸麻醉機(jī)，常規(guī)麻醉監(jiān)護(hù)，局部注射2%利多卡因，局部麻醉。待麻醉穩(wěn)定后，0.05%醋酸氯已定溶液沖洗口腔，反復(fù)沖洗104、404 號齒，局部碘伏消毒，安置橡皮障，犬齒的冠方通路位于犬齒的近中側(cè)面，在冠狀面應(yīng)用高速手機(jī)開髓，當(dāng)車針開通髓腔并感覺到落空感時(shí)及時(shí)停止，更換球鉆使髓腔開口處預(yù)備至喇叭狀，建立根管通路。

圖1

1.2.2 根管預(yù)備 根管預(yù)備的目的是將根管修整為平滑的錐形并去除有害的碎屑，有助于在根充階段進(jìn)行全方位封閉。（1）通過根管通路，利用不同型號的K 銼（K-type files）、H 銼（Hedstrom files）及拔髓針（barbed broaches）去除牙髓。（2）利用較小型號的銼到達(dá)根尖部堅(jiān)硬位置停止，利用x 線測量插入深度，并作標(biāo)記，即為工作長度（圖2A）。（3）按照標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)Ω苓M(jìn)行成形、清創(chuàng)，器械按照15#-40#依次使用，每號均達(dá)工作長度。（4）多次銼平根管后，5%次氯酸鈉溶液大量沖洗，0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗。（5）當(dāng)下一個(gè)根管銼的尖端不能到達(dá)根尖時(shí)，該銼標(biāo)記為做大銼，輕銼至根尖部。（6）5%次氯酸鈉溶液大量沖洗，0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗，并用無菌吸水紙干燥根尖。

圖2

1.2.3 根管填充 （1）選擇尺寸與根管主銼相同的牙膠尖（GP），放置到根尖位置，標(biāo)記位置拔出。（2）調(diào)制氧化鋅-丁香油糊劑，選擇小于牙膠尖1-2 型號的螺旋填充器填充氧化鋅-丁香油糊劑，插入標(biāo)準(zhǔn)工作長度后，向上提拉3～4 mm，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)填充器，氧化鋅-丁香油糊劑填充根管，重復(fù)上述操作，直至糊劑不在進(jìn)入根管即可。（3）將牙膠尖插入根管，放置到標(biāo)記位置（放置04 錐度25#GP）。（4）用充填器垂直加壓牙膠尖，并朝向根管壁橫向加壓，壓緊主尖及封閉劑。（5）拍攝x 射線，確保根尖處被封閉劑填充（圖3A、C）。（6）用加熱后的加壓器，剪去多余的牙膠尖，采用聚羧酸鋅水門汀封閉牙冠，拍攝x 線確認(rèn)根尖與牙冠完全密貼（圖3B、D）。（7）建議術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查x 射線。

圖3

2 討論

犬貓齒折是寵物的主要牙科疾病之一，主要是由于寵物的撕咬、車禍、磕碰導(dǎo)致犬齒齒折（包括露髓或不露髓）。犬齒齒折后易導(dǎo)致牙髓炎、根尖周炎癥，繼而引起整個(gè)口腔及繼發(fā)性疾病。犬齒齒折，不論露髓或者不露髓，都建議進(jìn)行根管治療。本案例描述了一只3 歲的蝴蝶犬，因交通事故面部受到?jīng)_擊導(dǎo)致104、404 號牙齒發(fā)生復(fù)雜性齒折。復(fù)雜性齒折是獸醫(yī)臨床較為常見的齒折方式[3]，其發(fā)病率約20%～27%，犬齒較為常見，大型犬牙冠損傷發(fā)生率（82.3%）高于中小型犬（37.5%）[4]。

復(fù)雜性齒折必須進(jìn)行治療，治療不當(dāng)或消極治療后期發(fā)展成為根尖周疾病，如慢性牙髓炎、壞死性牙髓炎、根尖周膿腫等，在影像學(xué)上早期表現(xiàn)為根尖周圍牙周韌帶間隙增大，復(fù)雜性齒折治療不積極根尖周處呈低密度陰影，取代軟組織的則為囊腫或膿腫。在本案例x 射線中可見，404 號牙齒，根尖周間隙增大，根尖可見低密度影像結(jié)構(gòu)，對患犬104、404 號牙齒采取根管治療，經(jīng)根管治療后，患犬表現(xiàn)良好，暫無并發(fā)癥的出現(xiàn)，建議患犬6 個(gè)月后復(fù)查X 射線。在隨后的治療中會繼續(xù)隨訪患犬，通過x 射線評價(jià)404號牙齒根尖周間隙情況，根尖周間隙若保持不變或變小且根尖周無高密度礦化物，則表示預(yù)后尚佳，若根尖周間隙范圍擴(kuò)張，則說明根尖周吸收或根尖周病變發(fā)生在根管治療之后，預(yù)后不良，需要采取進(jìn)一步治療措施。

Holmstrom 和Pavlica 建議齒折動(dòng)物在創(chuàng)傷后48 h 內(nèi)對成熟牙進(jìn)行活髓切斷術(shù)，筆者更傾向于對此案例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根管治療術(shù)，原因在于：（1）患犬牙齒已經(jīng)發(fā)育完成，兩種類型的治療方案均會導(dǎo)致患犬部分牙冠、牙髓的缺失。（2）保留部分牙髓患犬牙齒的健康無影響或影響不大。（3）活髓切斷術(shù)治療失敗后進(jìn)行根管治療的方案，且失敗率較高。此案在進(jìn)行根管治療后的優(yōu)勢在于，保留了104、404 號牙齒的完整性、功能性，進(jìn)一步提升患病動(dòng)物的生活質(zhì)量，避免了活髓切斷術(shù)失敗后再次進(jìn)行根管治療的風(fēng)險(xiǎn)。

在小型犬種和貓中，根管治療局限于犬齒的應(yīng)用，小型犬貓犬齒的脆弱性和解剖結(jié)構(gòu)意味著根管預(yù)備是具有挑戰(zhàn)性的。首先，根尖解剖不適用于常規(guī)的根管預(yù)備，使得根管的徹底清創(chuàng)和消毒變得困難。其次，根管預(yù)備的機(jī)械技術(shù)可以顯著削弱牙本質(zhì)，導(dǎo)致已經(jīng)脆弱的牙齒容易進(jìn)一步骨折，因此，當(dāng)根部填充與仔細(xì)的機(jī)械清理相結(jié)合時(shí)，需要嚴(yán)重依賴化學(xué)清理。因此選擇合適的充填材料是很重要的，常用的根管充填材料是牙膠尖和密封膠水，牙膠尖由含有氧化鋅和銀添加劑的惰性橡膠組成，不粘附在牙齒的牙本質(zhì)壁上，需要密封膠水來填補(bǔ)牙膠尖和牙本質(zhì)壁之間的空隙以及任何不規(guī)則的地方，防止通過根管滲漏。

根管治療（RCT）是一種比較成熟的治療方法，但是有許多臨床獸醫(yī)仍然認(rèn)為寵物牙髓問題都需要拔牙的錯(cuò)誤認(rèn)識，另外隨著材料學(xué)牙科器械的不斷發(fā)展，一些新型材料在寵物牙科上的應(yīng)用也日新月異。Thorne S[5]等人應(yīng)用牙膠尖（GP）對37 只犬實(shí)施根管填充，研究表明牙膠尖（GP）可以作為一款適合犬根管治療的填充劑，在此案例中筆者同樣采取了牙膠尖（GP）填充的手段，填充效果較佳。在一項(xiàng)回顧性研究分析中[6]，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為32 只貓其中37 顆犬齒有復(fù)雜的牙冠骨折，對隨機(jī)對照試驗(yàn)前、后及所有隨訪檢查期間獲得的牙科X 線照片進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)牙周膜間隙是否在參考范圍內(nèi)，結(jié)果顯示RCT 術(shù)后隨訪3～72 個(gè)月，在接受治療的37顆牙齒中，18 顆（49%）的RCT 成功，12 顆（32%）沒有失敗的跡象，7 顆（19%）失敗，表明RCT 是一種可行性的方法，在挽救貓牙髓疾病中具有實(shí)際性意義。

伴侶動(dòng)物和人類中，RCT 的成功的預(yù)后取決于6 個(gè)變量：使用的封閉方法、與牙冠修復(fù)相關(guān)的細(xì)菌浸潤[7]、填充材料的擠壓[8]、先前存在的牙周炎[7,9]、充填時(shí)牙髓內(nèi)有微生物，和牙髓腔充填不當(dāng)造成的失敗。理想的根管封閉材料應(yīng)具有以下9 個(gè)特性：（1）不溶于組織液；（2）與牙體硬組織有一定的豁著力；（3）收縮性??；（4）對根尖組織無刺激；（5）無滲透性；（6）有殺菌及抑菌作用；（7）不使牙著色；（8）凝固時(shí)間較長便于操作；（9）對x 線阻射且易去除。

口腔內(nèi)微生物的管理是根管治療成功的關(guān)鍵因素，術(shù)前應(yīng)用醋酸氯已定對口腔進(jìn)行消毒處理，以達(dá)到相對無菌的狀態(tài)。醋酸氯已定是一種不含酒精的水溶液，一般建議濃度為0.2%，但要避免與口腔黏膜、眼睛的接觸[10]，以防灼傷，或稀釋濃度為0.05%可直接接觸黏膜。在此次案例中安置橡皮障，防止醋酸氯已定對口腔黏膜的灼傷，更為重要的是與口腔隔絕，避免口腔內(nèi)的需氧菌和間性厭氧菌對根管內(nèi)造成污染，增加根管治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，根管治療在犬貓齒折的案例中是較佳的治療方案，即可保留牙齒的完整性、美觀性，同時(shí)也保留牙齒的功能性，但根管治療技術(shù)發(fā)展較快，廣大獸醫(yī)師也要加快新技術(shù)、新材料的認(rèn)知，為伴侶動(dòng)物提供更大的福利。