鼻咽通氣管在無抽搐電休克治療氣道管理中的應(yīng)用

孫明 孫明明 王鳳芹 王慶輝 董河

無抽搐電休克治療（MECT）是在電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑，使患者無恐懼感和明顯抽搐，治療中必須對患者的氣道進(jìn)行管理[1-3]。目前在MECT 中通常采用面罩加壓通氣，但是由于麻醉后患者舌后墜易引起氣道梗阻。如何更好保障氣道通暢，成為精神麻醉?？频闹匾芯空n題，目前有少量研究口咽通氣道在MECT 中的應(yīng)用，但是使用時患者不易耐受。目前幾乎沒有使用鼻咽通氣管改善MECT 治療過程中通氣效果的相關(guān)研究，本研究意在通過比較單純面罩、口咽通氣道和鼻咽通氣管三種不同的通氣方式，評價鼻咽通氣管在MECT 中改善精神疾病患者通氣效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月在棗莊市精神衛(wèi)生中心住院并進(jìn)行MECT 治療的150 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；ASA 分級均為Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎、腦、肺、血管病等MECT禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為面罩通氣組（M 組）、口咽通氣道通氣組（O 組）和鼻咽通氣管通氣組（N 組）。家屬或患者均簽署知情同意書。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者進(jìn)行MECT 治療前3 天均停用苯二氮 類、鋰鹽、抗癲癇類藥物，術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，患者進(jìn)入治療室后取仰臥位，建立外周靜脈通道并靜脈推注0.9%氯化鈉注射液，給予心電監(jiān)護(hù)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸痰器及急救藥品等以備急救用。治療中用藥有硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格：1 mL∶1 mg）、丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、氯化琥珀膽堿注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020599，規(guī)格：2 mL∶100 mg）。N 組首先選擇適合患者鼻孔大小的鼻咽通氣管，測量患者鼻翼到耳垂的長度為鼻咽通氣管插入的長度，在麻醉前（T0）監(jiān)測記錄一次BP、HR、SpO2和氣道壓力數(shù)值[4]?；颊咔逍褧r予面罩吸入氧氣（5 L/min）3 min，依次靜推阿托品0.5 mg，丙泊酚2.0 mg/kg（15 s 內(nèi)推注完畢），患者靜推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，立即將其頭部后仰，插入涂有潤滑劑的鼻咽通氣管，將鼻咽通氣管垂直于面部緩慢插入鼻咽部，如遇到阻力，將通氣管旋轉(zhuǎn)向前插到預(yù)測長度，面罩加壓供氧，靜推琥珀膽堿1 mg/kg，麻醉醫(yī)師“EC”手法固定面罩，麻醉機(jī)機(jī)控輔助呼吸，潮氣量為患者體重×8 mL/kg，麻醉后（T1）記錄一次BP、HR 和SpO2數(shù)值[5-6]。待患者全身肌肉松弛后撤去面罩通電進(jìn)行治療，通電后1 min（T2）、通電后3 min（T3）各監(jiān)測記錄一次BP、HR 和SpO2數(shù)值。抽搐結(jié)束后及時清除口咽分泌物，麻醉機(jī)機(jī)控通氣，直到患者清醒撤去面罩，待患者不能耐受鼻咽通氣管或者完全清醒后撤除鼻咽通氣管，記錄應(yīng)用鼻咽通氣管的時間。O 組首先選擇適合患者大小的口咽通氣道，患者口角到下頜角的長度即為插入的口咽通氣道的長度[7]?；颊逿0吸氧、靜脈用藥同N 組，靜推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，將患者頭后仰，將口咽通氣道倒置，彎曲末端朝向上腭，使口咽通氣道在口腔內(nèi)沿舌面滑向氣道，當(dāng)?shù)竭_(dá)懸雍垂時旋轉(zhuǎn)180°至舌根與口咽后壁時分開即為置入成功，并立即給予面罩加壓供氧，靜推琥珀膽堿，麻醉醫(yī)師“EC”手法固定面罩，麻醉機(jī)機(jī)控輔助呼吸，潮氣量設(shè)置同前，待患者足趾肌顫結(jié)束后通電進(jìn)行治療[8]。抽搐結(jié)束后及時清除口咽分泌物，麻醉機(jī)機(jī)控通氣，待患者不能耐受口咽通氣道后撤除，直到患者清醒撤去面罩，O 組監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測時間點(diǎn)同N 組。M 組患者麻醉前吸氧、靜脈用藥同N 組，靜推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，將其頭部后仰，給予面罩加壓供氧，靜推琥珀膽堿，麻醉醫(yī)師“EC”手法固定面罩，麻醉機(jī)機(jī)控輔助呼吸，潮氣量設(shè)置同前，待患者足趾肌顫結(jié)束后通電進(jìn)行治療。抽搐結(jié)束后及時清除口咽分泌物，麻醉機(jī)機(jī)控通氣，直到患者清醒撤去面罩，M 組三項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測時間點(diǎn)同N 組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組氣道壓力、SpO2、MAP 及HR。記錄患者從靜推丙泊酚后到患者被呼叫后能睜開眼睛的意識恢復(fù)時間；記錄患者從靜推琥珀膽堿后到患者有腹部呼吸動作的呼吸恢復(fù)時間；記錄患者從靜推丙泊酚后到患者不能耐受輔助通氣工具（患者有用手去抓取輔助通氣工具的動作）的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

M 組：男32 例，女18 例；年齡21～55 歲，平均（32.81±10.94）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.13±3.94）kg/m2；ASA 分 級：Ⅰ級48 例，Ⅱ級2 例。O 組：男33 例，女17 例；年齡23～58 歲，平均（31.76±11.03）歲；平均BMI（24.62±3.71）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級45 例，Ⅱ級5 例。N 組：男31 例，女19 例；年齡19～57 歲，平均（32.03±11.26）歲；平均BMI （24.41±3.62）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級46 例，Ⅱ級4 例。三組性別、年齡、BMI、ASA 分級資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組HR、MAP、SpO2 及氣道壓力比較

T0時刻，三組HR、MAP、SpO2及氣道壓力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時刻，N 組、O 組氣道壓力均明顯低于M 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；N 組與O 組氣道壓力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3時刻M 組、N 組HR、MAP 均明顯低于O 組，M 組SpO2明顯低于O 組、N 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 三組HR、MAP、SpO2比較（±s）

表1 三組HR、MAP、SpO2比較（±s）

組別 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 M 組（n=50） 72.44±13.26 80.13±15.02 88.19±15.56# 91.97±17.13#O 組（n=50） 71.72±11.48 79.25±15.88 103.13±7.60 99.78±11.48 N 組（n=50） 73.31±11.81 78.38±13.44 89.19±13.71# 88.56±12.28#F 值 0.137 0.112 13.724 5.51 P 值 0.872 0.894 0.000 0.005

表1（續(xù)）

表1 三組HR、MAP、SpO2比較（±s）

*與M 組比較，P＜0.05；#與O 組比較，P＜0.05。

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 M 組（n=50） 89.15±9.15 81.48±9.65 103.80±14.70# 93.07±12.84#O 組（n=50） 89.14±10.45 81.26±11.62 112.27±11.62 113.21±9.95 N 組（n=50） 88.55±9.43 80.85±10.06 100.46±14.04# 92.17±14.11#F 值 0.039 0.029 6.495 29.352 P 值 0.961 0.971 0.002 0.000組別 SpO2（%）T0 T1 T2 T3 M 組（n=50） 99.34±1.23 99.69±1.77 96.47±3.92 96.47±3.31 O 組（n=50） 99.59±1.04 99.97±1.77 98.13±2.21* 98.56±2.08*N 組（n=50） 99.50±1.05 100.00±0.00 98.50±2.00* 99.31±1.23*F 值 0.413 0.901 4.627 12.415 P 值 0.663 0.410 0.012 0.000

表2 三組氣道壓力比較[cmH2O，（±s）]

表2 三組氣道壓力比較[cmH2O，（±s）]

*與M 組比較，P＜0.05；#與O 組比較，P＜0.05。

組別 T0 T1 M 組（n=50） 11.95±1.87 15.05±2.36 O 組（n=50） 12.05±1.79 12.33±1.93*N 組（n=50） 11.89±1.87 11.48±1.36*#F 值 0.291 5.164 P 值 0.059 0.007

2.3 三組呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、耐受時間比較

N 組、O 組患者的呼吸恢復(fù)時間和意識恢復(fù)時間均短于M 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；N 組與O 組呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；N 組耐受時間明顯長于O 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組呼吸恢復(fù)、意識恢復(fù)、耐受時間比較[s，（±s）]

表3 三組呼吸恢復(fù)、意識恢復(fù)、耐受時間比較[s，（±s）]

*與M 組比較，P＜0.05；#與O 組比較，P＜0.05?！?”表示因面罩通氣患者可以一直耐受，停止時間由醫(yī)護(hù)人員決定，無法統(tǒng)計具體耐受時間。

組別 呼吸恢復(fù)時間 意識恢復(fù)時間 耐受時間M 組（n=50） 304.13±80.34 659.81±115.00 -O 組（n=50） 266.41±50.70* 590.22±105.04* 600.16±94.31 N 組（n=50） 255.75±47.02* 580.34±80.80* 715.69±134.04#F 值 5.520 5.385 4.984 P 值 0.005 0.006 0.000

3 討論

傳統(tǒng)電休克的并發(fā)癥有骨折、脫臼和心腦血管意外、呼吸驟停，有的甚至可以致死[9]；治療失敗時會造成患者極度恐懼，而且需要進(jìn)行多次治療才能產(chǎn)生較好的治療效果。MECT 治療時使用鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑，使原來強(qiáng)直性陣攣發(fā)作變?yōu)樗沙谛约∪饫w維顫搐發(fā)作，治療過程中無明顯的抽搐發(fā)作，顯著降低肌肉抽搐帶來的副作用，擴(kuò)大了適應(yīng)證。但是肌松藥會產(chǎn)生呼吸抑制，必須進(jìn)行氣道管理。目前常用的氣道管理工具和方法：托下頜、面罩、喉罩、口咽通氣道、氣管插管。面罩則是臨床常見的輔助通氣工具，無創(chuàng)，易于普及，但是費(fèi)力且難以保證良好通氣，尤其對肥胖體型、頸短患者時，更容易出現(xiàn)通氣障礙[10-11]；喉罩、氣管插管刺激性強(qiáng)會導(dǎo)致咽部不適、耐受性差、心腦血管意外，且費(fèi)用增加；口咽通氣道能防止舌后墜，迅速開放氣道解除上呼吸道梗阻，獲得有效的通氣，但易出現(xiàn)不耐受且易滑脫導(dǎo)致通氣障礙[12-13]。精神?？漆t(yī)院的麻醉醫(yī)師氣道管理技術(shù)設(shè)備和能力遠(yuǎn)不及綜合性醫(yī)院，并且精神疾病患者易出現(xiàn)體型肥胖、肺葉面積越小、肺功能差等情況，MECT 治療時使用靜脈麻醉藥和肌松劑后更容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，引起低氧血癥，短時間大腦缺氧會出現(xiàn)頭痛、躁動不安等癥狀，嚴(yán)重缺氧可誘發(fā)腦水腫，甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥和死亡，因此急切尋找一種針對MECT 更有效的氣道管理工具和方法[14-16]。

鼻咽通氣管是一種簡易方便的聲門外通氣裝置，用于解除上呼吸道梗阻，保持氣道通暢，具有結(jié)構(gòu)簡單、操作便捷、放置容易的優(yōu)點(diǎn)[17]。

本研究通過在MECT 治療中置入鼻咽通氣管、口咽通氣道通氣，與常規(guī)面罩加壓通氣相比較，能有效解決麻醉后上呼吸道梗阻，有明顯優(yōu)勢。M 組采用托下頜面罩加壓通氣，未采用任何通氣工具，通氣效果不佳，致T2、T3階段M 組SpO2均明顯低于O 組和N 組；T2階段，采用通氣工具的O 組和N 組的氣道壓力均低于M 組；T2、T3階段，O 組和N 組雖然采用了通氣工具，但是口煙通氣道對患者的刺激性較強(qiáng)，導(dǎo)致O 組的HR、MAP 均高于N 組和M 組。另外，O 組和N 組患者呼吸恢復(fù)、意識恢復(fù)時間均明顯短于M 組，分析為患者使用口咽和鼻咽通氣道后，可解除上呼吸道梗阻，實(shí)現(xiàn)有效通氣，迅速提高血氧飽和度，改善腦部血液中的氧濃度，促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝，加快了患者呼吸和意識的恢復(fù)。但是，使用口咽通氣道解決患者氣道梗阻時，患者容易在意識恢復(fù)期極易出現(xiàn)患者不耐受的情況，增加患者身心痛苦。而李衛(wèi)東等[8]、江偉等[18]發(fā)現(xiàn)與口咽通氣道相比，鼻咽通氣管具有更好的耐受性及血流動力學(xué)穩(wěn)定性，對患者咽部刺激小，可減少患者的不適感，增加了依從性和安全性，是一種安全、微創(chuàng)、有效的通氣工具，值得廣泛推廣。本研究結(jié)果充分說明了鼻咽通氣方式在精神疾病患者進(jìn)行MECT 治療中能快速解除患者通氣不暢的情況，提高患者血氧飽和度，對于以后指導(dǎo)臨床進(jìn)行MECT治療時選擇通氣方式有重要的參考價值。應(yīng)用鼻咽通氣管可為MECT 治療提供有效通氣，保障患者的生命安全。

本研究不足之處是未對入組患者的體重指數(shù)進(jìn)行限制，如限制后更能提高實(shí)驗(yàn)的顯著性和優(yōu)勢。本次研究結(jié)果未對入組患者的體重、年齡等因素進(jìn)行統(tǒng)一，可能對實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定的影響。其次，本次研究選取樣本量較小，在后續(xù)的研究中，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

MECT 是一種快速有效的治療精神疾病的物理治療措施[19-21]。在MECT 治療中應(yīng)用鼻咽通氣管進(jìn)行氣道管理，簡單、有效和價廉易行，可有效地解除患者在MECT 治療中的氣道梗阻，保持良好血氧飽和度，給予精神疾病患者更好、更快、更安全、更舒適的治療，并將推動MECT 治療廣泛應(yīng)用于精神科疾病治療，縮短精神病人住院時間，及早回歸家庭和社會，促進(jìn)家庭和社會穩(wěn)定，創(chuàng)造更多社會效益。