橈動脈掌淺支皮瓣術(shù)、逆行島狀皮瓣術(shù)對指端皮膚缺損患者恢復(fù)情況、手指外觀及手指功能評分的影響

孟劍

在工作和日常生產(chǎn)勞動過程中手指經(jīng)常出現(xiàn)損傷，其中以中指端軟組織損傷較為常見，指端皮膚損傷大多為外在壓力或者機械損傷導(dǎo)致，還會伴隨肌腱損傷，治療方法主要為皮瓣移植和修復(fù)，皮瓣的選擇對于患者預(yù)后情況具有較大影響，選擇質(zhì)地良好的皮瓣成活率較高、操作方便，已經(jīng)成為臨床上治療手指端損傷的首要考慮[1]。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)方式可以選擇鄰指皮瓣、靜脈皮瓣、腹部皮瓣、逆行島狀皮瓣，這些皮瓣都有一定的優(yōu)點和缺點，還需要進行二次手術(shù)，對于患者造成的損傷較大[2]。經(jīng)過臨床上大量研究實踐表明，橈動脈掌淺支皮瓣術(shù)具有較好的優(yōu)勢，因此本研究選取90 例患者，采用前臂神經(jīng)支配的橈動脈掌淺支皮瓣進行修復(fù)、重建患者手指，改善手指功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取畢節(jié)市第一人民醫(yī)院2021 年4 月—2022 年12 月收治的90 例指端皮膚缺損患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）受傷時間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心血管疾病，例如高血壓、動脈硬化等；（2）不能積極配合手術(shù)治療。隨機分為兩組，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，受試對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取逆行島狀皮瓣術(shù)進行治療。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患者上臂放置止血帶，根據(jù)受損部位情況設(shè)計皮瓣[4]。在淺筋膜下指伸肌腱淺面分離皮瓣，沿著皮瓣邊緣進行切割時要注意皮膚組織與皮下組織，防止撕脫，還需要保護腱周膜，保證皮瓣切下之后能夠順利存活，提高存活率。將皮瓣由近到遠掀起之后，對蒂部進行處理，保留大約1 cm 的皮下筋膜蒂，蒂部上方不需要保留皮條，使皮瓣形成后形似島狀。游離患者指端皮膚，使其處于寬松狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，將上臂止血帶松開，密切觀察患者手指缺損部位及皮瓣狀態(tài)，觀察血管反應(yīng)，如果狀態(tài)良好即可翻轉(zhuǎn)皮瓣后覆蓋于創(chuàng)面，縫合皮膚，術(shù)后將患肢抬高，手指微微彎曲，注意保暖、增強營養(yǎng)，2 周后無異常狀況即可拆線[5]。

研究組采用橈動脈掌淺支皮瓣術(shù)進行修復(fù)治療，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對患肢創(chuàng)面進行清理消毒，如果還伴有肌腱損傷還需要進行肌腱修復(fù)，根據(jù)患者指部受傷創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計腕掌側(cè)皮瓣，在手術(shù)前需要采用彩色多普勒超聲技術(shù)進一步確定腕掌橈動脈主干側(cè)走向和位置，并進行標(biāo)記[6]。如果在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)橈動脈深支缺如，則證明該側(cè)掌動脈淺支血管直徑與手指缺損部位不匹配，應(yīng)當(dāng)選取對側(cè)動脈掌淺支皮瓣，并且以患者橈動脈搏動與舟狀骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為皮瓣軸線，將皮瓣設(shè)計為橫行走向，位于腕掌側(cè)橫紋之間，呈橢圓形，盡量位于手掌淺支中部，對于伴有肌腱損傷的患者，需要設(shè)計加長帶有肌腱的皮瓣，如果出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)當(dāng)將正中神經(jīng)掌皮支與缺損神經(jīng)相吻合，在皮瓣修復(fù)手指的過程中也可以進一步修復(fù)損傷神經(jīng)。在手術(shù)過程中需要將受區(qū)和供應(yīng)區(qū)相吻合的指動脈和靜脈分離之后切取皮瓣，由近到遠，從橈側(cè)切開后將橈動脈完全暴露于視野之中，在標(biāo)記線下分離皮下筋膜，并且在深筋膜處切取皮瓣，將其縫合于指部創(chuàng)傷部位[7]，術(shù)后14 d 拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)前和術(shù)后6 個月近遠側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度，其中指間關(guān)節(jié)活動度測量方法為：受試者坐于椅子上，肘關(guān)節(jié)略微屈曲，指關(guān)節(jié)和手腕保持中立位，測量者將測量器的軸心置于掌指關(guān)節(jié)旁，測量器一端置于掌指中線背側(cè)，另一端置于近遠端指骨中線背側(cè)，測量儀頂角正對近遠端指關(guān)節(jié)，分別行近端和遠端指間關(guān)節(jié)活動度測量。（2）術(shù)后6 個月比較兩組外觀不滿意率、痛覺敏感率、感覺麻木發(fā)生率、兩點辨別覺檢查試驗。外觀滿意指患者指端皮膚修復(fù)之后外觀恢復(fù)正常狀態(tài)；痛覺敏感指輕觸指尖皮膚痛覺明顯，表明患者手部恢復(fù)情況較好；兩點辨別覺檢查試驗為指腹能夠分辨的兩點最短距離。（3）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)[8]，對患者術(shù)前、術(shù)后1 個月和6 個月手指外觀和功能進行評估，≤8 分為差，9～15 分為中等，16～20 分為良好。（4）術(shù)后6 個月隨訪兩組手指感覺（總分20 分）、血液循環(huán)（總分10 分）、恢復(fù)工作情況（總分10 分）評分，評分越高表示功能恢復(fù)越佳[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件分析。其中計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

對照組45 例，男26 例，女19 例；年齡23～71 歲，平均（47.5±3.9）歲；受傷至手術(shù)時間1.5～6.0 h，平均（2.3±0.8）h；受傷原因分別為擠壓傷28 例、切割傷17 例；研究組45 例，男28 例，女17 例；年齡22～72 歲，平均（48.1±3.6）歲；病程0.5～6.0 h，平均（2.2±0.9）h；受傷原因分別為擠壓傷27 例、切割傷18 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及指間關(guān)節(jié)活動度對比

研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后指間關(guān)節(jié)活動度均高于術(shù)前和對照組術(shù)后（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）對照組（n=45） 67.91±8.96 11.67±2.83研究組（n=45） 52.34±10.35 7.59±2.16 t 值 7.630 7.688 P 值 0.000 0.000

表2 兩組指間關(guān)節(jié)活動度對比[°，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 近端指關(guān)節(jié)活動度遠端指關(guān)節(jié)活動度術(shù)前 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后6 個月對照組（n=45） 81.02±9.35 93.21±13.40* 50.16±3.74 59.58±7.26*研究組（n=45） 82.17±10.10 106.32±15.94* 51.27±5.23 70.88±9.63*t 值 0.561 5.381 1.158 8.670 P 值 0.577 0.000 0.250 0.000

2.3 兩組恢復(fù)情況對比

術(shù)前兩組外觀不滿意率、痛覺敏感率、感覺麻木率、兩點辨別覺檢查試驗比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組上述指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況對比

2.4 兩組手指外觀與功能評分對比

術(shù)后1 個月，兩組手指外觀評分與手指功能評分較術(shù)前均明顯升高，研究組手指外觀評分與手指功能評分均高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月，兩組手指外觀評分與手指功能評分均較術(shù)前及1 個月明顯升高，且研究組均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手指外觀與功能評分對比[分，（±s）]

表4 兩組手指外觀與功能評分對比[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后1 個月比較，P＜0.05。

組別 手指外觀評分手指功能評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后6 個月對照組（n=45） 5.07±1.15 12.58±2.34* 16.47±2.58*# 4.93±1.70 13.52±3.18* 16.72±3.64*#研究組（n=45） 5.12±1.19 16.72±2.92* 18.36±2.49*# 4.85±1.68 15.79±3.67* 18.95±3.45*#t 值 0.203 7.422 3.536 0.225 3.136 2.983 P 值 0.840 0.000 0.001 0.823 0.002 0.004

2.5 兩組術(shù)后手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評分對比

術(shù)后6 個月隨訪研究組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評分對比[分，（±s）]

表5 兩組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評分對比[分，（±s）]

恢復(fù)工作情況評分對照組（n=45） 16.34±3.79 6.24±1.62 6.96±1.83研究組（n=45） 18.15±2.17 7.78±1.95 7.82±1.72 t 值 2.780 4.075 2.297 P 值 0.007 0.000 0.024組別 手指感覺評分血液循環(huán)評分

3 討論

手部作為人類在日常生活和生產(chǎn)勞動過程中最重要的器官之一，在平時也極易出現(xiàn)各種不同程度的損傷，導(dǎo)致指端皮膚缺損的原因也十分復(fù)雜，包括外力損傷或機械損傷等，如果不能盡早給予救治和護理，將會嚴(yán)重影響手部功能和生活質(zhì)量[9]。手指指端皮膚缺損也是外科常見的創(chuàng)傷性疾病，從手部外觀和功能上考慮都應(yīng)當(dāng)盡量保持手指長度，恢復(fù)到原來水平，并且指端也是手的特殊功能區(qū)，它的作用非常重要[10]。傳統(tǒng)臨床治療方法大多采用腹部皮瓣、鄰指皮瓣進行修復(fù)，但是有30%左右的患者為開放性損傷，也會導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的挫傷，露出深部組織和筋膜等，因此如果采取有效合理的皮瓣修復(fù)方法能夠事半功倍，有利于患者預(yù)后恢復(fù)[11]。指端皮膚缺損修復(fù)過程中主要采用食指或者中指指背皮膚，但是指側(cè)方是皮蒂，會出現(xiàn)血液供應(yīng)受限，在修復(fù)過程中會導(dǎo)致鄰指皮瓣皮蒂較短并且皮瓣容易壞死，不容易成活[12]。

本研究采用橈動脈掌淺支皮瓣術(shù)進行治療，結(jié)果顯示研究組術(shù)后指關(guān)節(jié)活動度、手指外觀與功能評分均高于對照組，術(shù)后6 個月隨訪研究組手指感覺、血液循環(huán)、恢復(fù)工作情況評分均高于對照組（P＜0.05）。掌背動脈與橈側(cè)指固有動脈指背支較為吻合，并且皮蒂較長，皮瓣血液供應(yīng)豐富，具有很強的抗感染能力，此外橈側(cè)較尺側(cè)皮膚軟組織富裕，能夠提供足夠面積的皮瓣，不會損傷固有神經(jīng)，對于出現(xiàn)肌腱損傷和神經(jīng)損傷的患者還能夠取相應(yīng)皮瓣，修復(fù)損傷部位[13]。橈動脈掌淺支皮瓣質(zhì)地色澤能夠與指部缺損部位相匹配，具有良好的外形，還能夠改變傳統(tǒng)皮瓣供區(qū)暴露，瘢痕萎縮及損傷神經(jīng)等不足[14]。

此外研究組外觀不滿意率、感覺麻木率、痛覺敏感率和兩點辨別覺檢查試驗指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），通過對患者指端皮膚缺損部位進行治療，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，手術(shù)過程操作較為簡單，減少了創(chuàng)傷，有效改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，對于神經(jīng)損傷較小，能夠幫助患者盡快恢復(fù)日常生活工作[15]。通過總結(jié)腕掌側(cè)橈動脈淺支游離皮瓣，具有以下優(yōu)勢，第一，選取皮瓣更符合人體工學(xué)要求并且這種皮瓣質(zhì)地較薄、沒有汗毛，分離皮瓣之后可發(fā)現(xiàn)與手指部位皮膚非常接近，該區(qū)域滿足患者對于指部皮膚和外觀要求，而且橈動脈掌直徑與患者手指直徑接近，前端后端可以吻合，確保血液流通順暢[16]。第二，該手術(shù)操作能夠在較清晰視野下完成，由于此處有較長肌腱，位置淺表，因此還可以將肌腱一同分離，修復(fù)患者手指損傷肌腱，同時正中神經(jīng)與指部神經(jīng)相吻合，還可以一并修復(fù)受損神經(jīng)[17-18]。第三，在操作過程中對于供應(yīng)區(qū)的損傷較小，不影響血液流動，對患者整體創(chuàng)傷較小，安全性較高[19]。但是由于在皮瓣分離過程中手術(shù)操作極為精細，時間較長，要求術(shù)者對患者指部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)完全掌握，充分考慮患者的身體狀況，以人為本，在手術(shù)前嚴(yán)格制訂手術(shù)方案，確保萬無一失。術(shù)中還要嚴(yán)格控制皮瓣切取面積，術(shù)后觀察2 周，待無異常情況可開展手指功能康復(fù)訓(xùn)練[20]。

綜上所述，橈動脈掌淺支皮瓣術(shù)相較于逆行島狀皮瓣術(shù)更適合患者指端皮膚缺損修復(fù)治療，能夠改善手指外觀，恢復(fù)手指功能。