預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者中應(yīng)用對(duì)比*

陳佳 侯向紅 石銘鴻 楊潔 姜瑞

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）屬于結(jié)直腸癌前驅(qū)病變之一，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年升高，可引起腹痛、便血、交替性腹瀉等多種癥狀，一旦治療不及時(shí)，則可逐漸向結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)變，增加臨床治療難度[1-2]。目前，臨床對(duì)于結(jié)直腸LST 多以內(nèi)鏡下手術(shù)治療為主，可于內(nèi)鏡直視下觀察病灶大小、形態(tài)等多方面特征，并于直視下完成病灶的切除，以緩解疾病癥狀，避免其惡變。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）為當(dāng)前常用內(nèi)鏡術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)，可在內(nèi)鏡輔助下完成病灶的完整剝離，降低病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)，且剝離操作不受病灶形態(tài)、大小等影響，能夠良好改善患者病情[3-4]。但其操作較為繁瑣、技術(shù)難度高，明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Pre-cut-EMR）則是一種在傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上改良的術(shù)式，能夠兼具EMR 與ESD的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)病灶良好切除的同時(shí)又進(jìn)一步降低手術(shù)難度，有助于縮短手術(shù)用時(shí)[5-6]。但Pre-cut-EMR在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其具體應(yīng)用價(jià)值仍需深入明確。鑒于此，本研究旨在分析Pre-cut-EMR 與ESD在結(jié)直腸LST 中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月甘肅省人民醫(yī)院收治的94 例結(jié)直腸LST 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡明確疾病診斷；腫瘤直徑≥10 mm；腫瘤側(cè)方擴(kuò)張型生長(zhǎng)；抬舉征陽(yáng)性；精神狀態(tài)正常；心肺功能正常；均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重癥感染；合并其他惡性腫瘤；伴有腸梗阻、腸穿孔等；存在急性心腦血管病；免疫系統(tǒng)低下。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47 例?；颊呒凹覍倬橥狻＝?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組予以ESD 治療：術(shù)前需局部染色確定病變范圍，之后使用氬氣于病灶范圍邊緣外側(cè)3～5 mm標(biāo)記切除范圍；將0.2 mL 靛胭脂+2 mL 腎上腺素+250 mL 生理鹽水配成混合液注入黏膜下，按先口側(cè)再外側(cè)后肛側(cè)順序，多點(diǎn)注射使病灶抬起，單次注射量2～5 mL；使用Hook 刀切開標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜，黏膜下層保留后，沿標(biāo)記點(diǎn)將一圈黏膜完整切開，直視下剝離黏膜下層；剝離后以氬氣刀處理創(chuàng)面，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后完成手術(shù)。觀察組予以Precut-EMR 治療：術(shù)前局部染色確定病變范圍，之后使用氬氣于病灶范圍邊緣外側(cè)3～5 mm 標(biāo)記切除范圍；將0.2 mL 靛胭脂+2 mL 腎上腺素+250 mL 生理鹽水配成混合液注入黏膜下，使病灶充分抬起；以Hook 刀切開標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜至黏膜下層，選取適宜套圈套取病灶，完全套入病灶后，采用透明帽輔助負(fù)壓吸引病灶，之后沿標(biāo)記點(diǎn)完整切開病灶邊緣，待完整套入病灶后可使用圈套器切除病灶，若病灶過大，可先剝離部分黏膜下層，確保可完整圈套病灶；以氬氣刀處理切除后創(chuàng)面，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后完成手術(shù)。兩組切除的病灶標(biāo)本均及時(shí)送至病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間。（2）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組均采血以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，兩組均以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4 個(gè)維度，各100 分，得分越高越好。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后36 h 內(nèi)穿孔、遲發(fā)性出血、皮下氣腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組男27 例，女20 例；年齡34～69 歲，平均（50.41±4.36）歲；體重指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，平均（24.24±1.63）kg/m2；腫瘤位置：結(jié)腸24 例，直腸23 例；病理類型：管狀腺瘤25 例，絨毛狀腺瘤13 例，其他9 例；腫瘤直徑1.5～4.5 cm，平均（2.89±0.35）cm。觀察組男25 例，女22 例；年齡35～69 歲，平均（50.45±4.41）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均（24.28±1.67）kg/m2；腫瘤位置：結(jié)腸25 例，直腸22 例；病理類型：管狀腺瘤23 例，絨毛狀腺瘤14 例，其他10 例；腫瘤直徑1.5～4.8 cm，平均（2.92±0.38）cm。兩組各項(xiàng)一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 術(shù)后排便時(shí)間（h）觀察組（n=47） 35.54±3.58 33.82±3.43 9.25±1.15 20.41±2.39對(duì)照組（n=47） 55.41±5.36 50.41±5.25 11.41±1.28 23.78±2.44 t 值 21.134 18.136 8.606 6.764 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 應(yīng)激指標(biāo)

術(shù) 前，兩 組ACTH、NE、Cor、CRP 水 平 對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組ACTH、NE、Cor、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 ACTH（pg/mL）NE（ng/mL）Cor（ng/mL）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=47） 25.63±2.38 31.25±3.12 0.26±0.04 0.35±0.06 92.41±6.58 118.41±12.41 4.45±0.42 10.85±1.32對(duì)照組（n=47） 25.58±2.36 36.87±3.45 0.27±0.05 0.47±0.08 92.35±6.52 129.96±13.35 4.52±0.44 14.25±1.43 t 值 0.102 8.283 1.071 8.227 0.044 4.344 0.789 11.977 P 值 0.919 0.000 0.287 0.000 0.965 0.000 0.432 0.000

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 生理心理社會(huì)環(huán)境術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=47） 58.63±5.12 87.96±5.41 55.71±5.09 86.74±5.38 60.41±5.36 89.54±4.36 61.42±5.41 90.51±4.45對(duì)照組（n=47） 58.71±5.15 80.47±5.39 55.68±5.07 80.24±5.32 60.35±5.33 82.51±5.12 61.36±5.39 84.31±5.24 t 值 0.076 6.724 0.029 5.890 0.054 7.167 0.054 6.183 P 值 0.940 0.000 0.977 0.000 0.957 0.000 0.957 0.000

2.5 并發(fā)癥

對(duì)照組發(fā)生穿孔1 例，遲發(fā)性出血1 例，皮下氣腫1 例，發(fā)生率為6.38%（3/47）；觀察組發(fā)生遲發(fā)性出血1 例，皮下氣腫1 例，發(fā)生率為4.26%（2/47）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

結(jié)直腸LST 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床涉及不良飲食習(xí)慣、自身免疫低下、輻射環(huán)境等多方面因素，綜合作用下可出現(xiàn)結(jié)腸黏膜異常增生，最終形成側(cè)向發(fā)育型腫瘤[7-9]。而結(jié)直腸LST 出現(xiàn)后會(huì)影響結(jié)直腸功能，對(duì)腸壁黏膜產(chǎn)生持續(xù)性刺激，誘發(fā)交替性便秘、腹瀉、腹痛等多種癥狀，影響患者日常工作及生活。同時(shí)，相較于其他類型的腸道腫瘤，LST具有較高的惡變潛能，一旦治療不及時(shí)，最終可進(jìn)展為結(jié)直腸癌，進(jìn)一步加重腸道功能障礙，增加臨床治療難度，導(dǎo)致預(yù)后欠佳[10-12]。因此，明確結(jié)直腸LST 診斷后還需及時(shí)開展手術(shù)治療，以阻止其持續(xù)進(jìn)展，降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。

目前，LST 的治療術(shù)式較多，其中EMR、ESD作為常用，EMR 具有操作簡(jiǎn)單特點(diǎn)，可于內(nèi)鏡下將病灶分塊或整塊切除，以改善患者病情，但在直徑大的病灶中效果欠佳，需分多次切除，病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)高。而ESD 則不受病灶大小、形態(tài)的影響，能夠于內(nèi)鏡下完成病灶的一次性切除，幫助臨床獲得完整病灶，減少病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。但該術(shù)式對(duì)技術(shù)要求高，一旦操作不當(dāng)，增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)操作更為精細(xì)化，明顯延長(zhǎng)患者手術(shù)用時(shí)，不適合大范圍開展。ACTH、NE、Cor、CRP 為常見應(yīng)激指標(biāo)，在手術(shù)引起機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)，可促使機(jī)體產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，加快上述物質(zhì)的釋放，因而該類因子的水平與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度成正比。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；術(shù)后24 h 觀察組ACTH、NE、Cor、CRP 水平均低于對(duì)照組；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示Pre-cut-EMR 在結(jié)直腸LST 中應(yīng)用效果更佳，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，安全可靠。分析原因?yàn)椋琍re-cut-EMR 是一種新型術(shù)式，其在EMR 基礎(chǔ)上改良而來，并充分融合EMR 及ESD 的優(yōu)勢(shì)，即可提高病灶完整切除率，又可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)用時(shí)[16-18]。在手術(shù)過程中需先將病灶抬起，確定手術(shù)邊界，之后使用圈套將病灶完全套住，再將尖端頂住病灶口側(cè)黏膜下層切開，確保病灶可被完整地套入，之后再完成整塊病灶的切除，能夠降低病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)。相較于ESD，在Pre-cut-EMR 術(shù)中增加預(yù)切開、放置圈套步驟，一方面簡(jiǎn)化病灶剝離步驟，另一方面對(duì)于直徑大的病灶也可實(shí)現(xiàn)完整圈套，故能夠降低手術(shù)操作難度，大幅縮短手術(shù)用時(shí)。同時(shí)，相較于黏膜下的剝離操作，圈套后切除也可避免對(duì)結(jié)直腸黏膜持續(xù)刺激，有助于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。此外，兩組手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率均低，提示兩種術(shù)式均具有較高的安全性。

綜上所述，Pre-cut-EMR 在結(jié)直腸LST 中應(yīng)用效果優(yōu)于ESD，可減輕手術(shù)應(yīng)激損傷，縮短手術(shù)用時(shí)，且安全性高。