“微移動”在預防仰臥位手術(shù)患者術(shù)中骶尾部獲得性壓力性損傷中的效果研究

金亞仙,劉 靜,申屠燕琴,宣飛飛,李玉紅

樹蘭(杭州)醫(yī)院, 浙江杭州 310006

壓力性損傷(pressure injury,PI)是由持續(xù)的壓力、剪切力或摩擦力引起的皮膚或皮下軟組織的局部損傷,或兩者兼而有之[1]。術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指患者在手術(shù)過程中發(fā)生的PI,常發(fā)生于術(shù)后1～3 d[2],發(fā)生率高達4.7%～66.0%[3]。IAPI增加了患者生理和心理負擔,隨著PI的發(fā)生進展,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升,住院時間延長,由此增加護理難度及醫(yī)療資源的消耗,30 d內(nèi)再次入院率和患者病死率也升高[2,4]。因此,預防IAPI發(fā)生受到高度重視,眾多學者聚焦IAPI預防措施的研發(fā)與改進[5-6]。持續(xù)性壓力直接作用于皮膚是發(fā)生PI的最主要原因之一[5]。翻身可以降低局部皮膚承受的壓力,減少受壓時間,既往研究強調(diào)預防PI最優(yōu)策略為至少每隔2 h翻身1次,間隔時間至少15 min,30°側(cè)臥位時,皮膚承受壓力最小[7]。鑒于手術(shù)過程的特殊性,本研究團隊提出“微移動”的概念,即每小時輪流向左或向右變換手術(shù)床角度15°,持續(xù)時間5 min,結(jié)合術(shù)中預防性使用硅膠泡沫軟敷料,在降低仰臥位手術(shù)患者IAPI發(fā)生率方面取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究方案已通過樹蘭(杭州)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核(批件號:2020074B)。采用G*Power 3.0.10軟件進行樣本量估算,以IAPI的發(fā)生率為樣本量估算指標,以檢驗水準α=0.05、1-β=0.85,效應值0.22,兩組例數(shù)相等進行估算,計算得樣本總量186例。選擇樹蘭(杭州)醫(yī)院2020年1月21日至12月31日期間接受擇期手術(shù)的患者200例。患者納入標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡18～70歲;仰臥位,全身麻醉下實施擇期腹部手術(shù),預計手術(shù)時間≥2.5 h;術(shù)后擬返回外科病房。排除標準:術(shù)前已經(jīng)存在PI的患者;患有影響PI觀察的皮膚疾病,如濕疹、牛皮癬、白癜風或者身體著力部位皮膚合并感染的患者;機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患者。剔除標準:術(shù)中出血量超過500 mL,出現(xiàn)休克、心博驟停需要大劑量血管活性藥物的患者。所有患者了解研究過程,簽署手術(shù)知情同意書后參加本研究。本研究為干預性前瞻性臨床研究,采用隨機分組、盲法設計。隨機方法:采用Excel軟件產(chǎn)生1～200之間不重復的隨機整數(shù),隨機數(shù)字1～100為對照組,101～200為觀察組。盲法:試驗記錄者和評估者、受試者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計者對處置方案不知情。

1.2 方法

兩組除預防PI的干預措施不一致外,其余護理措施均保持一致。

1.2.1對照組

采用硅膠泡沫軟敷料預防PI?；颊哌M入手術(shù)室,經(jīng)皮膚檢查后,在患者骶尾部覆蓋大小為12.5 cm×12.5 cm的硅膠泡沫軟敷料。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上實施“微移動”方案。以麻醉誘導結(jié)束即刻為0時開始計時,同時按動手術(shù)床level鍵,建立“微移動”登記表,1 h后向右側(cè)傾斜手術(shù)床15°,維持5 min,2 h后向左側(cè)傾斜手術(shù)床15°,維持5 min,以此類推直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標

1.3.1IAPI發(fā)生率

術(shù)后由對實施方案不知情的手術(shù)室護士及麻醉后復蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)護士兩人共同評估患者骶尾部皮膚情況,兩人意見不一致時,再請1名護士參加,以2對1的原則得出最后評估結(jié)果。評估標準:美國國家壓力性損傷咨詢委員會2019年PI分期標準[8],見表1。

表1 2019年美國國家壓力性損傷咨詢委員會PI的分期及表現(xiàn)

1.3.2骶尾部皮膚相對溫差

為減少室溫、人為操作、身體不同部位溫度不同等干擾因素的影響,用骶尾部皮膚相對溫差描述骶尾部皮膚溫度的變化。骶尾部皮膚相對溫差(ΔT)是指試驗區(qū)溫度(骶尾部正中直徑5 cm圓形區(qū)域內(nèi)的平均溫度,T1)與周圍區(qū)域溫度(身體中軸距尾骨10 cm以上直徑5 cm圓形區(qū)域內(nèi)的平均溫度,T2)的溫度差值(ΔT=T1-T2)[9]。測溫于PACU內(nèi)進行,測溫時室溫調(diào)節(jié)至24℃,患者入PACU后5 min內(nèi),PACU護士采用非接觸式紅外線體溫計,距離測定區(qū)域3～5 cm,每個部位測量2次,取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前血漿白蛋白濃度、術(shù)前合并疾病(糖尿病、高血壓)、手術(shù)方式、手術(shù)種類、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。在研究期間,所有患者均未發(fā)生影響手術(shù)進程或墜床的不良事件。

表2 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組IAPI發(fā)生率及骶尾部皮膚相對溫差比較

觀察組100例中有2例發(fā)生IAPI(均為Ⅰ期),對照組100例中有10例發(fā)生IAPI(其中Ⅰ期8例、Ⅱ期2例),比較差異有統(tǒng)計學意義(2=4.344,P=0.037)。兩組骶尾部皮膚相對溫差比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.661,P<0.001)。兩組患者IAPI發(fā)生率和骶尾部皮膚相對溫差比較見表3。

表3 兩組患者IAPI發(fā)生率和骶尾部皮膚相對溫差比較

3 討論

3.1 IAPI的發(fā)病機制

IAPI的形成是一個復雜的過程,與麻醉分級、體重指數(shù)、術(shù)前肢體活動、受壓部位皮膚狀態(tài)、支撐面、術(shù)中血壓、體溫、出血量及手術(shù)時間等諸多因素相關[10]。其中垂直壓力是PI發(fā)生的直接原因,一方面,局部組織細胞長時間持續(xù)受壓,導致細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變,另一方面當局部組織長時間承受超過正常毛細血管壓力16～32 mmHg的垂直壓力,可能使局部血流受阻,導致受壓組織或器官微循環(huán)障礙、發(fā)生缺血缺氧性損傷,進一步發(fā)展為PI[6]。當受壓組織缺血一段時間后血流重新恢復時,中性粒細胞和巨噬細胞聚集,炎性因子和氧自由基大量釋放及鈣超載等引起一連串逐級放大的損傷反應,最終造成細胞不可逆的損傷,即發(fā)生再灌注損傷,缺血-再灌注損傷已經(jīng)被證實是PI發(fā)生的重要機制[11]。臨床試驗發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間>6 h是發(fā)生PI的獨立危險因素,手術(shù)時間>4 h,每增加0.4 h,PI的風險增加33%[12]。仰臥位的手術(shù)患者身體著力部位是枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部,其中骶尾部IAPI發(fā)生率占比85%以上[13]。

3.2 “微移動”可以降低仰臥位手術(shù)患者骶尾部IAPI發(fā)生率

預防IAPI是手術(shù)中護理工作重點。相對于病房定時翻身減壓有效預防PI,手術(shù)患者需要固定體位,從而導致局部持續(xù)壓力時間過長,是預防IAPI的最大難點。隨著手術(shù)時間延長,皮膚和相應組織的受壓時間亦會延長,局部組織血流量減少,增加無氧代謝,加重組織缺氧程度,進而增加IAPI的風險[13]。因此臨床實踐指南強調(diào)PI的預防原則:使所有骨隆突處的壓力最小化,使壓力得到最大限度的重新分配。然而傳統(tǒng)的凝膠墊、棉墊、泡沫輔料等支撐面只是通過增加受力面積來緩解壓力,無法做到壓力重新分配。變化體位,即翻身,是指患者身體的移動,能重新分配壓力和剪切力,有效預防著力部位長時間持續(xù)受壓[7]。身體橫向傾斜,頭部保持正常仰臥位的位置是預防骶尾部和枕部PI的有益干預措施,對于術(shù)中或者ICU氣管插管的患者,這種體位擺放還可防止氣管導管移位[14]。本研究團隊致力于探討仰臥位手術(shù)中通過手術(shù)床的“微移動”實現(xiàn)手術(shù)患者骶尾部的壓力重新分配,降低IAPI發(fā)生率。國際手術(shù)室護士協(xié)會推薦,在不影響手術(shù)的情況下,每2 h變換體位 1次[15],由于手術(shù)過程中術(shù)野暴露和無菌的要求,定時變換體位的實施有一定難度。本研究利用手術(shù)床的固有功能,對患者術(shù)中每間隔1 h實施1次“微移動”,避免因“微移動”影響術(shù)者操作,“微移動”角度設定在15°,減壓時間設定為5 min,每次操作前與術(shù)者充分溝通后實施。本研究結(jié)果顯示,觀察組發(fā)生2例IAPI,對照組發(fā)生10例,比較差異有統(tǒng)計學意義(2=4.344,P=0.037),提示“微移動”能降低仰臥位手術(shù)患者IAPI發(fā)生率?！拔⒁苿印笨赡芡ㄟ^著力部位壓力的再分配,實現(xiàn)了降低骶尾部的垂直持續(xù)壓力,防止因局部長時間受壓導致血液循環(huán)受阻,因此切斷了IAPI的形成機制,從而降低IAPI的發(fā)生率。

3.3 “微移動”可以降低仰臥位手術(shù)患者骶尾部皮膚相對溫差

皮膚表面溫度是導致PI發(fā)生的一個內(nèi)在因素。PI發(fā)生前24～96 h,皮膚表面溫度可升高1.28℃,皮膚溫度不僅是PI發(fā)生的預警指標[16],還可以預測PI的治療效果[17]。正常組織皮膚表面相對溫差集中分布于0℃左右[5]。皮膚的各種損傷可能會顯著影響皮膚血流,進而影響皮膚溫度,炎癥會導致體溫升高,而灌注不良是導致體溫過低的原因[17]。仰臥1 h會導致皮膚溫度升高約3℃[18],皮膚溫度每升高1℃,對反應性充血(缺血的一個指標)的影響就相當于皮膚界面壓力增加8～15 mmHg[19],從而導致PI發(fā)生率上升。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者骶尾部皮膚相對溫差為0(-0.1,0.1)℃,對照組為0.2(-0.2,0.4)℃,比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.661,P<0.001),提示“微移動”可能可降低仰臥位手術(shù)患者骶尾部皮膚相對溫差從而降低IAPI發(fā)生率。

3.4 本研究的局限性

本研究中的“微移動”方案僅用于仰臥位手術(shù),在側(cè)臥位或俯臥位等手術(shù)的應用效果還不明確。本研究樣本量較小,且來自單中心,仍需大樣本的臨床研究進一步證實本研究結(jié)論。