血清紐蛋白在老年急性主動脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷中的價值

吳清權(quán),張 勇,吳 淼,王葉青

急性主動脈夾層(acute aortic dissection, AAD)是急性發(fā)作且進(jìn)展快速的心血管疾病,當(dāng)AAD破裂后病人死亡率較高[1]。AAD臨床癥狀多樣,當(dāng)累及冠狀動脈時可出現(xiàn)心肌缺血及急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的癥狀,如胸痛、呼吸困難等[2]。臨床上,AAD和AMI的治療不同,誤診時可能導(dǎo)致治療延誤,危及病人生命。因此,提高AAD和AMI的鑒別診斷水平,給病人及時、正確的診治具有重要意義。超敏肌鈣蛋白 I(hs-cTnI)對AMI的診斷具有較高的敏感度,但AAD病人也可出現(xiàn)hs-cTnI水平升高及急性胸部疼痛的表現(xiàn),臨床上容易混淆[3]。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物,其水平能反映機(jī)體的纖溶狀態(tài),研究表明,AAD病人血清D-二聚體水平升高,有助于AAD的早期診斷[4]。但亦有研究發(fā)現(xiàn)部分Killip分級較高的AMI病人血清D-二聚體水平也明顯升高[5]。因此,有必要尋找新的早期鑒別診斷AAD和AMI的血清標(biāo)志物。血清紐蛋白(vinculin)是細(xì)胞與細(xì)胞間和細(xì)胞與基質(zhì)間連接的細(xì)胞骨架蛋白,是將F-肌動蛋白錨定到細(xì)胞膜的蛋白分子[6]。有學(xué)者通過蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn),AAD病人血清紐蛋白表達(dá)升高,是新的早期診斷AAD的血清標(biāo)志物[7]。本研究通過檢測血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體的表達(dá),分析其對老年AAD與AMI的鑒別診斷價值,以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2019年1月海南省老年病醫(yī)院收治的表現(xiàn)為急性胸背部疼痛的47例老年AAD病人(AAD組)和220例老年AMI病人(AMI組)。AAD組納入標(biāo)準(zhǔn):主動脈CT血管造影明確為AAD;急性發(fā)作,發(fā)病到就診的時間<24 h;年齡≥60歲;病人和家屬知情同意,臨床資料完整。AAD組排除標(biāo)準(zhǔn):AMI病人;伴心房顫動、室間隔缺損等心臟疾病;伴有腫瘤、肝腎功能衰竭等疾病。AAD組中,男30例,女17例;年齡61～75(62.48±12.36)歲;Stanford A 型14例,Stanford B 型33例。AMI組納入標(biāo)準(zhǔn):心電圖及冠狀動脈造影等檢查明確為AMI;臨床資料完整;年齡≥60歲;獲得病人及家屬知情同意。AMI組排除標(biāo)準(zhǔn):伴AAD;合并腫瘤、急慢性感染等疾病;合并肝、腎功能衰竭。AMI組中,男142例,女78例;年齡61～77(62.34±10.56)歲。根據(jù)心電圖及冠狀動脈造影檢查,將AMI組病人分為ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)組和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)組,每組110例,心功能Killip分級Ⅰ級154例,Killip分級Ⅱ～Ⅳ級66例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

采集研究對象清晨空腹靜脈血5 mL,分離血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清紐蛋白表達(dá)水平。人紐蛋白ELISA測定試劑盒購自武漢伊艾博科技股份有限公司,貨號E1839h。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)

收集各組病人性別、年齡、高血壓、糖尿病等資料,第1次入院時檢測的血清hs-cTnI、D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較

AAD組、STEMI組及NSTEMI組性別、年齡、高血壓、糖尿病、TC、LDL-C、ALT、血肌酐等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 各組血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體水平比較

AAD組、STEMI組及NSTEMI組病人血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AAD組血清紐蛋白、D-二聚體水平高于NSTEMI組及STEMI組(P<0.05),血清hs-cTnI水平低于NSTEMI組及STEMI組(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體水平比較(±s)

2.3 血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體及3項(xiàng)聯(lián)合檢測對老年AAD與AMI的鑒別診斷價值

hs-cTnI、D-二聚體、血清紐蛋白及3項(xiàng)聯(lián)合檢測鑒別診斷老年AAD與AMI的AUC分別為0.835[95%CI(0.805,0.875)]、0.844[95%CI(0.815,0.873)]、0.892[95%CI(0.868,0.917)]、0.948[95%CI(0.913,0.975)],敏感度分別為0.805,0.872,0.881,0.784,特異度分別為0.702,0.615,0.630,0.965。血清紐蛋白對老年AAD和AMI鑒別診斷效能高于hs-cTnI、D-二聚體(Z=2.667,2.546,P=0.007,0.011)。與血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體單一指標(biāo)相比,3項(xiàng)聯(lián)合檢測對鑒別老年AAD與AMI具有較高的診斷效能(Z=3.707,6.993,7.472,P均<0.001)。詳見表3、圖1。

圖1 血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體及3項(xiàng)聯(lián)合檢測對老年AAD與AMI的鑒別診斷ROC曲線

表3 血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體及聯(lián)合檢測對老年AAD與AMI的鑒別診斷價值

2.4 不同分級AMI病人及不同分型AAD病人各檢測指標(biāo)比較

根據(jù)ROC曲線中血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體鑒別AAD與NSTEMI的最佳截斷值,分別將AMI病人分為高表達(dá)組、低表達(dá)組。Killip分級Ⅱ～Ⅳ級的AMI病人中血清紐蛋白和D-二聚體高表達(dá)率分別為19.70%、18.18%,Killip 分級Ⅰ級的AMI病人中血清紐蛋白和D-二聚體高表達(dá)率分別為3.25%、3.90%,Killip 分級Ⅱ～Ⅳ級的 AMI病人中血清紐蛋白和D-二聚體高表達(dá)率高于Ⅰ級的AMI病人(χ2值分別為16.642,14.453,P<0.001)。Stanford A型AAD病人hs-cTnI高表達(dá)率為35.71%,明顯高于Stanford B 型 AAD病人(3.03%)(χ2=9.429,P=0.002)。

3 討 論

AAD是危及生命的血管性疾病,病理上表現(xiàn)為主動脈夾層、壁內(nèi)血腫和穿透性動脈粥樣硬化潰瘍等[8]。目前,AAD的診斷主要依據(jù)主動脈的血管造影,但由于部分基層醫(yī)院條件有限,不能及時對AAD進(jìn)行早期診治,造成嚴(yán)重后果[9]。AMI是以急性心肌缺血為主的臨床綜合征。AAD和AMI具有臨床癥狀上相似特點(diǎn),均可表現(xiàn)為胸背部疼痛,但臨床治療方案卻不同[10]。因此,早期快速鑒別診斷AAD與AMI,對于降低老年病人死亡率,改善預(yù)后,具有重要研究和臨床價值。目前,AMI的診斷主要根據(jù)hs-cTnI和心電圖,但部分NSTEMI病人的心電圖無明顯異常,此外hs-cTnI升高常在AMI發(fā)生2 h以后體現(xiàn)[11],因此,hs-cTnI在臨床應(yīng)用上尚存在一定的局限。D-二聚體是凝血后纖溶系統(tǒng)激活的重要標(biāo)志物,是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物,能反映機(jī)體的凝血功能狀態(tài)[12]。研究表明,AAD中D-二聚體的表達(dá)升高有助于AAD的診斷和預(yù)后預(yù)測[13]。但臨床研究表明,部分AAD病人可伴有血清hs-cTnI表達(dá)上調(diào),心電圖上呈現(xiàn)ST段抬高,臨床診斷中可能與AMI相混淆[14]。紐蛋白是位于黏著斑處的一種連接蛋白,參與調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞骨架間的機(jī)械化學(xué)途徑信號傳導(dǎo)[15]。研究發(fā)現(xiàn),紐蛋白在AAD中過度表達(dá),可能導(dǎo)致血管平滑肌的異常遷移、黏附和增殖,是一種新的AAD早期診斷的標(biāo)志物[7]。

本研究中,相比于NSTEMI組和STEMI組,AAD組病人血清紐蛋白水平明顯升高。分析其原因,可能是紐蛋白參與AAD的疾病發(fā)生發(fā)展過程。AAD時,由于血管彈性纖維降解,中層囊性壞死,血管腔在血流壓力作用下過度伸拉,血管平滑肌細(xì)胞中紐蛋白將機(jī)械性牽拉刺激轉(zhuǎn)化為化學(xué)信號,促使肌細(xì)胞由收縮表型轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣杀硇?導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的分泌增加,基質(zhì)的合成和降解平衡失調(diào),最終導(dǎo)致主動脈壁彈性蛋白水解[16]。本研究中,相比于NSTEMI組和STEMI組,AAD組病人血清D-二聚體水平明顯降高,而hs-cTnI明顯較低。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果[17-18]相近。徐志鴻等[17]研究表明,AAD病人血清D-二聚體及hs-cTnI濃度水平均高于AMI病人,并且D-二聚體水平檢測存在助于伴肌鈣蛋白I升高的急性胸痛病人的急性AAD和AMI的鑒別診斷。本研究進(jìn)一步用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),血清紐蛋白的診斷效能高于hs-cTnI、D-二聚體。分析其原因,可能是血清紐蛋白水平升高快于hs-cTnI、D-二聚體。血清紐蛋白在缺血后能快速升高,而hs-cTnI在缺血1～2 h開始升高,D-二聚體在凝血纖溶系統(tǒng)激活時升高。本研究中,35.71%的Stanford A型AAD病人hs-cTnI水平升高,18.18%的Killip分級Ⅱ～Ⅳ級的AMI病人中D-二聚體表達(dá)升高,表明僅參考血清hs-cTnI或D-二聚體水平檢測存在將AAD誤診為AMI的風(fēng)險。因此,血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體聯(lián)合檢測可能更有助于鑒別診斷 AAD與 AMI。通過分析AUC值發(fā)現(xiàn),與單一指標(biāo)相比,血清紐蛋白、hs-cTnI、D-二聚體聯(lián)合檢測對鑒別AAD與AMI具有較高的診斷效能。3項(xiàng)聯(lián)合檢測有助于提高AAD的檢出率,減少誤診。利用3項(xiàng)指標(biāo)對急性胸痛病人進(jìn)行篩查,對AAD風(fēng)險較高的急性胸痛病人首先進(jìn)行主動脈CT血管造影檢查,有利于避免誤診實(shí)施溶栓等治療,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

本研究中,Killip分級Ⅱ～Ⅳ級的AMI病人血清紐蛋白和D-二聚體高表達(dá)率高于Ⅰ級的AMI病人,可能是高Killip分級的AMI病人同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定。既往研究亦表明,D-二聚體表達(dá)升高的AMI病人預(yù)后較差[19]。高Killip分級的AMI病人常伴有心功能損傷、心肌重構(gòu)和心力衰竭,同時存在微循環(huán)功能和血流動力學(xué)障礙,導(dǎo)致D-二聚體表達(dá)水平的升高。由于血流動力學(xué)的紊亂引起血流機(jī)械刺激血管平滑肌細(xì)胞,通過激活細(xì)胞基質(zhì)黏著斑信號途徑,促進(jìn)紐蛋白的表達(dá)[20]。Stanford A型AAD病人hs-cTnI高表達(dá)率高于Stanford B 型 AAD病人,可能是Stanford A型AAD累及冠狀動脈,導(dǎo)致hs-cTnI水平升高。因此,臨床上對D-二聚體、hs-cTnI升高的急性胸痛病人,應(yīng)當(dāng)注意鑒別,進(jìn)一步檢測血清紐蛋白的表達(dá),可能有助于AMI和AAD的鑒別診斷,改善病人的預(yù)后。

綜上所述,血清紐蛋白、hs-cTnI及D-二聚體聯(lián)合檢測在鑒別老年AAD與AMI中具有較高的預(yù)測價值。由于3項(xiàng)檢測簡單快捷,對于急診懷疑AAD并且不能及時進(jìn)行主動脈CT血管造影的病人,可以通過聯(lián)合檢測血清紐蛋白、hs-cTnI及D-二聚體水平對AAD和AMI進(jìn)行快速鑒別診斷,及時予以病人針對性干預(yù)治療,避免不良事件的發(fā)生。本研究仍然存在一定的局限性,如研究中病人從發(fā)病至就診的時間不一致,入院后留取標(biāo)本的時間不統(tǒng)一,可能導(dǎo)致病人血清紐蛋白、hs-cTnI及D-二聚體水平在臨床應(yīng)用中存在一定的誤差。因此,需今后研究血清紐蛋白在AAD及AMI病人疾病急性發(fā)作后血清水平的動態(tài)變化。此外,本研究未對引起急性胸背部疼痛的其他因素如肺栓塞、心房顫動等疾病進(jìn)行研究,其他疾病是否會影響血清紐蛋白水平的變化,仍需今后深入探索。