全內(nèi)鏡大通道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥的短期療效

王聰 孫建華 孫韶東 盛悅航 琚順林

隨著我國老年人口的增加和預(yù)期壽命的延長，腰椎管狹窄癥（LSS）的患病率顯著增加［1］。經(jīng)過嚴(yán)格保守治療效果欠佳者，通?？紤]手術(shù)治療［2-3］。多項(xiàng)研究表明顯微鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓（ULBD）與傳統(tǒng)的全椎板切除減壓術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，兩者在緩解LSS癥狀方面均能取得滿意的臨床效果［4］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱全內(nèi)鏡大通道輔助下ULBD（Endo-ULBD）也應(yīng)用于LSS 的治療，而關(guān)于其臨床療效的報(bào)道卻很少。本研究前瞻性分析我院2020 年6 月至2022 年6 月采用Endo-ULBD 治療單節(jié)段LSS 的病例，旨在探討Endo-ULBD 治療單節(jié)段LSS 的短期臨床療效。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料診斷為單節(jié)段LSS（中央管及側(cè)隱窩狹窄）；②臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查表現(xiàn)一致；③保守治療3個(gè)月以上效果欠佳；④病人表示知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行腰椎手術(shù)者；②同時(shí)進(jìn)行頸椎或胸椎減壓手術(shù)；③伴有椎體骨折、椎管內(nèi)感染或腫瘤的病人；④Cobb 角＞30°脊柱側(cè)彎；⑤腰椎峽部裂合并腰椎滑脫和脊柱側(cè)彎；⑥不穩(wěn)定的腰椎滑脫（屈伸＞4.5 mm 或角度變化＞22°）的病人；⑦無法耐受手術(shù)的病人。

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入33例單節(jié)段LSS的病人。

二、手術(shù)方法

病人麻醉滿意并取俯臥弓橋位。透視定位病變節(jié)段并作體表切口標(biāo)記。穿刺點(diǎn)定位于上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。以穿刺點(diǎn)為中心作一個(gè)1.0 cm 左右的縱行皮膚切口，全層切開皮膚及深筋膜，依次插入擴(kuò)張導(dǎo)桿，安裝Delta工作通道（圖1 a）?！癎”型臂X 線機(jī)透視證實(shí)間隙、定位準(zhǔn)確（圖1 b），退出引導(dǎo)裝置，完成可視系統(tǒng)、白平衡及水流量的調(diào)節(jié)。清除通道內(nèi)軟組織，清晰顯露并咬除部分上椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，顯露黃韌帶，沿黃韌帶邊緣游離、完全切除黃韌帶，徹底顯露神經(jīng)根及硬脊膜（圖1 c）。將其向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露椎間盤，決定是否處理椎間盤。內(nèi)鏡下可見硬脊膜和神經(jīng)根受壓完全解除（圖1 d）。同側(cè)減壓完成后，將內(nèi)鏡大通道后退至硬脊膜背側(cè)，傾斜約45°，切除部分棘突基底部，潛行切除對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)和黃韌帶進(jìn)行椎管和神經(jīng)根管的減壓。內(nèi)鏡下可見硬膜囊和雙側(cè)神經(jīng)根的壓迫完全解除，無明顯張力，無腦脊液外漏，硬脊膜及神經(jīng)根通道鏡下搏動(dòng)正常（圖1 e）。最后，鏡下徹底止血逐層退出工作套管，傷口留置引流片，縫合傷口（圖1 f），酒精敷料包扎，術(shù)畢。

圖1 術(shù)中圖像 a：大通道的建立；b：“G”型臂X線機(jī)透視再次定位；c：鏡下減壓；d：鏡下可見手術(shù)節(jié)段同側(cè)減壓充分；e：鏡下可見手術(shù)節(jié)段對(duì)側(cè)減壓充分，硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根顯露充分；f：術(shù)后縫合傷口

三、術(shù)后處理

術(shù)前均使用1次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后不常規(guī)使用抗菌藥物，適當(dāng)給予非甾體鎮(zhèn)痛藥物等對(duì)癥處理。嚴(yán)格臥床3天后，可佩戴腰圍直立下床活動(dòng)。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)以臥床為主，適當(dāng)鍛煉腰背肌功能。術(shù)后1個(gè)月去除腰圍，加強(qiáng)腰背肌及核心肌群功能鍛煉。

四、臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

我們通過查閱病人電子病歷，獲得病人的基本數(shù)據(jù)和術(shù)前臨床數(shù)據(jù)，通過電話隨訪、門診隨訪以及問卷星調(diào)查表的形式，收集術(shù)后病人數(shù)據(jù)。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件（IBM 公司，美國）處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 例病人術(shù)后失訪，退出研究，最終納入32 例，其中男12 例，女20 例，年齡為（67.72±11.72）歲。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.34±5.01）kg/m2。外傷史4例，吸煙史7例，飲酒史2 例，糖尿病史4 例，高血壓史15 例，神經(jīng)根阻滯史19 例。癥狀持續(xù)時(shí)間為（26.86±39.47）個(gè)月。體格檢查：6例肌力下降，30 例感覺異常，15 例有麻木感，16 例直腿抬高試驗(yàn)（+），8 例加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。手術(shù)節(jié)段：L1/2節(jié)段1 例，L2/3節(jié)段1 例，L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段28例，L5/S1節(jié)段1例。

隨訪時(shí)間為（16.52±4.28）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為（72.81±12.84）min，術(shù)中出血量為（43.45±17.01）mL，首次下地時(shí)間為（3.03±0.50）d。所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)生1 例硬膜囊撕裂，主要由于進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓時(shí)視野范圍較窄誤傷到與黃韌帶深層粘連的硬膜囊，術(shù)中行明膠海綿封閉后，囑病人嚴(yán)格臥床休息，術(shù)后恢復(fù)良好。1例病人術(shù)后肌力進(jìn)行性減退，出現(xiàn)不全癱表現(xiàn)，考慮血腫壓迫脊髓神經(jīng)所致，內(nèi)鏡下清除硬膜外血腫后肌力部分恢復(fù)。余病人未出現(xiàn)重要血管及神經(jīng)的損傷。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨時(shí)間推移各指標(biāo)均顯著改善，腰腿疼VAS評(píng)分、ODI術(shù)后3個(gè)月趨于穩(wěn)定，3 個(gè)月后各時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

末次隨訪根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)20例，良10例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率為93.75%（30/32）。術(shù)前與末次隨訪時(shí)椎間高度指數(shù)（25.29%±4.52%vs.24.31%±4.36%）、腰椎前凸角（37.22°±8.56°vs.36.97°±8.06°）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

指標(biāo)腰痛VAS評(píng)分（分）腿痛VAS評(píng)分（分）ODI（%）術(shù)前6.28±1.71 5.88±2.59 67.47±10.28術(shù)后1周3.16±1.14#2.78±1.76#-術(shù)后1個(gè)月2.53±1.14#*2.31±1.69#30.16±11.02#術(shù)后3個(gè)月2.03±1.15#*2.13±1.13#20.06±13.92#△術(shù)后6個(gè)月1.72±1.30#*△1.78±1.24#*18.04±15.90#△術(shù)后12個(gè)月1.59±1.29#*△1.66±1.26#*17.50±15.72#△

圖2 病人，男，57歲，行Endo-ULBD治療LSS（L4/5） a、b：術(shù)前MRI 示L4/5椎管狹窄；c、d：術(shù)后MRI 示L4/5 硬 膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根壓迫解除

討 論

本研究采用同側(cè)入路減壓順序?yàn)椤皁utside-in”全內(nèi)鏡大通道下ULBD的手術(shù)方式治療32例單節(jié)段LSS的病人，短期臨床效果良好，優(yōu)良率為93.75%。Endo-ULBD 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 均較術(shù)前顯著改善，證明Endo-ULBD治療LSS安全、有效。

一、同側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)

①在開展內(nèi)鏡下ULBD之前，脊柱外科醫(yī)生在進(jìn)行椎管減壓時(shí)通常以癥狀側(cè)入路進(jìn)行減壓，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)更加熟悉；②在使用Kerrison咬骨鉗進(jìn)行椎板切除時(shí)，與對(duì)側(cè)入路相比，同側(cè)減壓更方便、更徹底；③同側(cè)入路對(duì)黃韌帶的暴露會(huì)更加清晰，切除會(huì)更加充分，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率；④當(dāng)腰椎管狹窄合并椎間盤突出時(shí)，在同側(cè)椎間盤切除過程中，通過旋轉(zhuǎn)螺紋外套管保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，使術(shù)中發(fā)生硬膜囊破裂及術(shù)后神經(jīng)牽拉引發(fā)腰腿疼的概率顯著降低；⑤當(dāng)腰椎管狹窄合并椎間孔或側(cè)隱窩狹窄時(shí)，對(duì)側(cè)入路在減壓過程中因操作及視野原因可能對(duì)患側(cè)關(guān)節(jié)突及黃韌帶切除不徹底，減壓不充分，影響病人預(yù)后。所以我們通常以臨床癥狀較重或雙側(cè)癥狀相同時(shí)狹窄較為嚴(yán)重的一側(cè)為手術(shù)入路。

二、減壓順序

2020 年，Kim 等［5］和Lim 等［6］分別對(duì)接受減壓順序?yàn)椤皁utside-in”和“inside-out”全內(nèi)鏡下ULBD治療的LSS病人進(jìn)行了隨訪，兩種減壓順序的全內(nèi)鏡下ULBD早期臨床效果均較好，是治療LSS安全有效的方法。

三、腰椎穩(wěn)定性

腰椎前凸角及椎間高度指數(shù)能反映腰椎的力學(xué)平衡程度［7］。本研究中，術(shù)前和術(shù)后腰椎前凸角、椎間高度指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究表明手術(shù)過程中同側(cè)增生骨質(zhì)及關(guān)節(jié)突的大量切除可能導(dǎo)致椎體向一側(cè)傾斜，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)［8］。在本研究的隨訪過程中未出現(xiàn)椎體不穩(wěn)的病例，可能與術(shù)中盡可能保留骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及隨訪時(shí)間短有關(guān)。因此，需要長期隨訪來觀察腰椎穩(wěn)定性。

四、輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)

在脊柱手術(shù)中，大量電離輻射暴露對(duì)人體的損害也被廣泛關(guān)注［9］。我們使用“G”型臂X線機(jī)透視責(zé)任間隙及確認(rèn)通道位置，減少術(shù)中透視次數(shù)。這一操作不僅降低輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，還能最大限度地減少手術(shù)時(shí)間。本研究的手術(shù)時(shí)間為（72.81±12.84）min，與Huang 等［10］報(bào)道的（68.9±10.0）min，Lee等［11］薈萃分析的68.9～122.5 min相符。

五、并發(fā)癥

脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.90%～13.75%，其中硬腦膜損傷的發(fā)生率為5%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2.5%［12］。Sairyo等［13］報(bào)告了單中心研究的138例病人手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%。本研究中，我們觀察到手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2例（6.90%），偶發(fā)硬膜囊撕裂1 例（3.45%），硬膜外血腫1 例（3.45%）。為了避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，除了術(shù)前精細(xì)規(guī)劃外，我們術(shù)中還應(yīng)注意：①椎板減壓時(shí)上椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生部分的骨性結(jié)構(gòu)切除應(yīng)充分，擴(kuò)大骨性椎板間隙，充分暴露視野；②在骨性減壓完成前應(yīng)盡可能地保留黃韌帶，這樣既可以減少減壓過程中對(duì)黃韌帶下方的硬膜囊及神經(jīng)根牽拉、損傷，也可防止沖洗液直接沖擊硬膜囊，產(chǎn)生類脊髓高壓癥狀；③雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除超過1/3 或單側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除超過1/2 時(shí)極易造成腰椎不穩(wěn)，因此需要擴(kuò)大切除范圍時(shí)應(yīng)考慮行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)維持脊柱穩(wěn)定［14-15］；④理論上，手術(shù)工作通道越大，視野越清晰，但手術(shù)過程中切除的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)就越多，而且潛行到對(duì)側(cè)進(jìn)行減壓時(shí)，需要切除的棘突基底部骨質(zhì)也越多，越容易造成椎體不穩(wěn)。因此我們?cè)谛g(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格把控切除范圍，避免造成腰椎不穩(wěn)。

本研究有幾個(gè)局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心前瞻性研究，病人數(shù)量少，隨訪時(shí)間較短，缺乏長期療效觀察；第二，本研究未設(shè)置對(duì)照組，缺乏數(shù)據(jù)的對(duì)比分析；第三，本研究缺乏對(duì)術(shù)后椎旁肌肉及軟組織損傷的評(píng)估，如C 反應(yīng)蛋白、肌酸磷酸激酶等。

Endo-ULBD 具有安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療LSS的有效方法，但長期療效仍需進(jìn)一步隨訪。