高位胸椎豎脊肌平面阻滯與臂叢上干阻滯在全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應用的比較

王斌 吳亞南 宋曉波

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為了明確術(shù)野和控制出血，需要應用關(guān)節(jié)腔加壓沖洗和控制性降壓技術(shù)，卻常導致局部組織水腫，伴有嚴重的術(shù)后疼痛［1］。全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISB）在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應用最為廣泛，既便于呼吸管理和控制性降壓的實施，又能輔助鎮(zhèn)痛、減少術(shù)中用藥［2-5］，但其膈神經(jīng)阻滯、Horner綜合征、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生率較高［5-7］。改良肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯即臂叢上干神經(jīng)阻滯（superior trunk block，STB），因注射部位離膈神經(jīng)較遠，降低了膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率，且能提供與ISB 一樣有效的鎮(zhèn)痛效果，被認為是一種可行的替代方案［8］，但膈肌阻滯的發(fā)生風險仍然存在［5，9-10］。

高位胸椎豎脊肌平面阻滯（high thoracic erector spinae plane block，HT-ESPB）是一種相對較新的筋膜間平面阻滯，當應用于T2或T3水平時，能阻斷C5和C6神經(jīng)根，滿足肩關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究表明HT-ESPB 可以在滿足鎮(zhèn)痛的同時極大程度地降低膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率［11-13］。然而，國內(nèi)超聲引導下HTESPB 在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應用鮮見報道。本研究擬比較超聲引導下STB 與HT-ESPB 對全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供可選擇的麻醉方案。

資料與方法

一、研究對象

納入標準：①全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人；②年齡為18～70 歲。排除標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesia，ASA）分級大于Ⅲ級；②身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞35 kg/m2；③麻醉藥物過敏；④神經(jīng)阻滯穿刺部位感染或手術(shù)史；⑤呼吸系統(tǒng)嚴重疾??；⑥周圍神經(jīng)病變、精神障礙無法配合麻醉操作、心肝腦腎等嚴重疾病的病人。

經(jīng)貴州省骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：LW20211202），本研究納入2021 年12 月至2022年12 月在我院擇期行全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人60例。根據(jù)以往研究，臂叢神經(jīng)上干阻滯導致隔神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為38%［10］。我們假定HT-ESPB可以降低20%的發(fā)生率，取0.05 的Ⅰ類錯誤率和80%的效力，每組最小例數(shù)為27，考慮10%的可能退出率，最終確定為30例每組。病人及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

二、分組與處理

所有病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，計算機隨機數(shù)字表法將其分為超聲引導下STB組和HT-ESPB 組，每組30例。通過信封法隨病人入室，由手術(shù)室內(nèi)研究人員進行破盲。

入室后行心電圖、血壓、氧飽和度、體溫監(jiān)測。超聲下完善膈肌移動度基線測量。超聲探頭置于腋前或腋中線的下位肋骨，以肝或脾作為聲窗。分別測量完全吸氣和完全呼氣時的膈肌位置即膈肌移動度，進行3 次取平均值。膈肌麻痹的嚴重程度以基線和阻滯完成后30 分鐘時膈肌移動度的減小幅度來衡量。完全性膈肌阻滯：膈肌移動度減少75%～100%或出現(xiàn)反常運動；部分膈肌麻痹：膈肌移動度減少25%～75%；無膈肌麻痹：膈肌移動度減少＜25%［10，14］。

STB 組接受全身麻醉聯(lián)合STB 麻醉方案，采用Frederico 等［8］的方法：病人仰臥位，背部墊一薄枕，頭部向穿刺部位對側(cè)稍偏轉(zhuǎn)。超聲探頭下識別臂叢神經(jīng)C5、C6，上干位于C5和C6神經(jīng)根匯合的遠端，肩胛上神經(jīng)出發(fā)的近端，使用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，將其尖端對準上干的外側(cè)邊界，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因15 mL。

HT-ESPB 組采用Ciftci 等［11］的方法：病人坐位，超聲探頭矢狀線上縱向放置于T2棘突側(cè)3 cm處，以顯示橫突。使用平面內(nèi)技術(shù)在豎脊肌與橫突之間的筋膜間區(qū)注射5 mL 生理鹽水，待水分離后，在此注入0.25%羅哌卡因15 mL，可見溶液在筋膜間呈線性擴散。

兩組神經(jīng)阻滯完成后30 min再次用超聲行膈肌移動度測量。隨后進行全身麻醉，麻醉誘導：0.3 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，0.6 mg/kg羅庫溴銨；麻醉維持：瑞芬太尼+丙泊酚靶控輸注，七氟烷持續(xù)吸入，羅庫溴銨間斷推注，維持麻醉深度BIS：40～60。術(shù)中麻醉醫(yī)生根據(jù)心率、血壓適度追加舒芬太尼。心率小于60 次/分時，予以阿托品0.5 mg 糾正，血壓下降超過30%基礎(chǔ)值時，予以麻黃堿糾正。

術(shù)后兩組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓量2 mL/次，鎖定時間為5 min。當兩組病人靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬量表（VAS）評分≥4分時，肌注100 mg曲馬多鎮(zhèn)痛補救。

三、觀察指標

記錄兩組的基線指標，包括BMI、手術(shù)時間、ASA分級、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大自主通氣量（MVV）以及術(shù)前膈肌移動度。首要觀察指標為兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用情況、膈肌阻滯發(fā)生率、術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補救情況。次要指標為阻滯相關(guān)并發(fā)癥，拔管時間，術(shù)后2、6、12、24、48、72 h時靜息、活動（術(shù)臂主動外展15°）狀態(tài)下VAS 疼痛評分，阻滯時間（從阻滯結(jié)束到出現(xiàn)痛覺），以及病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分（0分：差，1分：一般，2分：滿意，3分：非常滿意），術(shù)后24、48、72 h的15項恢復質(zhì)量量表（QoR-15）評分以及術(shù)后惡心嘔吐、譫妄等不良反應發(fā)生情況。所有指標均由不知分組情況的研究人員（王斌）進行收集，收集結(jié)束后由小組其他成員（吳亞南）進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

四、統(tǒng)計分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行分析，連續(xù)數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗進行比較，以均數(shù)±標準差（±s）表示。分類變量采用卡方檢驗，用百分比表示；當理論頻率小于5 時，采用Fisher精確檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組病人一般情況比較

STB 組30 例，男12 例，女18 例，年齡為（55.4±9.5）歲；HT-ESPB 組30例，男15例，女15例，年齡為（56.9±10.2）歲。兩組病人基礎(chǔ)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

二、兩組術(shù)中情況比較

與STB 組比較，HT-ESPB 組膈肌阻滯發(fā)生率更低（0vs.80%），但術(shù)中舒芬太尼使用量多［（21.5±11.1）μgvs.（15.6±10.3）μg］，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均未見Horner 綜合征、聲音嘶啞、血腫形成、氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生，兩組拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

三、VAS評分比較

兩組術(shù)后2、6、12、24、48、72 h 靜息和活動時的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3、4）。

四、兩組術(shù)后情況比較

相比于STB 組，HT-ESPB 組術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛補救需求多，阻滯時間短，術(shù)后24 h 的QoR-15 評分較高，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組48 h 及72 h 的QoR-15 評分、鎮(zhèn)痛滿意度評分、術(shù)后惡心嘔吐、譫妄等并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

討 論

疼痛是圍術(shù)期的一大難題，超聲引導下神經(jīng)阻滯是全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的必要輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)，不僅術(shù)中能起到控制性降壓的作用，還能有效緩解術(shù)后疼痛，促進病人早期功能鍛煉，加快康復速度。ISB 是在C5、C6 神經(jīng)根周圍直接注入局麻藥，雖然它為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了高效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但易導致膈神經(jīng)阻滯［5-7］。理想的肩關(guān)節(jié)阻滯應與肌間溝阻滯一樣有效，既可提供手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛，又可避免膈肌阻滯，并將呼吸困難和聲音嘶啞等并發(fā)癥降至最低。

組別STB組HT-ESPB組t（χ2）值P值例數(shù)30 30 BMI（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，kg/m2）手術(shù)時間（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，min）FEV1（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，%）MVV（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，%）術(shù)前膈肌移動度（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，cm）--24.5±1.6 24.0±1.8 1.137 0.260 128.4±16.6 126.2±14.8 0.541 0.590 ASA分級（Ⅱ/Ⅲ，例）6/24 8/22 0.373 0.542 82.5±7.6 78.4±8.6 1.957 0.055 68.3±6.7 66.2±6.9 1.196 0.236 5.0±3.1 4.8±3.2 0.245 0.806

Frederico 等［8］在2014 年首次提出STB，上干是由C5 和C6 神經(jīng)根融合形成的，在肩胛上神經(jīng)分支前進行上干阻滯可產(chǎn)生類似的肩部鎮(zhèn)痛。與C5 和C6神經(jīng)根不同的是，上干被清晰可見且界限清楚的連接鞘包圍，這不僅有利于目標的識別，而且增強了針與神經(jīng)接觸時的彈性，最大限度地減少了神經(jīng)損傷的風險［15］。且在環(huán)狀軟骨水平，膈神經(jīng)和C5神經(jīng)根相隔1.8～2.0 mm，隨著膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)的下行，它們之間以每下行1 厘米間隔增加3 mm 的速度彼此分離［16］，相對于ISB，STB離膈神經(jīng)較遠，理論上可降低膈肌阻滯的發(fā)生風險。但Robles等［9］在30例采用STB 行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后評估時有33.3%（10 例）發(fā)生完全性膈肌阻滯，26.7%（8 例）出現(xiàn)輕度膈肌阻滯。本研究中STB組完全性和部分膈肌阻滯發(fā)生率分別占40%，與之較為符合。這可能與使用的局麻藥容量有關(guān)，較大劑量的局麻藥雖有利于臂叢上干神經(jīng)阻滯完全，但也更容易擴散到膈神經(jīng)位置［17］。因此STB對于存在肺功能疾病的病人仍有隱患。

豎脊肌平面阻滯（ESPB）是一種相對較新的筋膜間平面阻滯，2016 年由Forero 等［18］首次用于治療胸部神經(jīng)性疼痛。目前已廣泛用于腹部、胸部等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［19］。最近，一些病例報告指出，當HT-ESPB應用于T2或T3水平時，能阻斷C5和C6神經(jīng)根，包括肩胛上神經(jīng)、腋窩神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，為肩部急性術(shù)后和慢性疼痛提供有效的疼痛治療［13，20-22］。Ciftci等［11］在一項隨機對照實驗中發(fā)現(xiàn)，單次注射0.25%布比卡因30 mL 可降低HT-ESPB 組的VAS 評分，減少術(shù)中芬太尼的消耗［（96.66±105.57）μgvs.（230.00±247.17）μg］和術(shù)后哌替啶補救性鎮(zhèn)痛藥的需求［（26.66±35.43）mgvs.（48.50±35.45）mg］。Sun等［12］發(fā)現(xiàn)HT-ESPB 和ISB 術(shù)后疼痛評分無明顯差異，且HT-ESPB 的膈肌阻滯率明顯低于ISB（0vs.100%）。這與本研究HT-ESPB組神經(jīng)阻滯前后膈肌移動度未見明顯改變，也未發(fā)生明顯膈神經(jīng)阻滯相一致。相比于STB 組，HT-ESPB 組舒芬太尼及曲馬多補救鎮(zhèn)痛用量多，這可能是由于HT-ESPB的效果可能因解剖結(jié)構(gòu)的變化、局麻藥的容積和其他可能改變局麻藥向頸叢擴散的因素相關(guān)。研究表明在T2水平下進行HT-ESPB，局麻藥可擴散至C4-C8水平［20］。但肩關(guān)節(jié)囊受到頸上叢（C3、C4）的神經(jīng)支配，可能不能被HT-ESPB完全阻滯［13］，從而增加了鎮(zhèn)痛藥的需求。國外醫(yī)學中心已廣泛用QoR-15評分系統(tǒng)評估病人術(shù)后早期恢復質(zhì)量，它以病人為中心，主要包括了疼痛、生理適應性、心理情感狀態(tài)三個方面［23-24］。STB組24 h時QoR-15評分低于HT-ESPB組，這可能是因為本研究中STB 阻滯時間稍長于HT-ESPB，患肢長時間的運動阻滯可引起上肢無力和感覺障礙，影響術(shù)后康復鍛煉、加重病人的不適。

因此，HT-ESPB和STB相比，雖然鎮(zhèn)痛藥補救需求稍多，但術(shù)后疼痛評分未見明顯差異，且對膈神經(jīng)無明顯影響；這對本身存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病人而言可能是首選。此外，在短粗頸或肥胖病人中，超聲可能很難分辨STB 的解剖結(jié)構(gòu)，且頸橫動脈在這個水平可能穿過臂叢的淺表，易誤傷動脈［25］，在這種情況下，HT-ESPB可能比STB更加合適。然而，局麻藥可能不能充分擴散到頸叢，當涉及到肩關(guān)節(jié)囊手術(shù)時，臨床醫(yī)生應該謹慎考慮HT-ESPB作為麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇。

綜上，在全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人，雖然HT-ESPB 鎮(zhèn)痛藥物需求稍多，但其能提供與STB類似有效的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率明顯低于STB（0vs.80%），兩組術(shù)后疼痛評分無明顯差異，因此HT-ESPB是STB一種可行的替代方案。