肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)與雙排縫合橋技術(shù)治療肩袖損傷的臨床療效比較

孟強 旺托婭 奈日斯格 高艷霞 郝世忠

肩袖損傷是引起肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一，嚴重影響病人的日常生活。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)是目前治療肩袖損傷的常規(guī)方法，并且隨著錨釘技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為治療肩袖撕裂的首選方法［1］。目前肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)技術(shù)主要包括單排固定技術(shù)與雙排縫合橋技術(shù)，但對于這兩種修復(fù)方法的選擇標準，臨床上目前尚無定論。本研究采用隨機對照臨床試驗對比分析肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合與雙排縫合橋修復(fù)技術(shù)治療肩袖損傷的臨床療效，分析手術(shù)前后病人疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后肩袖再撕裂發(fā)生率，旨在為臨床術(shù)式的選擇提供循證依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①病人具有肩袖損傷的臨床癥狀，且經(jīng)MRI 證實；②肩袖撕裂直徑為1～5 cm；③病人自愿接受該臨床試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：①巨大肩袖撕裂（撕裂直徑＞5 cm）；②岡上肌、岡下肌萎縮超過50%；③合并神經(jīng)損傷；④肩袖再次撕裂；⑤合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病。

二、一般資料

本研究為隨機對照臨床試驗，受試者來源于2021年4月至2022年4月我院收治的病人。采用隨機數(shù)字表法將受試者隨機分為兩組：試驗組采用肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)；對照組采用肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)。試驗期間共入組80例病人，試驗組和對照組各40 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（倫理批號：2021-0032）。

三、手術(shù)方法

所有受試者均采用肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，麻醉方式采取全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。病人取半側(cè)臥位，健側(cè)肢體在下，上半身向后方傾斜30°，患側(cè)上肢外展60°牽引，牽引重量為4～5 kg（圖1 a）。首先于肩峰后外側(cè)角下2 cm、內(nèi)1 cm 軟點切口作為觀察入路，肩峰前上、前外側(cè)入路作為操作入路。建立工作通道，進入肩峰下間隙，探查并清理肩峰下間隙增生充血的滑膜和增生粘連的纖維束。對于Neer 分型Ⅱ型、Ⅲ型肩峰和喙肩韌帶止點有骨贅增生的病人行肩峰成形術(shù)。探查撕裂肩袖，以帶刻度的探鉤測量肩袖撕裂直徑（圖1 b），修整撕裂的肩袖組織邊緣，對于回縮的肩袖需適當松解肩袖組織，使撕裂的肌腱組織可在無張力情況下覆蓋至足印區(qū)，顯露肩袖足印區(qū)，使用刨刀對撕裂肩袖下方骨床進行新鮮化處理。

圖1 術(shù)中圖片 a：肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位；b：肩關(guān)節(jié)鏡下測量肩袖撕裂直徑；c：肩關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)術(shù)中圖片；d：肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)術(shù)中圖片

對照組采用單排縫合技術(shù)。于肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨外緣外側(cè)肩袖足印區(qū)打孔，如果骨質(zhì)疏松，可將錨釘位置內(nèi)移至肱骨頭軟骨外緣，擰入帶線錨釘。使用縫合器穿過肩袖撕裂部分，將縫線一端穿過肩袖組織，使用SMC滑結(jié)方式進行打結(jié)，固定肩袖組織（圖1 c）。探查固定部位是否牢靠，肩關(guān)節(jié)外展是否與肩峰撞擊。

試驗組采用雙排縫合橋技術(shù)。肩關(guān)節(jié)腔的探查清理方法同單排固定，充分松解肩袖組織，確保肩袖組織松緊適度，完整覆蓋足印區(qū)。磨削大結(jié)節(jié)硬化骨贅，以利于腱骨愈合。從前向后置入內(nèi)排錨釘，置釘點在肱骨頭與軟骨交界邊緣向外5 mm（肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)緣）。縫線水平褥式縫合，打結(jié)后尾線備用。整理縫線尾端抓出體外，取兩枚內(nèi)排錨釘?shù)目p線，各取一根線穿過外排錨釘?shù)墓潭?，同樣方法將剩余兩枚尾線穿過另一枚外排錨釘。于肱骨大結(jié)節(jié)肩袖止點外緣打孔置入錨釘，拉緊縫線，交叉形成網(wǎng)狀，鎖定外排釘，剪線器去除多余尾線，將肌腱壓在足印區(qū)（圖1 d）。探查縫合是否牢固，檢查肩關(guān)節(jié)外展活動時與肩峰有無撞擊。

四、術(shù)后管理

術(shù)后給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛，有助于增加活動量。術(shù)后6 周內(nèi)佩戴肩關(guān)節(jié)支具，逐步行患肢肌力訓(xùn)練；6周后逐漸行肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。

五、觀察指標及評價標準

所有受試者在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1 年進行隨訪評估。使用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估兩組病人術(shù)前術(shù)后的疼痛程度。使用Constant-Murley評分和加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分比較兩組病人的肩關(guān)節(jié)功能，Constant-Murley 評分（0～100 分）和UCLA 評分（0～35 分）分值越高說明病人肩關(guān)節(jié)功能越佳。術(shù)后定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI，評估術(shù)后肌腱與骨質(zhì)愈合程度和肩袖再撕裂發(fā)生情況。

進一步分別觀察肩袖撕裂直徑大?。ㄒ? cm為界）不同的病人中，試驗組和對照組之間VAS評分、Constant-Murley評分和UCLA評分的差異。

六、統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析。所有計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗，計量資料的組間比較使用獨立樣本t檢驗，同組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

所有受試者均在術(shù)后3個月、6個月、1年進行了隨訪。兩組受試者術(shù)前在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往病史（高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾?。┑确矫妫町悷o統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

二、兩組病人各時間點的疼痛、功能評分比較

試驗組術(shù)后6個月和術(shù)后1年的VAS 評分低于對照組，Constant-Murley 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2、3）。術(shù)后3個月、6個月及1年，試驗組的UCLA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

組別試驗組對照組t（χ2）值P值例數(shù)40 40年齡（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，歲）BMI（images/BZ_28_1831_778_1854_829.png±s，kg/m2）--性別（男/女，例）28/12 26/14 0.227 0.633 65.40±13.24 64.70±12.18 0.246 0.806 24.69±4.04 25.48±3.87-0.893 0.375既往病史（有/無，例）25/15 27/13 0.220 0.639

三、術(shù)后1年兩組病人不同亞組VAS評分、Constant-Murley評分和UCLA評分

對于肩袖撕裂直徑＜3 cm 的病人，術(shù)后1 年隨訪時，試驗組和對照組之間的VAS 評分、Constant-Murley 評分、UCLA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。對于肩袖撕裂直徑≥3 cm病人，術(shù)后1年隨訪時，結(jié)果顯示試驗組和對照組之間的VAS 評分、Constant-Murley評分和UCLA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)23 21--VAS評分1.84±0.53 2.12±0.72-1.478 0.147 Constant-Murley評分90.35±9.74 87.65±9.12 0.947 0.349 UCLA評分32.32±3.76 31.45±3.28 0.814 0.420

四、肩袖再撕裂發(fā)生率

術(shù)后1 年內(nèi)，定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI 評估肩袖恢復(fù)情況，試驗組共有3 例（7.5%）術(shù)后出現(xiàn)肩袖再撕裂情況，對照組有7 例（17.5%）發(fā)生肩袖再撕裂，對照組肩袖再撕裂發(fā)生率高于對照組，但兩組之間肩袖再撕裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.829，P=0.176）。

討 論

肩袖自前、后、上方包繞肱骨頭穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌等肌肉組成，對肩關(guān)節(jié)的活動具有重要作用［2］。肩袖損傷是肩部最常見的疾病，據(jù)報道其發(fā)病率為5%～30%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高，80 歲以上人群中發(fā)病率可達37%［3-5］。大多數(shù)肩袖損傷本質(zhì)上是退行性病變，甚至有些觀點認為肩袖損傷是人體衰老過程的一部分［5］。肩袖損傷引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，通常對病人日常生活造成嚴重影響。滑膜炎、肩峰下滑囊炎、撞擊痛和關(guān)節(jié)炎是造成疼痛的主要原因［6］。肩袖損傷的范圍從部分到全厚度肩袖撕裂（伴或不伴回縮）不等。部分厚度肩袖撕裂的主要治療方法是系統(tǒng)康復(fù)，對于全層肩袖撕裂，初始進行康復(fù)也是公認的治療方法［7］。

目前臨床上治療肩袖損傷可采用保守治療或手術(shù)治療。藥物治療、局部封閉、物理療法及康復(fù)訓(xùn)練等是保守治療常用的方法，但往往無法根治［8］。相比保守治療，手術(shù)治療可有效減輕病人肩關(guān)節(jié)疼痛及改善活動受限情況［9］。肩袖撕裂的手術(shù)指征是保守治療后疼痛等癥狀的持續(xù)，創(chuàng)傷性全層撕裂，肌肉、肌腱質(zhì)量良好（如年輕人）等［10］。肩袖修復(fù)的目的是將撕裂肩袖解剖復(fù)位至足印區(qū)。病人的年齡、撕裂持續(xù)時間、撕裂程度和肌腱質(zhì)量決定了修復(fù)肩袖的愈合潛力［11］。無張力修復(fù)，肌腱末端新鮮化，在足印區(qū)松質(zhì)表面的牢靠固定是獲得肩袖愈合的必要條件。開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口手術(shù)及全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是常見的手術(shù)方式［12］。過去臨床上多采用開放手術(shù)治療，其缺點是術(shù)中出血多和需剝離較多軟組織，創(chuàng)傷較大，這些容易導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛，也會影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而影響手術(shù)整體效果［13］。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高及微創(chuàng)技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后良好等優(yōu)點，目前已成為臨床首選的手術(shù)方式［14］。

單排縫合固定技術(shù)和雙排縫合橋固定技術(shù)是肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖的兩種主要術(shù)式。單排縫合技術(shù)是指在肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)打入帶線錨釘，錨釘縫線固定撕脫肌腱，錨釘沿軟骨緣前后依次排列［15］。單排縫合技術(shù)可有效修復(fù)肩袖損傷，但有研究認為單排縫合技術(shù)在修復(fù)程度、固定強度上存在一定的缺陷［16］。雙排縫合橋技術(shù)是指在肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)內(nèi)側(cè)及外側(cè)適當位置，分別置入內(nèi)排和外排帶線錨釘，外排錨釘交叉固定內(nèi)排錨釘尾線，將肌腱固定于足印區(qū)［17］。雙排縫合橋技術(shù)可使腱-骨面積增大，增強固定強度，更利于損傷部位愈合，提高肌腱愈合率［18］。當然，雙排縫合橋技術(shù)也存在使用內(nèi)植物更多、手術(shù)時間更長、難度更大等缺點。

本研究中對照組病人采用單排縫合技術(shù)，試驗組病人采用雙排縫合橋技術(shù)，研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前VAS 評分、Constant-Murley 評分、UCLA 評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人術(shù)后VAS 評分、Constant-Murley 評分、UCLA 評分均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后6個月及1年試驗組的評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相比對照組，試驗組術(shù)后隨訪過程中肩袖再撕裂率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與本研究的樣本量較小有關(guān)。本研究的結(jié)果表明，對于肩袖損傷，雙排縫合橋技術(shù)治療效果優(yōu)于單排縫合技術(shù)，更利于病人術(shù)后疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

為探討肩袖撕裂大小不同的病人中，不同縫合固定技術(shù)的臨床療效，本研究分別觀察了撕裂直徑＜3 cm和撕裂直徑≥3 cm的病人，結(jié)果表明，術(shù)后隨訪1 年時對于撕裂直徑較小（＜3 cm）的病人，單排縫合固定技術(shù)能取得與雙排縫合橋技術(shù)相似的臨床療效；而對于撕裂直徑較大（≥3 cm）的病人，雙排縫合橋技術(shù)的優(yōu)勢凸顯。這可能是因為對于撕裂直徑較大的病人，單排縫合技術(shù)足印區(qū)覆蓋較少，肩袖與骨面之間點對點接觸固定，腱-骨面積小，其應(yīng)力無法集中，固定強度也不高。病人術(shù)后鍛煉過程中可引發(fā)錨釘松動，肌腱瘢痕愈合也會導(dǎo)致病人術(shù)后鍛煉過程中疼痛增加，進而對病人術(shù)后恢復(fù)過程造成影響。固定強度的不足也會引起術(shù)后肩袖再撕裂情況的發(fā)生。而雙排縫合橋技術(shù)采用內(nèi)外兩排錨釘，實現(xiàn)足印區(qū)完全覆蓋，增加了肌腱與足印區(qū)骨面的接觸面積，肌腱錨定部位壓力均勻，確保了修補肩袖的機械穩(wěn)定性與牢固度，并降低病人術(shù)后再撕裂發(fā)生率。而對于撕裂直徑較小的病人，手術(shù)固定后腱-骨之間的張力相對較小，單排縫合技術(shù)即能獲得足夠的固定強度，因此能取得與雙排縫合橋技術(shù)類似的恢復(fù)過程和臨床療效。

綜上所述，對于撕裂直徑較大的肩袖損傷，相比關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)，雙排縫合橋技術(shù)修復(fù)肩袖損傷時效果更佳，可更有效地減輕病人疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，減少再撕裂發(fā)生率，具有更好的臨床應(yīng)用價值。但對于撕裂直徑較小的肩袖損傷，單排縫合技術(shù)和雙排縫合橋技術(shù)均能獲得較好的臨床療效。