高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據(jù)總結(jié)

代煒，黃沂，趙玉玲，張亦然

心血管疾病是我國居民致殘、致死的首要病因［1］。高血壓是心血管疾病的獨立危險因素，而冠心病是高血壓患者較常見的并發(fā)癥［2］。中國人群研究顯示，約60%的冠心病患者合并不同程度的高血壓，而高血壓患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險是正常人群的4倍［3］。高血壓合并冠心病患者的降壓問題有其特殊性，預(yù)防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵是制定個體化的降壓目標(biāo)及降壓策略［4］。當(dāng)前，國內(nèi)外關(guān)于高血壓合并冠心病患者血壓的研究主要集中在降壓藥物療效觀察、危險因素分析等方面［5-7］，并且相關(guān)推薦意見僅在部分指南中被提及，缺乏系統(tǒng)且全面的規(guī)范化流程來有效指導(dǎo)臨床實踐。因此，本研究系統(tǒng)檢索并匯總高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據(jù)，旨在為高血壓合并冠心病患者制定血壓管理方案提供參考。本研究在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心平臺注冊（注冊號：ES20231786）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST問題開發(fā)工具［8］確定高血壓合并冠心病患者血壓管理的循證問題。（1）研究對象（population，P）：成年高血壓合并冠心病患者；（2）干預(yù)措施（intervention，I）：血壓管理的相關(guān)措施；（3）專業(yè)人員（professional，P）：臨床醫(yī)護(hù)人員；（4）研究結(jié)局（outcome，O）：患者血壓控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；（5）證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：心血管內(nèi)科病房；（6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗。

1.2 檢索策略 按照“6S”金字塔證據(jù)模型檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)、美國國立指南庫、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞臨床實踐指南平臺、新西蘭指南工作組網(wǎng)站、國際高血壓學(xué)會網(wǎng)站、日本高血壓學(xué)會網(wǎng)站、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）網(wǎng)站、歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）網(wǎng)站、法國高血壓學(xué)會（French Society of Arterial Hypertension，F(xiàn)SAH）網(wǎng)站、韓國高血壓學(xué)會網(wǎng)站、意大利心血管疾病預(yù)防學(xué)會網(wǎng)站、Nursing Consult、Embase、Cochrane Library、PubMed、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫中關(guān)于高血壓合并冠心病患者血壓管理的文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2023年3月。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括：“hypertension”“high blood pressure”“coronary heart disease”“coronary artery disease”“CHD”“CAD”“blood pressure assessment”“screening”“control”“management”；中文檢索詞包括：“高血壓”“冠心病”“血壓評估”“篩查”“管理”“降壓”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為年齡≥18歲的高血壓合并冠心病患者；（2）研究主題為高血壓合并冠心病患者血壓評估、篩查、管理與護(hù)理干預(yù)措施；（3）文獻(xiàn)類型包括臨床決策、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗；（4）發(fā)表語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量低；（3）直接翻譯國外證據(jù)及重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取 由經(jīng)過培訓(xùn)的2名研究者獨立閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要、全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，由2名經(jīng)過培訓(xùn)且在心血管病科工作時間≥5年的研究者采用內(nèi)容分析法對納入文獻(xiàn)中關(guān)于高血壓合并冠心病患者血壓管理的內(nèi)容進(jìn)行提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)主題。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者（指南為4名）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價，當(dāng)意見不一致時，則由另外1名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者評判。（1）臨床決策的質(zhì)量評價其原始文獻(xiàn)。（2）采用指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［9］評價指南質(zhì)量，該工具包含6個維度共23個條目，每個條目評分為1～7分，得分越高說明該條目符合程度越高。各領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最低可能得分）/（該領(lǐng)域最高可能得分-該領(lǐng)域最低可能得分）×100%。推薦等級分為3級：6個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級推薦；≥3個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，且＜3個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為B級推薦；≥3個領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為C級推薦。（3）采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2017年更新的意見和共識類評價工具［10］評價專家共識質(zhì)量，該工具共6個條目，每個條目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項?！笆恰庇?.0分，“不清楚”“不適用”計0.5分，“否”計0分，總分6.0分，≥5.0分為高質(zhì)量專家共識。（4）證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價其原始文獻(xiàn)。（5）采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2023年更新的系統(tǒng)評價工具［11］評價系統(tǒng)評價質(zhì)量，該工具共11個條目，每個條目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項?！笆恰庇?.0分，“不清楚”“不適用”計0.5分，“否”計0分，總分11.0分，≥9.0分為高質(zhì)量系統(tǒng)評價。（6）采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2017年更新的隨機(jī)對照試驗評價工具［12］評價隨機(jī)對照試驗質(zhì)量，該工具共13個條目，每個條目包含“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項。

1.6 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者將初步提取的證據(jù)進(jìn)行提取和整合。納入的證據(jù)采用《JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》［13］劃分為1～5級，其中1級為最高等級、5級為最低等級。同時確定推薦級別，即A級（強(qiáng)推薦）和B級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)共1 236篇，最終納入文獻(xiàn)19篇［14-32］，包括8篇指南［15-22］、5篇系統(tǒng)評價［23-27］、3篇專家共識［30-32］、2篇隨機(jī)對照試驗［28-29］、1篇臨床決策［14］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入1篇臨床決策［14］，其原始文獻(xiàn)為1篇隨機(jī)對照試驗［28］、3篇系統(tǒng)評價［33-35］。3篇系統(tǒng)評價［33-35］總分均為11.0分。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入8篇指南［15-22］，其中4篇指南［15-16，20-21］的推薦級別為A級、4篇指南［17-19，22］的推薦級別為B級，見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果Table 2 Results of quality evaluation of guidelines

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入3 篇專家共識［30-32］，其總分均≥5.5分，見表3。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入5 篇系統(tǒng)評價［23-27］，其總分均≥9.0分，見表4。

表4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果Table 4 Results of quality evaluation of system assessment

2.2.5 隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入2篇隨機(jī)對照試驗［28-29］，其中SPRINT Research Group等［28］研究的所有條目評價為“是”；SHERWOOD等［29］研究的條目4和條目5評價為“不清楚”，其他條目評價為“是”。

2.3 證據(jù)提取結(jié)果 通過證據(jù)提取與整合，最終形成了高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據(jù)，包括系統(tǒng)評估血壓、降壓目標(biāo)、降壓策略、非藥物干預(yù)、隨訪及院外血壓管理5個方面共34個條目，見表5。

表5 高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據(jù)Table 5 Best evidence for blood pressure management in hypertension patients complicated with coronary heart disease

3 討論

3.1 系統(tǒng)評估血壓是高血壓合并冠心病患者血壓規(guī)范化管理的前提 血壓與心血管疾病發(fā)病率呈正相關(guān)［18］。證據(jù)1～4匯總了系統(tǒng)評估血壓的方式、時機(jī)及內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病患者反杓型血壓比例高達(dá)52.7%［36］，而異常的血壓晝夜節(jié)律與高血壓合并冠心病患者住院期間發(fā)生主要不良心血管事件高度相關(guān)［30］。做好全程血壓管理至關(guān)重要，臨床治療高血壓合并冠心病患者首先需要明確血壓的波動，繼而根據(jù)血壓變化情況制定有針對性的治療方案［37］。因此，規(guī)范化測量診室血壓、以家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）作為補(bǔ)充并重點關(guān)注患者日常血壓動態(tài)變化，可避免單一測量方式導(dǎo)致的結(jié)果偏倚，更準(zhǔn)確地反映高血壓合并冠心病患者的真實血壓，并在一定程度上預(yù)防血壓過低導(dǎo)致的器官損傷。

3.2 制定個體化降壓目標(biāo)及策略是高血壓合并冠心病患者血壓管理的重要基礎(chǔ) 堅持以患者為中心的原則制定個體化降壓策略。證據(jù)5～10總結(jié)了高血壓合并冠心病患者具體降壓目標(biāo)及策略。降壓達(dá)標(biāo)仍是目前高血壓治療的主旋律［38］。一項分析高血壓并發(fā)癥疾病譜的研究顯示，高血壓并發(fā)癥中發(fā)病率排第二的是心臟損傷，主要為心絞痛，腦血管損傷居首位［39］。對于高血壓合并靶器官損傷患者，關(guān)注“J”型曲線現(xiàn)象，并基于個體心血管事件危險分層確定降壓目標(biāo)尤為重要［40］。考慮不同類型冠心病人群心血管事件危險分層不同，其再發(fā)心血管事件的風(fēng)險也不相同，并且高血壓合并冠心病患者又常并發(fā)多種慢性病，其預(yù)后更差，因此臨床醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者不同臨床分型及并存疾病制定降壓策略。

3.3 非藥物干預(yù)是高血壓合并冠心病患者血壓管理的核心手段 非藥物干預(yù)在慢性病管理中應(yīng)用價值極大，此類疾病大多由不良生活方式導(dǎo)致，藥物治療與生活方式干預(yù)相結(jié)合是最有效的慢性病管理策略［41］。

3.3.1 合理膳食 證據(jù)11～13提出要改善高血壓合并冠心病患者的飲食結(jié)構(gòu)。合理膳食可降低心血管疾病的患病風(fēng)險，是預(yù)防和管理心血管疾病的基石［42］。研究發(fā)現(xiàn)，約40%的心血管疾病死亡和傷殘調(diào)整生命年歸因于飲食風(fēng)險因素，其中高鈉和低谷物、豆類攝入是全球最大的飲食危險因素［43］。盡管目前心血管疾病相關(guān)指南推薦結(jié)構(gòu)化飲食方案（如MIND飲食模式、DASH飲食模式等）可在一定程度上降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險［17，19，21］，但大多數(shù)證據(jù)來源于質(zhì)量較低的非隨機(jī)對照試驗。

3.3.2 適量運(yùn)動 證據(jù)14～19概括了高血壓合并冠心病患者運(yùn)動策略、頻率、強(qiáng)度、方式等。研究發(fā)現(xiàn)，適量運(yùn)動可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善冠狀動脈血流量，進(jìn)而降低心腦血管疾病進(jìn)展的風(fēng)險［44］。但高血壓合并冠心病患者因擔(dān)心運(yùn)動風(fēng)險而拒絕或避免運(yùn)動，其中50%的患者的活動量明顯低于指南要求［45］。證據(jù)顯示，規(guī)律、持續(xù)的中等強(qiáng)度運(yùn)動可使收縮壓降低5～17 mm Hg，舒張壓降低2～10 mm Hg［46］?？紤]疾病自身因素影響，需根據(jù)患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險制定個體化運(yùn)動處方。目前國內(nèi)外指南一致推薦有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動為高血壓合并冠心病患者的主要運(yùn)動方式，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動前評估、運(yùn)動中監(jiān)護(hù)、運(yùn)動后放松的重要性［30，32］?，F(xiàn)階段少數(shù)研究開始關(guān)注身心運(yùn)動療法對高血壓合并冠心病患者血壓的積極影響，但相關(guān)研究樣本量較少、結(jié)果也較局限［25］。因此，本研究建議高血壓合并冠心病患者應(yīng)參與有醫(yī)學(xué)監(jiān)督的、結(jié)構(gòu)化的、多學(xué)科的并以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)運(yùn)動計劃，并根據(jù)患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險選擇運(yùn)動方式。

3.3.3 心理社會支持 證據(jù)20～22指出心理社會支持包括心理疏導(dǎo)、就診于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采取個體化認(rèn)知行為干預(yù)療法等。目前社會心理因素對心血管疾病發(fā)病率、死亡率的影響已超過傳統(tǒng)危險因素，心理評估和干預(yù)逐漸被推薦納入常規(guī)護(hù)理范圍［47］。歐洲一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，約30%、24%的冠心病患者存在抑郁、焦慮癥狀，高血壓和社會心理因素仍然是冠心病患者管理中的一項重要挑戰(zhàn)［48］。已有研究證明，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與負(fù)面情緒互為因果［49］。目前基于心臟康復(fù)的心理干預(yù)方法主要包括心理咨詢、心理治療、認(rèn)知行為療法、藥物治療等［50］。指南中關(guān)于高血壓合并冠心病患者的心理干預(yù)方法并不完善，目前認(rèn)為認(rèn)知行為療法的普適性較強(qiáng)，但需加強(qiáng)心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員精神心理技能培訓(xùn)，建立規(guī)范的“雙心疾病”治療流程，以推進(jìn)“心身同治”。

3.3.4 自我健康管理 證據(jù)23～28指出自我健康管理包括患者生活方式改變、控制體質(zhì)量、依從性及有針對性的健康教育等。自我健康管理作為心血管疾病的二級預(yù)防策略，在改變患者不良生活方式、提高患者治療依從性方面效果確切［51］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病患者預(yù)后與其生活習(xí)慣、日常飲食有密切關(guān)系，因此提高患者自我健康管理能力對患者病情控制及生活質(zhì)量的改善有積極意義［52］。指南對此方面推薦甚少，現(xiàn)存研究大多基于自我管理教育模式、知信行理論、自我調(diào)節(jié)理論和智謀促進(jìn)護(hù)理等對高血壓合并冠心病患者實施自我健康管理［53］。其中，借助心臟健康自我效能和自我管理量表［54］評估自我健康管理能力及整合醫(yī)院、社區(qū)、家庭資源進(jìn)行連續(xù)性自我健康管理仍是研究領(lǐng)域的空白。

3.4 隨訪及院外血管管理是高血壓合并冠心病患者血壓管理的重要補(bǔ)充 證據(jù)29～34概括了隨訪及院外血壓管理方面的內(nèi)容，包括隨訪方式、時間、內(nèi)容及院外管理方式等。高血壓合并冠心病患者院外血壓管理應(yīng)注重血壓全程管理而不僅是血壓達(dá)標(biāo)［37］。一項為期4年的縱向隊列研究顯示，接受互聯(lián)網(wǎng)健康管理的高血壓合并冠心病患者血壓、戒煙率、運(yùn)動情況及血脂均明顯改善［55］。研究表明，基于互聯(lián)網(wǎng)對高血壓合并冠心病患者院外血壓管理進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，并有針對性地提供指導(dǎo)意見，可以有效提高患者和家屬對疾病的認(rèn)知，患者自我行為管理水平以及血壓、血脂、生活方式等的管理效能［56］。但智慧化管理仍缺乏規(guī)范化管理方式，也極少關(guān)注醫(yī)務(wù)人員在院外血壓管理質(zhì)量監(jiān)督中的重要性。

綜上所述，本研究匯總了高血壓合并冠心病患者血壓管理的最佳證據(jù)，包含系統(tǒng)評估血壓、降壓目標(biāo)、降壓策略、非藥物干預(yù)、隨訪及院外血壓管理5個方面共34個條目，旨在幫助臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化管理高血壓合并冠心病患者的血壓，推進(jìn)冠心病的二級預(yù)防，最大程度地降低患者不良心血管事件發(fā)生率。但本研究納入文獻(xiàn)多為國外公開發(fā)表的指南、專家共識、系統(tǒng)評價和隨機(jī)對照試驗等，為英文文獻(xiàn)，其他語種的高質(zhì)量文獻(xiàn)尚未納入。下一步進(jìn)行臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化時應(yīng)綜合考慮所在地域、醫(yī)療環(huán)境、相關(guān)政策、文化差異及患者個人情況，制定符合患者實際情況的個體化干預(yù)方案，以提高共病患者的生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：代煒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理；趙玉玲進(jìn)行研究的實施與可行性分析；代煒、張亦然進(jìn)行資料收集、整理；代煒、趙玉玲進(jìn)行論文撰寫；黃沂進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。