適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論指導(dǎo)下干預(yù)模式對(duì)心功能不全合并高血壓患者的影響

肖 暉,李曉祎,陳衛(wèi)平

(1.贛縣區(qū)人民醫(yī)院 江西贛縣341100;2.萬(wàn)載縣人民醫(yī)院)

高血壓發(fā)病率較高,在中老年群體中較為常見,長(zhǎng)期高血壓可增加心臟負(fù)荷,隨著病情的發(fā)展,患者心肌耗氧量增加、舒張功能減弱、順應(yīng)性變差導(dǎo)致總體體液量及心臟前負(fù)荷增加,對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響進(jìn)而引發(fā)多種并發(fā)癥[1]。心功能不全合并高血壓對(duì)患者生活造成較大影響,可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低,因此需對(duì)心功能不全合并高血壓患者實(shí)施有效護(hù)理,以提升治療效果與改善預(yù)后情況。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論于1994年被提出并于2010年逐步應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[2],該理論認(rèn)為慢性病患者院外需面臨包括護(hù)理技能與適應(yīng)能力兩方面的挑戰(zhàn),前者可通過(guò)提供專業(yè)知識(shí)與技能指導(dǎo)患者進(jìn)行解決,而后者則需護(hù)理人員對(duì)患者及其主要照顧者進(jìn)行引導(dǎo),使雙方適應(yīng)新環(huán)境以便于不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、改變不良行為[3]。目前對(duì)心功能合并高血壓患者的干預(yù)主要為健康指導(dǎo),忽視了患者及主要照顧者因生活方式改變所要接受的適應(yīng)性挑戰(zhàn),為使患者提升自我護(hù)理能力與適應(yīng)生活方式的改變,本研究采用適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論指導(dǎo)下干預(yù)模式對(duì)心功能不全合并高血壓患者進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析贛縣區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科于2019年3月1日～2021年3月31日收治的87例心功能不全合并高血壓患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)心電圖、心臟彩圖檢查確診為心功能不全合并高血壓者;②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期參與過(guò)相關(guān)試驗(yàn)者;②合并有嚴(yán)重的精神障礙使試驗(yàn)無(wú)法順利進(jìn)行者;③合并腎、腦等功能障礙者;④合并血液或免疫系統(tǒng)障礙者。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為對(duì)照組43例和觀察組44例。對(duì)照組男24例、女19例,年齡48～78(63.38±4.21)歲;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)12例;收縮壓(SBP)152～187(166.43±10.15)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓(DBP)92～124(107.43±5.31)mm Hg。觀察組男26例、女18例,年齡50～79(64.79±4.33)歲;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)11例;SBP 152～187(166.43±10.15)mm Hg;DBP 92～124(107.43±5.31)mm Hg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo),由護(hù)理人員向患者及主要照顧者發(fā)放健康教育手冊(cè),根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)制訂患者管理目標(biāo)表及居家鍛煉具體內(nèi)容,指導(dǎo)主要照顧者輔助患者進(jìn)行日?；顒?dòng);強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療及復(fù)查的重要性,告知患者服藥時(shí)間、方法并囑咐患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查;護(hù)理人員定期進(jìn)行電話隨訪,對(duì)患者治療情況進(jìn)行記錄,解答患者疑問(wèn)并給予正確指導(dǎo)。觀察組采用適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論指導(dǎo)下干預(yù)模式,具體內(nèi)容如下。①成立心功能不全合并高血壓管理專項(xiàng)小組:由6名醫(yī)護(hù)人員組成,包括4名護(hù)理人員、1名?？漆t(yī)生與1名心理咨詢師,小組所有成員均具備5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)。②建立檔案:由護(hù)理人員對(duì)患者臨床資料及疾病情況進(jìn)行收集并建立管理檔案。③制訂方案:小組成員通過(guò)既往經(jīng)驗(yàn)與查閱相關(guān)文獻(xiàn),以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為指導(dǎo)思想,與患者及主要照顧者共同制訂干預(yù)方案,方案制訂流程共分為3個(gè)階段。a.癥狀監(jiān)測(cè)與評(píng)估:由4名護(hù)理人員與患者進(jìn)行充分溝通,對(duì)患者基本情況、現(xiàn)階段問(wèn)題、適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)個(gè)性化需求進(jìn)行充分了解;b.挑戰(zhàn)性質(zhì)識(shí)別:明確患者面臨的挑戰(zhàn)性質(zhì)為混合型、適應(yīng)性還是技術(shù)性;c.具體干預(yù)措施制訂:由醫(yī)患雙方根據(jù)前兩個(gè)階段的結(jié)果挑選合適的干預(yù)模塊(心理干預(yù)、軀體癥狀管理、用藥管理、社會(huì)干預(yù))構(gòu)建干預(yù)方案。④方案實(shí)施:在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力指導(dǎo)干預(yù)。a.準(zhǔn)備期。由小組護(hù)理人員為患者講解干預(yù)內(nèi)容、意義、目的和過(guò)程,并告知患者及照顧者固定隨訪時(shí)間。b.實(shí)施期。根據(jù)干預(yù)方案實(shí)施個(gè)體與團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)相結(jié)合的方式,根據(jù)不同階段的挑戰(zhàn)性質(zhì)與內(nèi)容了解患者及主要照顧者的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)技能掌握程度,并對(duì)干預(yù)模塊進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。心理干預(yù)模塊:采用情緒調(diào)適技術(shù)引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病,通過(guò)提升患者積極情緒易激發(fā)自我效能,疏導(dǎo)患者因疾病產(chǎn)生的內(nèi)疚與自責(zé)感;軀體癥狀管理:護(hù)理人員指導(dǎo)患者及照顧者掌握測(cè)量血壓的正確方法,囑患者定期進(jìn)行血壓測(cè)量與記錄,便于發(fā)現(xiàn)血壓異常變化情況;用藥管理:護(hù)理人員向患者講解高血壓、心功能不全及治療相關(guān)知識(shí),強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性,告知照顧者督促患者形成合理的作息規(guī)律、加強(qiáng)鍛煉、提高身體素質(zhì);社會(huì)干預(yù):鼓勵(lì)患者正確表達(dá)自身情緒與積極參與健康講座、社會(huì)活動(dòng)、科室病患交流會(huì),并指導(dǎo)照顧者對(duì)患者情感需求進(jìn)行回應(yīng)。由小組成員組織患者進(jìn)行每周1次的團(tuán)體輔導(dǎo),可按照患者自身需求進(jìn)行個(gè)體咨詢。所有模塊干預(yù)頻次為第1個(gè)月進(jìn)行1周1次的門診隨訪與個(gè)體咨詢,2周1次的團(tuán)體輔導(dǎo),第2個(gè)月門診隨訪與團(tuán)體輔導(dǎo)均為2周1次,第3個(gè)月進(jìn)行2周1次的門診隨訪與1個(gè)月1次的團(tuán)體輔導(dǎo)。兩組干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①自護(hù)能力:采用自我護(hù)理能力測(cè)量表(ESCA)[4]判定患者自護(hù)能力,ESCA包括4個(gè)總指標(biāo)、43個(gè)條目,總分172分,分?jǐn)?shù)越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)。②心理狀態(tài):采用抑郁自評(píng)量表(SDS)與焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]判定患者心理狀態(tài),SDS評(píng)分共20個(gè)指標(biāo),評(píng)分<53分為正常、53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、>72分為重度抑郁;SAS評(píng)分包含20個(gè)指標(biāo),評(píng)分<50分為正常、51～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、>69分為重度焦慮,分?jǐn)?shù)越高表示心理狀態(tài)越差。③自我管理能力:采用慢性病自我管理研究量表(CDSMS)[6]判定患者自我管理能力,CDSMS包括自我管理行為與自我效能2個(gè)分量表、21個(gè)條目,分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)。④生活質(zhì)量:采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[7]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,SF-36包括8個(gè)總指標(biāo),共36個(gè)條目,每項(xiàng)滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后CDSMS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CDSMS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分,

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,我國(guó)老年人群高血壓患病率約為49%,且呈逐年上升趨勢(shì)[8]。由于高血壓在早期無(wú)顯著癥狀易被患者忽視,錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間,加之多數(shù)高血壓患者出現(xiàn)的血脂異常易造成血管內(nèi)皮組織受損,進(jìn)而引發(fā)心腦血管疾病等多種并發(fā)癥[9]。故心功能不全在高血壓患者中較為常見,其發(fā)病機(jī)制為心室長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷及心肌出現(xiàn)原發(fā)性損傷,造成射血功能受損或心室充盈。心功能不全合并高血壓患者以老年人居多,且病情變化快、病程長(zhǎng)、發(fā)作反復(fù),易導(dǎo)致患者死亡,因此對(duì)心功能不全合并高血壓患者不僅應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療,采取有效護(hù)理措施對(duì)患者病情改善同樣重要。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論可在具體情境下對(duì)慢性疾病軌跡及醫(yī)患雙方所面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)控,以期為慢性病理論與實(shí)踐的研究構(gòu)建新思路[10]?，F(xiàn)階段該理論逐漸被應(yīng)用于疾病管理、醫(yī)療體系中,為使心功能不全合并高血壓患者獲得更加高效可靠的干預(yù)方式,本研究以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),提示以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)可提升患者自護(hù)能力與改善心理狀態(tài)。小組成員在干預(yù)期間對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè),并根據(jù)患者行為調(diào)整干預(yù)針對(duì)性與持續(xù)性,由護(hù)理人員推動(dòng)患者及照顧者參與適應(yīng)性挑戰(zhàn),讓患者在此過(guò)程中形成良好的健康行為,以達(dá)到改變患者的疾病認(rèn)知、提升治療態(tài)度與堅(jiān)定信念的目的[11]。另外,適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論強(qiáng)調(diào)患者、照顧者及醫(yī)護(hù)三方相互作用的重要性,通過(guò)三方共同合作發(fā)展患者的適應(yīng)性技能,促使患者作出適應(yīng)性改變,進(jìn)而提升患者自護(hù)能力并減輕心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CDSMS評(píng)分、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),提示以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù),可提升患者自我管理能力與生活質(zhì)量。傳統(tǒng)干預(yù)方式流程固定、形式死板,常忽略患者對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性,從而導(dǎo)致患者缺乏健康意識(shí),治療依從性降低。以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為指導(dǎo)通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者構(gòu)建專業(yè)的心功能不全與高血壓相關(guān)護(hù)理指導(dǎo),促進(jìn)患者進(jìn)行有效自我管理,小組成員通過(guò)門診隨訪、團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通,有利于信息實(shí)時(shí)共享,提高了患者疾病認(rèn)知,進(jìn)而使患者自我管理能力及生活質(zhì)量得到提升。但本研究仍存在不足,如在實(shí)施干預(yù)過(guò)程中忽略了家庭收入、工作環(huán)境等對(duì)患者的影響,其次本研究所納入的樣本量較少,導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定誤差,后續(xù)將通過(guò)完善干預(yù)方案與增加樣本量的方式對(duì)結(jié)果作進(jìn)一步探究。