腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中經(jīng)肛自然腔道取標本的臨床應(yīng)用價值研究

黃志東 劉芳

結(jié)腸癌是目前國內(nèi)發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一, 對疾病分期較早的患者及時采取結(jié)腸癌根治術(shù)是優(yōu)化患者生存預(yù)后的最可靠手段。結(jié)腸癌的手術(shù)切除操作受人體骨盆空間結(jié)構(gòu)限制, 存在病灶暴露困難、手術(shù)操作空間狹小等問題, 可能影響腫瘤切除完整性、降低手術(shù)效率等。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery, NOSES)是利用腹腔鏡技術(shù)在腹腔內(nèi)完成基本手術(shù)操作, 然后經(jīng)肛門、陰道等自然腔道取出手術(shù)標本, 可避免建立腹壁輔助切口減少術(shù)后疼痛、縮短康復(fù)時間。NOSES 已經(jīng)在胃癌、低位直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤中得到成功應(yīng)用, 也被認為是結(jié)腸癌根治術(shù)中的可行方案之一。但是NOSES 在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用仍存在一定爭議, 如有學(xué)者擔心NOSES 操作過程中首選需在腹腔內(nèi)打開腸管、結(jié)腸內(nèi)細菌暴露可能增加腹腔感染風險；涉及標本擠壓可能增加腫瘤細胞脫落風險；腹腔鏡下消化道重建是否會增加吻合口漏這一常見并發(fā)癥的發(fā)生［1］。鑒于NOSES 的臨床應(yīng)用優(yōu)勢及可能存在的風險, 使其在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用存在一定瓶頸?；诖? 本文選擇本院在2018 年9 月～2022 年5 月接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)治療的原發(fā)性結(jié)腸癌患者為研究對象, 分別采取常規(guī)腹壁輔助切口、經(jīng)肛自然腔道取標本, 對比其應(yīng)用可行性及安全性等問題,為后續(xù)接受同類手術(shù)治療的患者具體手術(shù)方案選擇提供一定實踐經(jīng)驗及基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018 年9 月～2022 年5 月在本院接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)治療的原發(fā)性結(jié)腸癌患者140 例為研究對象, 參照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組, 各70 例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、最大腫瘤直徑、合并慢性病等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。所有入組患者均簽署知情同意書, 且研究計劃書經(jīng)本院倫理委員會審核后批準實施。

表1 兩組患者的一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)合并慢性病男女最大腫瘤直徑(cm)冠心病 高血壓 糖尿病對照組 70 37 33 53.82±7.91 23.84±2.71 3.01±0.58 6 21 13觀察組 70 36 34 54.10±8.35 23.79±3.42 3.12±0.64 5 23 11 χ2/t 0.029 0.204 0.096 1.066 0.099 0.133 0.201 P 0.866 0.839 0.924 0.288 0.753 0.716 0.654

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①術(shù)中病例確診為原發(fā)性結(jié)腸癌；②首次接受結(jié)腸癌手術(shù)治療, 術(shù)前無保守治療史；③患者年齡＞18 周歲且＜80 周歲；④全程配合治療及檢查, 臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①既往腹部手術(shù)史；②入院前6 個月內(nèi)全身麻醉手術(shù)史；③存在術(shù)中嚴重操作意外或者并發(fā)癥；④合并全身急性感染性疾??；⑤合并嚴重心肝腎功能不全、營養(yǎng)不良等可能影響手術(shù)實施及術(shù)后康復(fù)的重要疾??；⑥妊娠或者哺乳期女性［2］。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù), 全身麻醉插管后取改良頭低腳高截石位, 經(jīng)5 孔法選擇中間入路按照全結(jié)腸系膜切除術(shù)原則、D3 淋巴結(jié)清掃標準完成淋巴結(jié)清掃以及血管離斷、系膜剪裁。

觀察組患者接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中經(jīng)肛自然腔道取標本, 具體操作：醫(yī)生分為肛門組、腹部手術(shù)組配合進行手術(shù)操作, 肛門組醫(yī)生用碘伏充分消毒結(jié)腸、擴肛至滿意狀態(tài)后, 由主刀醫(yī)生對腫瘤下緣＞2 cm、腫瘤上緣＞10 cm 位置離斷腸管。用超聲刀切開遠端腸管殘端后用碘伏紗擦拭后放入腹腔污物袋。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)直腸套管體外端套上剪裁過的無菌手套, 另一端緩慢置入肛門。主刀醫(yī)生置入腹腔鏡保護套, 肛門組醫(yī)生采用經(jīng)肛門內(nèi)視鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery, TEM)直腸套管抓鉗將另一端拖出肛門外, 用抓鉗置入帶縫線抵釘座。主刀醫(yī)生采用腹腔鏡保護套裝入腸管標本后結(jié)扎預(yù)留線帶, 肛門組醫(yī)生使用抓鉗夾取標本后退出至TEM 直腸套管、將腸管標本聯(lián)用TEM 直腸套管一同退出肛門外。主刀醫(yī)生重新封閉遠端腸管, 切開近端腸管, 用碘伏紗擦拭后置入抵釘座, 其縫線留置于腸管外并牽拉至系膜對側(cè)。重新封閉近端腸管后將腸管殘端及碘伏紗均放入污物袋。肛門組醫(yī)生經(jīng)肛門置入管型吻合器主體,經(jīng)腸管閉合線一端穿出, 使抵釘座與中心桿銜接完成吻合。最后用0.5%的稀釋碘伏沖洗腹腔, 在吻合口附近常規(guī)留置引流管。

對照組患者接受傳統(tǒng)腹壁輔助切口操作, 具體操作：主刀醫(yī)生裸化遠端腸管后, 在距腫瘤下緣＞2 cm的位置離斷腸管, 其后取下腹正中切口于距離腫瘤上緣＞10 cm 的位置離斷并移除標本。在近端腸管置入抵釘座, 經(jīng)肛門置入吻合器主體完成吻合。最后用0.5%的稀釋碘伏沖洗腹腔, 在吻合口附近常規(guī)留置引流管。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天疼痛評分、術(shù)后排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估, 總分0～10 分, 分值越高、主觀疼痛程度更劇烈。

1.4.2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括腹腔感染、尿路感染、切口感染、腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血等。

1.4.3 比較兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 所有入組患者術(shù)后24 h開始隨訪, 以門診復(fù)查、電話等形式隨訪,隨訪終點為術(shù)后2 年或者該時間點前患者確診結(jié)腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時間點, 記錄患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組患者的手術(shù)時間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組, 術(shù)后第1 天疼痛評分低于對照組, 術(shù)后排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間短于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較( ±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后第1 天疼痛評分(分) 術(shù)后排氣時間(d) 術(shù)后流質(zhì)飲食時間(d) 術(shù)后住院時間(d)對照組 70 201.37±28.63 72.64±9.82 3.37±0.59 3.18±0.62 5.06±0.68 10.64±1.88觀察組 70 208.62±30.42 60.71±8.49a 2.78±0.43a 2.77±0.54a 4.11±0.58a 9.32±1.52a t 1.452 7.689 6.761 4.172 8.893 4.568 P 0.149 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n, n(%)］

2.3 兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較 對照組患者隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移6 例, 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為8.57%；觀察組患者隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8 例, 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為11.43%。兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較(n, %)

3 討論

結(jié)腸癌患者的肛門與手術(shù)部位相接, 在結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用NOSES 不會額外增加腹壁切口, 具體包括從肛門外翻切除、拉出切除等方法, 該操作過程中因腸管尚未離斷仍有部分血運可由外回至體內(nèi), 且過程涉及對標本的擠壓, 故部分學(xué)者質(zhì)疑存在增加腫瘤細胞脫落或者回流入血的風險, 但是目前的研究報道仍為不同操作模式下患者的遠期預(yù)后未見差異［3-5］。目前國內(nèi)外對NOSES 的研究均十分火熱, 在肯定其應(yīng)用優(yōu)勢的同時也提出了可能存在的風險以及手術(shù)中需要注意的點, 本文將該技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中, 探討其應(yīng)用的可行性、安全性等問題［6-8］。

經(jīng)不同手術(shù)操作后對照組、觀察組患者首先在術(shù)中基本情況及術(shù)后康復(fù)情況中呈現(xiàn)明顯差異, 具體表現(xiàn)為觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組, 術(shù)后第1 天疼痛評分低于對照組, 術(shù)后排氣時間、術(shù)后流質(zhì)飲食時間、術(shù)后住院時間短于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果提示在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中引入經(jīng)肛自然腔道取標本, 通過減少腹壁輔助切口的建立可減少術(shù)中出血量并加速患者的術(shù)后腸道功能恢復(fù)、縮短住院時間。該結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)論基本吻合, 這也是NOSES 臨床應(yīng)用的最大優(yōu)勢之一。NOSES 將腫瘤段結(jié)腸鏡肛外翻拖出后切除, 省略了取標本所需的腹壁輔助切口, 又可以在體外直視情況下離斷腫瘤遠端, 接觸了盆腔空間狹小操作困難的問題,增加了手術(shù)的精確度也減少手術(shù)難度［9-11］。

NOSES 臨床應(yīng)用最大的問題是其增加腹腔感染、增加腫瘤播散的風險。趙曉芳等［12］學(xué)者報道中67 例行腹腔鏡下經(jīng)肛外翻拖出切除的NOSES 低位直腸癌患者, 均順利完成手術(shù), 無一例中轉(zhuǎn)開腹, 手術(shù)時間為200～590 min、平均為320.1 min, 術(shù)中出血量為5～300 ml、平均為64.3 ml, 無一例發(fā)生腹腔污染, 術(shù)后平均21.9 h 經(jīng)肛門或造瘺口排氣, 術(shù)后平均住院時間為10.6 d。相關(guān)研究結(jié)果顯示, 腹腔鏡下經(jīng)肛外翻拖出切除的NOSES 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點,均與本次研究結(jié)論相一致。本文中觀察了患者的術(shù)后并發(fā)癥以及遠期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況, 發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥方面觀察組患者應(yīng)用經(jīng)肛自然腔道取標本后并未增加腹腔感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生, 在遠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面兩組患者的數(shù)據(jù)也無統(tǒng)計學(xué)差異。上述結(jié)果提示腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)中加入經(jīng)肛自然腔道取標本并不會明顯增加患者的術(shù)后并發(fā)癥以及遠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。上述結(jié)果的出現(xiàn)需要術(shù)者的經(jīng)驗及技術(shù)加持, 如經(jīng)肛自然腔道取標本需要腹腔內(nèi)打開腸管并通過自然腔道取出標本, 為了確保操作過程中無菌進行以下操作：主刀醫(yī)生及肛門組醫(yī)生在離斷腸道后均用碘伏充分盥洗并消毒, 腹腔內(nèi)置入無菌塑料袋作為污物袋, 將擦拭后的碘伏紗布、腸管殘端及時丟入污物袋中, 上述操作可最大程度減少腸管內(nèi)細菌的腹腔暴露機會并降低腹腔感染風險。在腫瘤細胞播散方面, 文中才有TEM 直腸套管聯(lián)合腹腔鏡保護套進行雙重保護, 主刀醫(yī)生講腸管拖入腹腔鏡保護套、肛門組醫(yī)生抓住鏡套內(nèi)腸管標本退出至TEM 直腸套管, 兩者一起退出肛門, 可有效降低標本被擠壓致腫瘤細胞脫落的風險。

綜上所述, 在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中加入經(jīng)肛自然腔道取標本有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷并加速患者的術(shù)后康復(fù), 為了進一步預(yù)防經(jīng)肛自然腔道取標本帶來的腹腔感染以及腫瘤細胞脫落風險, 術(shù)中應(yīng)完善相關(guān)措施以盡可能完全發(fā)揮其的優(yōu)勢, 并減少相關(guān)安全性問題。在術(shù)者意識提升、手術(shù)操作熟練度增加的情況下,經(jīng)肛自然腔道取標本是一種可靠的優(yōu)化腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)過程的方式。