中青年腰椎間盤突出癥保守治療病人腰背功能障礙的影響因素分析

陳 瑋,侯倩雯,陳清軍,龔傳艷,朱俊琛

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是因?yàn)檠甸g盤發(fā)生反復(fù)退行性病變后,在外力作用下引起纖維環(huán)破裂,髓核組織突出,刺激壓迫脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)所致的骨科常見(jiàn)疾病,臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰腿痛及下肢麻木,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動(dòng)功能障礙及下肢癱瘓,造成病人日常生活能力降低,生理及心理狀態(tài)均產(chǎn)生負(fù)面影響[1-2]。臨床主要以手術(shù)和保守治療為主,手術(shù)的局限性表現(xiàn)在費(fèi)用偏高、遠(yuǎn)期療效欠佳及并發(fā)癥較多,病人選擇中西醫(yī)結(jié)合保守治療居多[3]。慢性病自我管理(chronic disease self-management,CDSM)是指?jìng)€(gè)體管理慢性疾病所固有的癥狀、治療、軀體、心理問(wèn)題以及生活方式改變的能力,自我管理支持被認(rèn)為是慢性病長(zhǎng)期治療的重要組成[4]。LDH具有病情遷延及反復(fù)發(fā)作的特征,病人對(duì)于康復(fù)鍛煉和行為方式的管理非常必要。恐懼-回避信念(fear avoidance belief,FAB)是指病人對(duì)于疼痛的負(fù)性信念引起災(zāi)難化心理變化,促使病人對(duì)可能加重疼痛的活動(dòng)出現(xiàn)恐懼感,從而產(chǎn)生回避想法和行為,以此降低再受到疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[5]。腰痛病人由于骨骼肌肉疼痛而活動(dòng)受限,較高的恐懼回避信念可正向預(yù)測(cè)恐動(dòng)行為,加重疼痛恐懼[6]。本研究通過(guò)調(diào)查中青年LDH保守治療病人的腰背功能障礙程度,分析疾病自我管理、恐懼回避信念與腰背功能障礙的關(guān)系,探討腰背功能障礙的影響因素,以期制定針對(duì)性干預(yù)措施,從而降低腰背功能障礙程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法,選取2020年7月至2021年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的248例中青年LDH行保守治療病人作為研究對(duì)象,其中男106例,女142例;病程3～28年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為L(zhǎng)DH且經(jīng)影像學(xué)檢查確診[7];(2)年齡18～59歲;(3)知情同意并依從性良好;(4)選擇保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往腰椎外傷手術(shù)及腫瘤;(2)重要臟器功能嚴(yán)重受損;(3)不配合研究中途退出;(4)精神疾病及溝通障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包含病人性別、年齡、居住地、個(gè)人月收入、婚姻、學(xué)歷、醫(yī)療支出形式、職業(yè)性質(zhì)、鍛煉頻率、病程、煙酒情況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、自評(píng)健康程度、是否鎮(zhèn)痛處理、疼痛部位及疼痛程度等內(nèi)容。

1.2.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 0～10 cm的直尺表示不同分值的疼痛,根據(jù)個(gè)人感覺(jué)標(biāo)記,0是無(wú)痛,10是劇痛,疼痛程度分為輕度(≤3分)、中度(4～6分)及重度(≥7分)疼痛[8]。

1.2.3 慢性病自我管理量表(CDSMS) CDSMS由美國(guó)學(xué)者SHETH等[9]編制,我國(guó)傅東波等[10]翻譯并漢化。量表包含運(yùn)動(dòng)鍛煉(5級(jí)評(píng)分)、認(rèn)知癥狀管理與醫(yī)生溝通(6級(jí)評(píng)分)3 個(gè)維度,共 15 個(gè)題目?？偡?～69分,分?jǐn)?shù)越高表明慢性病病人的自我管理行為水平越佳。本研究CDSMS的Cronbach′s α系數(shù)為0.784。

1.2.4 恐懼-回避信念量表(FABQ) FABQ由LEE等[11]引進(jìn)并漢化,國(guó)內(nèi)檢測(cè)FABQ的復(fù)測(cè)信度為0.809～0.810[12]。FABQ包括體力活動(dòng)和工作產(chǎn)生的FAB對(duì)腰背痛的影響2個(gè)分量表,采用Likert 7級(jí)評(píng)分,共 16 個(gè)題目?？偡?～96分,得分越高說(shuō)明FAB越強(qiáng)。本研究FABQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.764。

1.2.5 Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷(ODI) ODI測(cè)評(píng)內(nèi)容包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社交能力和旅游10個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)依次計(jì)0～5分,總分0～50分,得分越高,反映腰背功能障礙越重[13]。ODI最終取值為所有項(xiàng)目分和的2倍,范圍為0～100。嚴(yán)重程度劃分為5個(gè)等級(jí):輕度(0～20)、中度(21～40)、重度(41～60)、極重度(61～80)和限制臥床(81～100)[14]。本研究ODI的Cronbach′s α系數(shù)為0.835。

1.3 研究方法 本研究實(shí)施前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)并通過(guò)考核,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),在病人住院后3 d內(nèi)開(kāi)展資料收集及問(wèn)卷調(diào)查。向病人講解問(wèn)卷填寫的方法,作答過(guò)程中全程對(duì)疑問(wèn)詳盡解答,問(wèn)卷填寫15～20 min,及時(shí)收回并檢查問(wèn)卷的完整性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷256份,回收有效問(wèn)卷248份,有效回收率為96.88%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 中青年LDH病人腰背功能障礙程度現(xiàn)狀 中青年LDH病人ODI總分為(23.26±6.39)分,得分排前3位的條目分別為疼痛強(qiáng)度(2.87±1.32)分、坐位(2.41±1.18)分和站立(2.16±1.03)分。無(wú)輕度功能障礙和限制臥床病人,中度、重度及極重度功能障礙者分別為90例(36.29%)、120例(48.39%)和38例(15.32%)。

2.2 中青年LDH病人腰背功能障礙單因素分析 不同性別、年齡段、鍛煉頻率、BMI、自評(píng)健康程度、是否使用止痛藥、疼痛部位和疼痛程度的病人ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中鍛煉頻率<1次/周者ODI評(píng)分高于1～3次及>3次者,BMI≥24 kg/m2者ODI評(píng)分高于BMI<18.5 kg/m2、18.5～<24 kg/m2者,自評(píng)亞健康者ODI評(píng)分高于很健康及一般者,重度疼痛者ODI評(píng)分高于輕度者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 中青年LDH病人腰背功能障礙的單因素分析

續(xù)表1

2.3 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相關(guān)性分析 中青年LDH病人CDSMS各維度得分與ODI總分均呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01),FABQ各維度得分與ODI總分均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相關(guān)性分析(r)

2.4 中青年LDH病人腰背功能障礙的多因素分析 以O(shè)DI總分作為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、CDSMS和FABQ得分為自變量,變量賦值見(jiàn)表3,進(jìn)行多元線性回歸,結(jié)果顯示,性別、年齡段、BMI、使用止痛藥、CDSMS和FABQ進(jìn)入回歸方程模型(P<0.01),共解釋LDH病人ODI的76.10%。男性、中年段、超重肥胖、使用止痛藥、疾病自我管理行為不良和FAB強(qiáng)烈的病人ODI分值偏高,腰背功能障礙較重(見(jiàn)表4 )。

表3 中青年LDH病人腰背功能障礙影響因素的自變量賦值

表4 中青年LDH病人腰背功能障礙的多元回歸分析

3 討論

3.1 中青年LDH病人腰背功能障礙程度現(xiàn)狀分析 本研究調(diào)查的中青年LDH病人ODI總分為(23.26±6.39)分,高于孫劍峰等[15]對(duì)中藥聯(lián)合經(jīng)絡(luò)治療病人的報(bào)道(17.06±2.02)分,低于李銳等[16]對(duì)手術(shù)治療病人的報(bào)道(31.28±5.24)分,保守治療和手術(shù)病人均存在不同程度功能障礙,可能與調(diào)查對(duì)象來(lái)源門診、病房等不同區(qū)域和不同治療方式有關(guān)。ODI得分最高的條目為疼痛強(qiáng)度,疼痛帶來(lái)的不舒適是病人醫(yī)院就診的首要原因。LDH引起的腰背痛及漸進(jìn)性下肢痛,可導(dǎo)致病人生活及工作能力下降,首選藥物、針灸、推拿、理療和臥床休養(yǎng)等保守治療[17]。本研究結(jié)果顯示,病人均為中度、重度及極重度功能障礙者,無(wú)輕度障礙及限制臥床病人,分析原因可能為輕度病人優(yōu)選門診治療,費(fèi)用低及出行方便,而限制臥床病人疼痛程度強(qiáng)烈,優(yōu)選外科手術(shù)治療。本研究結(jié)果提示,在臨床工作中要重視病人的腰背功能評(píng)估,及時(shí)給予鎮(zhèn)痛來(lái)降低不適感,通過(guò)評(píng)估結(jié)果給予最優(yōu)化的治療方案。

3.2 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相關(guān)分析 本研究CDSMS和ODI相關(guān)分析表明,中青年LDH病人CDSMS各維度得分與ODI總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,病人對(duì)疾病的自我管理得分越高,功能障礙得分越低。羅夢(mèng)娜等[18]對(duì)腸道腫瘤病人的研究也證實(shí)病人的自我管理行為與腸功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。自我管理行為良好的病人,入院后與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通,提高對(duì)LDH及相關(guān)知識(shí)的正確認(rèn)知,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念,服藥及運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性高,從而提升治療效果,降低功能障礙程度。同時(shí)發(fā)現(xiàn),中青年LDH病人FABQ各維度得分與ODI總分呈正相關(guān)關(guān)系,即病人對(duì)疾病的FAB越強(qiáng)烈,功能障礙程度越嚴(yán)重。DELPIERRE等[19]研究表明,FAB高的慢性腰痛病人在行走速度、運(yùn)動(dòng)能力獲益及步態(tài)穩(wěn)定性等功能上均受到負(fù)面影響。FAB歸因于病人情緒上對(duì)疼痛的懼怕及認(rèn)知上對(duì)疾病知識(shí)的缺乏,80%以上的病人因腰背及下肢疼痛而產(chǎn)生恐動(dòng)癥,恐動(dòng)引起的回避行為阻礙了活動(dòng)強(qiáng)度及頻率,從而導(dǎo)致康復(fù)治療的依從性降低。

3.3 中青年LDH病人ODI的影響因素分析 本研究多元線性回歸結(jié)果顯示,男性、中年段、使用止痛藥、超重肥胖、疾病自我管理行為不良和FAB強(qiáng)烈是LDH病人住院期間腰背功能障礙獨(dú)立影響因素。男性較女性腰背功能受損的風(fēng)險(xiǎn)更高,可能因?yàn)槟行圆∪讼鄬?duì)承擔(dān)更繁重及持久的工作,彎腰及脊柱震動(dòng)頻次大幅提高,造成腰背功能受損。相關(guān)研究[20]也指出,MRI及CT檢查證實(shí)高強(qiáng)度負(fù)重會(huì)導(dǎo)致腰椎結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變,引發(fā)不同程度腰痛。中年較青年病人功能障礙的潛在風(fēng)險(xiǎn)更大,分析原因可能為青年人更強(qiáng)壯,對(duì)疼痛具有更大的耐受力,功能評(píng)估時(shí)傾向于選擇中等水平。而中年人因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)而引起椎間盤退變加劇,導(dǎo)致纖維環(huán)變脆及彈性下降,進(jìn)而造成病人出現(xiàn)腰痛及生活自理能力下降[21]。中國(guó)參考標(biāo)準(zhǔn)BMI≥24 kg/m2即達(dá)到超重水平,超重及肥胖病人的脂肪堆積在腰腹,腰背關(guān)節(jié)及組織負(fù)重加劇而造成慢性損害,容易促使LDH病情加重。超重及肥胖的LDH病人因類固醇激素分泌過(guò)多,可促使骨骼蛋白質(zhì)分解加快并抑制合成,造成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨基質(zhì)受阻,從而增加腰背功能受損的風(fēng)險(xiǎn)[22]。KHATTAB等[23]研究表明腰椎旁肌脂肪浸潤(rùn)的空間分布模式可以作為慢性腰痛的一個(gè)生物標(biāo)志物。應(yīng)用止痛藥是ODI的明顯預(yù)測(cè)因素,病人處于重度疼痛無(wú)法耐受時(shí),使用止痛藥可暫時(shí)緩解疼痛程度。單因素分析中也顯示重度疼痛病人的ODI得分高于輕中度者。病人因椎間盤結(jié)構(gòu)性異變,并在炎性因子及疼痛介質(zhì)的作用下誘發(fā)腰背疼痛,止痛藥物可以有效調(diào)節(jié)有害細(xì)胞因子的表達(dá)水平進(jìn)而減輕疼痛[24]。本研究中,CDSM作為L(zhǎng)DH病人功能障礙的影響因子,是對(duì)自身身心問(wèn)題進(jìn)行管理,控制慢性病發(fā)展,具備投入成本低及產(chǎn)出收益高等優(yōu)勢(shì),行為良好可以提高健康水平。段昌琴等[25]報(bào)道自我管理水平高是大腸癌造口病人心理障礙的重要保護(hù)因素,和本研究結(jié)果相近。周志慶等[26]研究認(rèn)為自我管理能力能夠影響血液透析病人的電子健康素養(yǎng)。本研究認(rèn)為FABQ 是LDH病人功能障礙的危險(xiǎn)因子。FUJII等[27]指出,與體力活動(dòng)相關(guān)的FAB干預(yù)是腰痛病人綜合管理的潛在目標(biāo)。WADA等[28]研究結(jié)果表明腰椎術(shù)后1年內(nèi)的病人高水平的FABQ是引起低肌肉量的預(yù)測(cè)因素。范飛等[29]報(bào)道FABQ作為疼痛的認(rèn)知因素,可以顯著影響下腰痛病人疼痛程度及腰部功能的改善程度。

以上ODI的預(yù)測(cè)變量提示臨床護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注男性、中年段、使用止痛藥、超重肥胖、疾病自我管理行為不良和FAB強(qiáng)烈的病人。LDH病程久及易復(fù)發(fā),大多數(shù)病人通過(guò)腰背核心肌鍛煉及中醫(yī)療法可有效阻止病情發(fā)展及緩解不適癥狀。病人入院后要詳細(xì)評(píng)估用藥史,準(zhǔn)確測(cè)量身高體質(zhì)量等指標(biāo),測(cè)評(píng)疾病自我管理水平及心理狀態(tài),通過(guò)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施提高病人的治療態(tài)度及行為,增強(qiáng)管理疾病的信心。護(hù)理人員與病人建立有效溝通方式,運(yùn)用口頭、文字、圖片及視頻等方式宣教LDH的全程管理,尤其是情志調(diào)節(jié)及居家運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),促進(jìn)自我管理行為良性循環(huán),從而提升病人整體獲益感,降低腰背功能障礙程度。

綜上,中青年LDH保守治療病人腰背功能障礙程度偏重,疼痛明顯。CDSMS、FABQ和腰背ODI有一定關(guān)聯(lián)。男性、中年段、使用止痛藥、超重肥胖、疾病自我管理行為不良和FAB強(qiáng)烈是LDH病人腰背功能障礙的獨(dú)立影響因素。護(hù)理人員應(yīng)積極開(kāi)展健康教育及針對(duì)性護(hù)理干預(yù),提高病人的疾病自我管理能力及疼痛應(yīng)對(duì)信念,從而降低腰背功能障礙程度。