基于時機(jī)理論的溶栓護(hù)理策略對老年急性腦梗死預(yù)后影響

徐 步,余傳慶,朱 蕾,陳靜雅

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是老年人常見的一種疾病,如不及時就診治療,可導(dǎo)致偏癱、失語等功能障礙[1],加重家庭和社會負(fù)擔(dān)。研究[2]顯示,截至2019年,我國缺血性腦卒中發(fā)病率由2005年117/10萬升高至145/10萬,同時人口老年化程度進(jìn)一步加深。高血壓是老年卒中最常見的危險因素之一,同時也是引起靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的重要風(fēng)險[3]。血壓變異性(blood pressure variability,BPV)[4]是指一段時間內(nèi)的血壓波動。研究[5]證實ACI病人靜脈溶栓后短時間內(nèi)BPV波動與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。國外學(xué)者[6]2007年提出時機(jī)理論(timing theory,TIR),將疾病劃分5個時期,即疾病急性期、病情穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、出院調(diào)整期、調(diào)整適應(yīng)期,不同時期提供有針對性的干預(yù)和教育,滿足病人的照顧需求。國內(nèi)學(xué)者將時機(jī)理論運用于酒精性肝病[7]、慢性牙周炎[8]、中青年腦卒中[9]等病人,經(jīng)證實可促進(jìn)病人身心康復(fù),取得更佳護(hù)理效果。本研究構(gòu)建基于時機(jī)理論的溶栓護(hù)理策略,并評價其對老年腦梗死靜脈溶栓病人血壓及預(yù)后效果,以期為降低老年病人溶栓并發(fā)癥和提高溶栓后生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至2021年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科95例行ACI靜脈溶栓的老年病人作為研究對象。按照入院時間分為2組,其中2019年1月至2020年1月入院的47例為對照組,男29例,女18例,年齡61～89歲;2020年2月至2021年2月入院的48例為觀察組,男26例,女22例,年齡62～87歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];(2)年齡≥60歲;(3)有靜脈溶栓適應(yīng)證;(4)自愿參加本研究;(5)采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)溶栓的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)靜脈溶栓禁忌證者;(2)中、重度認(rèn)知功能障礙不能配合者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。2組溶栓前收縮壓(S0)、舒張壓(D0)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(mRS)、日常生活活動能力(ADL)、入院到開始靜脈溶栓治療時間(DNT)及其它基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性 (見表1)。

表1 2組臨床資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組病人給予ACI溶栓后常規(guī)護(hù)理,包括24 h血壓監(jiān)測,觀察溶栓后不良反應(yīng)及病情變化,并按醫(yī)囑進(jìn)行治療,做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防老年病人壓力性損傷、墜積性肺炎和便秘等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建TIR溶栓策略團(tuán)隊 成員由2名老年病科專家、2名神經(jīng)內(nèi)科專家、2名腦心健康管理師、2名溶栓專職護(hù)士、1名康復(fù)師和1名康復(fù)護(hù)士組成。團(tuán)隊成員均進(jìn)行培訓(xùn),熟練掌握時機(jī)理論、溶栓護(hù)理等相關(guān)知識,溝通能力良好。根據(jù)時機(jī)理論的5個時期,檢索萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、Medline、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,收集靜脈溶栓領(lǐng)域的試驗研究[11]、系統(tǒng)評價、臨床實踐指南等證據(jù)級別較高的臨床資料[12-13],主要證據(jù)來源于文獻(xiàn)或指南,構(gòu)建基于TIR的溶栓護(hù)理策略。

1.2.2.2 實施基于TIR的溶栓護(hù)理策略 (1)疾病急性期:溶栓1～2 d,此階段老年病人易發(fā)生病情變化,安排溶栓專職護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔、意識等變化,尤其觀察溶栓后24 h血壓變異情況,對血壓波動較大,收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg[14],及時給予烏拉地爾、艾司洛爾及卡托普利等降壓治療。避免易引起血壓波動的因素如情緒激動、缺氧、膀胱充盈、疼痛、惡心、便秘等,同時穩(wěn)定病人心理狀態(tài),減少不良刺激。注意觀察老年病人有無牙齦、皮膚及黏膜出血,有無消化道出血等溶栓并發(fā)癥。當(dāng)主訴頭痛,出現(xiàn)嘔吐等癥狀時,及時行頭顱CT檢查,以排除顱內(nèi)出血[15]。(2)病情穩(wěn)定期:溶栓3～6 d,溶栓策略團(tuán)隊每日安排成員聯(lián)合查房,動態(tài)掌握病人病情進(jìn)展,對老年病人實施溶栓治療24～48 h后,生命體征穩(wěn)定,無嚴(yán)重出血并發(fā)癥,即可進(jìn)行言語、肢體、吞咽等康復(fù)訓(xùn)練[16],康復(fù)師根據(jù)量表評定制定個性化康復(fù)方案,康復(fù)護(hù)士床旁督促病人訓(xùn)練,每日 3 次,每次20～30 min,同時鼓勵病人主動參與,提高康復(fù)效果。(3)出院準(zhǔn)備期:對計劃出院的病人,腦心健康管理師對病人進(jìn)行全面的身心評估,國外學(xué)者Siebens于2001年首次提出領(lǐng)域管理模式[17],根據(jù)該模式建立腦卒中病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)指標(biāo),對病人進(jìn)行各項護(hù)理指導(dǎo),包括復(fù)發(fā)風(fēng)險、認(rèn)知管理、情緒管理、應(yīng)對方式、溝通交流、軀體功能、生活環(huán)境等指導(dǎo),并在出院3 d內(nèi)進(jìn)行病人及家庭主要照顧者首次自我掌握情況的評估,未掌握部分加強(qiáng)指導(dǎo),直至病人掌握。(4)出院調(diào)整期:出院1個月內(nèi)為鞏固階段,通過每周的電話回訪、微信、視頻等手段,了解老年病人飲食、用藥、康復(fù)、安全等情況,督促建立遵醫(yī)行為,循序漸進(jìn)落實康復(fù)護(hù)理措施,同時利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺設(shè)立卒中線上咨詢,為病人提供健康指導(dǎo),提高治療依從性。(5)調(diào)整適應(yīng)期:出院1～3個月,建立醫(yī)患聯(lián)盟,腦心健康管理師全程參與管理,為病人創(chuàng)建電子家庭健康管理檔案,進(jìn)行腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估,制定卒中二級預(yù)防干預(yù)計劃和方案,進(jìn)行卒中二級預(yù)防知識宣講,3個月面訪一次,進(jìn)行全面評估并制定下一步康復(fù)計劃。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 血壓變異性(BPV)相關(guān)指標(biāo)[18]24 h內(nèi)血壓標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和血壓連續(xù)變異(SV),SV為相鄰血壓差值平方均值的平方根。計算公式為:

1.3.1.1 溶栓24 h內(nèi)平均收縮壓(Smean)和平均舒張壓(Dmean) 監(jiān)測 血壓監(jiān)測頻率為溶栓后2 h內(nèi)每15 min 1次、3～6 h內(nèi)每30 min 1次、7～24 h內(nèi)每小時1次。

1.3.1.2 SD 包括收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SSD)、白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(Sday-SD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(Snight-SD)及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(DSD)、白晝舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(Dday-SD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(Dnight-SD)。

1.3.1.3 SV 包括收縮壓連續(xù)變異(SSV)、白晝收縮壓連續(xù)變異(Sday-SV)、夜間收縮壓連續(xù)變異(Snight-SV)及舒張壓連續(xù)變異(DSV)、白晝舒張壓連續(xù)變異(Dday-SV)、夜間舒張壓連續(xù)變異(Dnight-SV)。

1.3.2 溶栓并發(fā)癥 分別統(tǒng)計2組牙齦出血、消化道出血、顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 住院效率 分別統(tǒng)計2組住院時間和住院費用,住院時間以天為單位計算,住院費用以萬元為單位計算。

1.3.4 神經(jīng)功能評估 溶栓開始前、溶栓后24 h、出院當(dāng)天對病人進(jìn)行NIHSS評分[19],包括意識、視野、構(gòu)音、共濟(jì)失調(diào)等方面共11個項目,總分0～42分,神經(jīng)功能受損與分值呈正相關(guān)關(guān)系。

1.3.5 康復(fù)效果評估 采用mRS[20]在病人溶栓前、出院當(dāng)天、出院后3個月進(jìn)行評定,分值0～6分,2分及以下提示預(yù)后良好,3分及以上提示預(yù)后不良。采用Barthel指數(shù)[21]在溶栓前、出院當(dāng)天、出院后3個月對病人進(jìn)行日常生活活動能力(ADL)評定,包括修飾、膀胱控制、移動(水平面)和樓梯等方面,0分表示完全依賴,100分表示完全自理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人血壓變異及出血并發(fā)癥情況比較 2組病人Smean、Snight-SD、Snight-SV、Dmean、Dnight-SD、Dnight-SV及牙齦出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組病人SSD、SSV、Sday-SD、Sday-SV、DSD、DSV、Dday-SD、Dday-SV及消化道出血、顱內(nèi)出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05～P<0.01) (見表2～3)。

表2 血壓變異情況的比較

表3 2組病人溶栓并發(fā)癥情況的比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人住院情況的比較 觀察組住院時間和住院費用均明顯低于對照組 (P<0.01) (見表4)。

表4 2組病人住院時間和住院費用的比較

2.3 2組病人神經(jīng)功能和康復(fù)效果的比較 2組溶栓后24 h NIHSS評分、出院時mRS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組出院時NIHSS評分低于對照組(P<0.01),ADL評分高于對照組(P<0.01);溶栓后3個月,觀察組mRS評分低于對照組,ADL評分和預(yù)后良好率均高于對照組(P<0.01和P<0.05) (見表5)。

表5 2組神經(jīng)功能和康復(fù)效果的比較分)

3 討論

基于TIR的溶栓護(hù)理策略可減少血壓變異,降低溶栓并發(fā)癥。BPV是老年靜脈溶栓病人預(yù)后的相關(guān)因素。高血壓是老年卒中最常見的病因,缺血性腦卒中可能導(dǎo)致老年病人中樞神經(jīng)受損而出現(xiàn)植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常,從而進(jìn)一步導(dǎo)致BPV增大,引起血管壁內(nèi)膜炎癥反應(yīng),導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。研究[22]發(fā)現(xiàn),收縮壓在靜脈溶栓24 h內(nèi)控制范圍140～159 mmHg,早期神經(jīng)功能惡化率低,可見BPV與腦卒中相互影響。老年病人交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降,精神緊張、焦慮、壓力、環(huán)境刺激等因素均可引起交感神經(jīng)興奮,促使腎素釋放增多,引起血壓增高。研究[23]表明ACI病人溶栓后24 h內(nèi)BPV與顱內(nèi)出血、死亡等不良事件或轉(zhuǎn)歸相關(guān),早期血壓變異大,會引起腦組織再灌注損傷,增加出血并發(fā)癥風(fēng)險,說明溶栓后早期血壓管理非常重要。本研究充分運用TIR的5個階段,在疾病急性期安排溶栓護(hù)士進(jìn)行專職護(hù)理,密切觀察血壓變化及有無出血傾向,加強(qiáng)和病人雙向溝通,主動詢問有無不適主訴,及時消除引起血壓升高的誘發(fā)因素如尿潴留、疼痛不適等。保持病室安靜,減少外界刺激,避免情緒激動。血壓波動較大者及時給予降壓干預(yù),維護(hù)血壓在正常范圍內(nèi)波動。病情穩(wěn)定期,溶栓策略團(tuán)隊聯(lián)合查房,對病情變化及時、準(zhǔn)確地掌握,針對老年病人制定血壓綜合管理方案,藥物治療和非藥物治療有效結(jié)合,維護(hù)血壓平穩(wěn)。結(jié)果顯示觀察組病人24 h內(nèi)血壓標(biāo)準(zhǔn)差、血壓連續(xù)變異、白晝血壓標(biāo)準(zhǔn)差、白晝血壓連續(xù)變異及消化道出血、顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05～P<0.01),說明基于TIR的溶栓護(hù)理策略可減少血壓變異,降低出血并發(fā)癥。

基于TIR的溶栓護(hù)理策略可提高住院效率,改善預(yù)后,促進(jìn)病人康復(fù)。黃燕等[24]應(yīng)用TIR與供需匹配相結(jié)合的方法干預(yù)腦卒中病人,可提高病人自我護(hù)理能力。早期康復(fù)可促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)[25]。腦心健康管理師進(jìn)行全程管理[26],可減輕神經(jīng)缺損程度,加快康復(fù)進(jìn)程,提高社會功能。本研究基于TIR,將病人分期進(jìn)行干預(yù),疾病急性期重點關(guān)注血壓變異和溶栓并發(fā)癥;病情穩(wěn)定期重點關(guān)注病人康復(fù),團(tuán)隊成員根據(jù)康復(fù)量表評定,實施早期康復(fù)護(hù)理;出院準(zhǔn)備期對病人進(jìn)行全面評估,制定個性化出院指導(dǎo),通過醫(yī)患聯(lián)盟增強(qiáng)病人抗病信心;出院調(diào)整期和調(diào)整適應(yīng)期,腦心健康管理師主動參與隨訪,督促病人建立遵醫(yī)行為、堅持康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示,運用基于TIR的溶栓護(hù)理策略,觀察組出院當(dāng)天NIHSS評分、溶栓后3個月mRS評分明顯低于對照組,觀察組出院當(dāng)天和溶栓后3個月ADL評分明顯高于對照組,且觀察組住院時間更短,住院費用更低(P<0.05～P<0.01)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)觀察組預(yù)后良好率顯著高于對照組(P<0.05),與觀察組5個時期分工明確,積極合作密切相關(guān)。充分反映組建TIR溶栓團(tuán)隊并構(gòu)建護(hù)理策略,可提高康復(fù)效果,顯著改善預(yù)后,節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述,對老年ACI靜脈溶栓病人采用基于TIR的溶栓護(hù)理策略可降低其血壓變異和并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)病人康復(fù)。同時,基于TIR的溶栓護(hù)理策略要體現(xiàn)個性化,細(xì)致規(guī)范的管理能使老年病人更加獲益。由于本研究只在單中心神經(jīng)內(nèi)科開展,干預(yù)的老年病人例數(shù)較少,研究的代表性尚需進(jìn)一步證實,下一步在其他醫(yī)院進(jìn)行多中心應(yīng)用,完善基于TIR的溶栓護(hù)理策略,建立本地區(qū)卒中地圖醫(yī)院老年ACI病人靜脈溶栓基于TIR的溶栓護(hù)理策略,使區(qū)域?qū)？谱o(hù)理措施更加規(guī)范化。