血清NT-proBNP聯(lián)合D-二聚體對(duì)ACS病人急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的診斷價(jià)值

劉 飛,李東戈,劉 娟,張 輝,涂 勝

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是心血管疾病中的危重疾病,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥或猝死,需及時(shí)就醫(yī)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠狀動(dòng)脈疾病最常用的技術(shù)[2]。然而,30%～40%接受直接PCI病人在沒(méi)有明顯痙攣、血栓或嚴(yán)重殘余狹窄情況下出現(xiàn)無(wú)復(fù)流[3]。據(jù)報(bào)道[3],無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與病人死亡率和惡性心律失常的發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。盡管之前已經(jīng)報(bào)道了無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的潛在預(yù)測(cè)因子,例如血小板/淋巴細(xì)胞比率[4],但臨床實(shí)踐中迫切需要更多的預(yù)測(cè)因子來(lái)提高無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)率。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是一種由心室肌合成和釋放的神經(jīng)激素,在急性心肌梗死和心絞痛時(shí)增加[5]。研究[6]顯示,無(wú)復(fù)流病人血清NT-proBNP水平明顯高于復(fù)流正常病人,提示術(shù)前NT-proBNP可能作為急性心肌梗死病人PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的有力預(yù)測(cè)因子。D-二聚體是反映冠狀動(dòng)脈疾病中凝血、纖溶激活和血栓形成程度的指標(biāo)[7]。在AMI病人中,高水平的D-二聚體通常與PCI后心血管死亡率增加有關(guān)[8]。有研究[9]顯示,D-二聚體水平和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象之間具有相關(guān)性。單一生物標(biāo)志物對(duì)疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值通常是有限的,因此,本研究探討NT-proBNP和D-二聚體組合聯(lián)合對(duì)ACS病人PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的診斷價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-2021年在我院接受急診PCI的ACS病人80例,包括71例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人和9例非ST段抬高型(NSTEMI)病人。均按照歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟委員會(huì)制定的特定心電圖(ECG)標(biāo)準(zhǔn)診斷為ACS[10]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣性血栓栓塞病人;(2)近3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)大手術(shù)或有缺血性腦卒中病史病人;(3)溶栓失敗病人;(4)其他嚴(yán)重疾病病人,如心肌病、嚴(yán)重貧血、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等;(5)惡性腫瘤病人;(6)活動(dòng)性感染病人。

根據(jù)PCI術(shù)后是否正常復(fù)流,將病人分為無(wú)復(fù)流組39例(STEMI 35例、NSTEMI 4例)和正常復(fù)流組41例(STEMI 36例、NSTEMI 5例)。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象判斷根據(jù)心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級(jí),定義為T(mén)IMI血流分級(jí)<3級(jí)且無(wú)明顯狹窄或血管痙攣。本研究中病人均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 樣本采集和檢測(cè) 抽取病人靜脈血樣置于EDTA試管中,通過(guò)XS-1000i型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)器(日本Sysmex公司)測(cè)量中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等血液學(xué)指標(biāo)。采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法,經(jīng)vitros5600型分析儀(美國(guó)強(qiáng)生OCD公司)檢測(cè)血清NT-proBNP水平。采用酶聯(lián)免疫比濁法,經(jīng)R Max血凝分析儀(法國(guó)思塔高公司)檢測(cè)D-二聚體水平。

1.3 PCI 所有病人在PCI術(shù)前接受300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷或替格瑞洛180 mg,并靜脈推注普通肝素70～100 U/kg,以在手術(shù)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)200～250 s的活化凝血時(shí)間。使用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)(Siemens Axiom Artis zee 2011標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,包括使用6-French引導(dǎo)導(dǎo)管的橈動(dòng)脈入路。直接支架、球囊預(yù)擴(kuò)張、球囊預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張、支架類(lèi)型、替羅非班的使用和血栓抽吸由操作者自行決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般臨床特征比較 無(wú)復(fù)流組病人年齡和糖尿病比例均大于正常復(fù)流組(P<0.01和P<0.05),從急診室至血管開(kāi)通時(shí)間長(zhǎng)于正常復(fù)流組(P<0.05)。2組性別、體質(zhì)量指數(shù)、入院時(shí)血壓、心率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和吸煙、高血壓、PCI病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般臨床特征比較

2.2 2組病人相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 無(wú)復(fù)流組病人NT-proBNP、D-二聚體水平均高于正常復(fù)流組(P<0.01和P<0.05),2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血脂(三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)和空腹血糖、腎小球?yàn)V過(guò)率及超敏C反應(yīng)蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

分組n高密度脂蛋白 膽固醇/(mmol/L)空腹血糖/ (mmol/L) 腎小球?yàn)V過(guò)率/(mL·min-1·1.73 m-2) NT-proBNP/ (pg/mL)超敏C反應(yīng)蛋白/(ng/mL)D-二聚體/(μg/mL)正常復(fù)流組411.07±0.268.23±5.01 104.70±24.47 306.13±99.9214.20±10.600.41±0.24無(wú)復(fù)流組391.12±0.237.63±3.19100.33±21.18458.73±94.3915.02±10.350.54±0.29t—0.910.640.857.010.352.19P—>0.05>0.05>0.05<0.01>0.05<0.05

2.3 無(wú)復(fù)流的多因素回歸分析 以是否無(wú)復(fù)流作為因變量,調(diào)整顯著變量建立多變量邏輯回歸模型,分析結(jié)果顯示,糖尿病、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至血管開(kāi)通時(shí)間長(zhǎng)、高水平D-二聚體和NT-proBNP均為無(wú)復(fù)流的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 無(wú)復(fù)流的多變量回歸分析

2.4 NT-proBNP聯(lián)合D-二聚體對(duì)無(wú)復(fù)流預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示,ACS病人血清NT-proBNP聯(lián)合D-二聚體預(yù)測(cè)術(shù)后無(wú)復(fù)流的AUC值為0.852,敏感度和特異度分別為85.6%和70.9%,優(yōu)于二者單獨(dú)預(yù)測(cè)(見(jiàn)表4)。

表4 NT-proBNP和D-二聚體對(duì)無(wú)復(fù)流預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

無(wú)復(fù)流是急診PCI后的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一,與心肌梗死面積直接相關(guān)[3]。目前普遍認(rèn)為導(dǎo)致病人術(shù)后無(wú)復(fù)流的病理機(jī)制是遠(yuǎn)端栓塞、缺血性損傷和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)易受損傷[1]。研究[4,11]表明,一些臨床生物標(biāo)志物和參數(shù)可以預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn),如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比和CHA2DS2-VASc評(píng)分。在本研究中,無(wú)復(fù)流組病人年齡更大,患有糖尿病比例更高,急診室至血管開(kāi)通時(shí)間更長(zhǎng),D-二聚體和NT-proBNP水平更高。多變量回歸分析顯示,糖尿病、較長(zhǎng)的急診室至血管開(kāi)通時(shí)間和較高的D-二聚體、NT-proBNP水平均為無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)因素。糖尿病可能通過(guò)內(nèi)皮功能障礙和血小板功能障礙增加ACS病人并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。研究[14]表明,糖尿病會(huì)減少冠狀動(dòng)脈側(cè)支的發(fā)育。延遲的血管開(kāi)通時(shí)間與更嚴(yán)重的缺血/再灌注損傷相關(guān),從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管床水腫和心肌細(xì)胞腫脹[15]。研究[16]表明,急診室至血管開(kāi)通時(shí)間≥6 h與無(wú)復(fù)流獨(dú)立相關(guān)。減少急診室至血管開(kāi)通的時(shí)間可能是無(wú)復(fù)流潛在的可預(yù)防因素。

此外,本研究發(fā)現(xiàn),PCI后無(wú)復(fù)流病人的NT-proBNP和D-二聚體水平均高于正常復(fù)流病人。先前的研究表明,ACS病人血液中NT-proBNP表達(dá)增加是心血管不良事件的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子。如LIU等[17]研究證明,血液中NT-proBNP水平與急性心肌梗死病人的早期死亡顯著相關(guān);KLINGENBERG等[18]報(bào)道,ACS病人血清NT-proBNP水平升高,連續(xù)測(cè)量ACS病人NT-proBN水平可有效預(yù)測(cè)病人疾病進(jìn)展;FABRIS等[6]報(bào)道,STEMI病人PCI后無(wú)復(fù)流時(shí)血清NT-proBNP水平顯著升高,推測(cè)NT-proBNP可能是STEMI病人PCI后無(wú)復(fù)流的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致,提示術(shù)前高水平的血清NT-proBNP是ACS病人PCI后無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

綜上所述,術(shù)前NT-proBNP聯(lián)合D-二聚體對(duì)ACS病人PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究的不足之處在于受試者樣本量較小,有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證多因素組合的預(yù)測(cè)能力。