新活素前置應(yīng)用對(duì)急性心肌梗死急診PCI病人預(yù)后影響的臨床研究

吳 綱,李雪冬,曹 超,王 真,邵勝勝,胡業(yè)梅

近年來,冠心病的發(fā)病率不斷上升,2019年推算中國現(xiàn)患冠心病人數(shù)約1 139萬[1],隨之急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病率也大幅提高,2002-2018年中國AMI死亡率總體呈上升趨勢[1]。AMI病人發(fā)病早期接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),可以改善梗死血管血流,改善梗死部位心肌缺血壞死狀況,但仍有部分AMI 病人在PCI術(shù)后出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭等情況,流行病學(xué)調(diào)查[2-3]顯示AMI導(dǎo)致的心力衰竭概率高達(dá)32.41%,是目前AMI病人死亡的最重要的原因之一。研究[4]發(fā)現(xiàn),急診PCI術(shù)后可以使梗死相關(guān)血管血流再通,但不能逆轉(zhuǎn)AMI后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)及心功能惡化。凍干重組人腦利鈉肽(BNP)(新活素)與人體的內(nèi)源性BNP相似,目前已經(jīng)普遍被臨床應(yīng)用于心力衰竭的治療,BNP不僅具有擴(kuò)張血管、利尿排鈉等作用,同時(shí)還可以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),從而更好地抵抗炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)帶來的心臟結(jié)構(gòu)改變[5]。我院對(duì)AMI病人入院后即使用BNP治療,觀察發(fā)現(xiàn)可以明顯改善AMI病人的預(yù)后,進(jìn)而減少急性心力衰竭等危及生命事件發(fā)生,減少病人入院時(shí)間及治療費(fèi)用,取得良好的臨床效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020-2021年我科住院治療的AMI并行急診PCI治療的病人共88例作為研究對(duì)象,所有入選病人均符合急診PCI手術(shù)指征:(1)發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死;(2)發(fā)病時(shí)間在12～24 h但仍伴有不緩解胸痛、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的ST段抬高型心肌梗死;(3)出現(xiàn)胸痛持續(xù)發(fā)作伴隨ST段動(dòng)態(tài)改變、嚴(yán)重心律失常等情況的需行急診PCI治療的非ST段抬高型心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):心源性休克、血壓≤90/60 mmHg、活動(dòng)性出血、主動(dòng)脈夾層、心包炎和心內(nèi)膜炎、肝腎功能衰竭、懷孕或哺乳期病人及對(duì)BNP藥物過敏等情況。

按入排標(biāo)準(zhǔn)納入后,采用隨機(jī)數(shù)字的方法將88例病人分為觀察組43例和對(duì)照組45例,年齡33～87歲。2組病人一般基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性(見表1)。所有研究對(duì)象選取均嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則,秉持公平、保護(hù)、控制風(fēng)險(xiǎn)、無利益沖突等原則,術(shù)前均充分進(jìn)行知情告知并簽署知情同意書。

表1 2組病人的一般資料比較(n)

1.2 方法 所有病人入院后均給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂等藥物強(qiáng)化治療,入院后及時(shí)送入導(dǎo)管室行急診PCI治療,觀察組病人確診后即啟動(dòng)BNP(成都諾迪康生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 S20050033)治療,首先以1.5 μg/kg靜脈推注,后開始以0.007 5 μg·kg-1·min-1的速度連續(xù)靜脈泵入,輸液過程中根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度,對(duì)照組不使用BNP治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心功能:術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月心臟超聲結(jié)果比較,包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEVD)等指標(biāo)。(2)治療前后(入院時(shí)和術(shù)后1個(gè)月)。氨基末端腦利鈉肽前體(NT-ProBNP)水平。(3)心肌微循環(huán):對(duì)2組病人治療后的心肌梗死溶栓血流分級(jí)(TIMI分級(jí))以及造影檢查中的計(jì)幀值進(jìn)行比較。計(jì)幀值=采集圖像過程中的實(shí)際幀數(shù)(速度設(shè)定為15幀/秒)×30/15。(4)對(duì)2組病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生發(fā)生心肌梗死、惡性心律失常(室速室顫)、心力衰竭、心源性猝死等不良心血管事件情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的心功能比較 治療前,2組病人LVEF、LVEDV、LVEVD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個(gè)月觀察組LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.01),LVEDV、LVEVD明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人的心功能比較

2.2 2組病人的NT-ProBNP水平比較 治療前2組病人的NT-ProBNP水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組均明顯低于治療前(P<0.01),且觀察組NT-ProBNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人的NT-ProBNP水平比較

2.3 2組病人的微循環(huán)比較 使用BNP治療后,觀察組病人的TIMI血流分級(jí)明顯高于對(duì)照組(P<0.01),計(jì)幀值低于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人的心肌微循環(huán)比較

2.4 2組病人的不良事件比較 使用BNP治療的觀察組病人發(fā)生心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭及心源性猝死等心臟不良事件的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人的不良事件比較(n)

3 討論

ARIC研究納入9 243例基線無心血管疾病的病人,其中10.6%的受試者在中位隨訪13年時(shí)首次心力衰竭住院,結(jié)果提示,與無心梗病史相比,心梗后病人發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[6]。無論是STEMI還是NSTEMI病人,住院期間的心力衰竭發(fā)生率分別為13.6%和14.8%、1年后心力衰竭發(fā)生率分別為23.4%和25.4%。一旦進(jìn)展為心力衰竭,病人死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加1.5倍[7],心梗病人即使已行PCI,發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)仍然倍增[8]。

BNP主要由心室合成,是一種重要的擴(kuò)血管激素,心室壁張力增加和容量負(fù)荷增大都會(huì)促進(jìn)其分泌,心力衰竭的標(biāo)志就是BNP絕對(duì)或相對(duì)不足。凍干重組人BNP通過DNA基因重組技術(shù)人工合成,與BNP具有相同的生物活性,臨床應(yīng)用該藥物可以彌補(bǔ)內(nèi)源性BNP的不足,目前已廣泛應(yīng)用急性失代償性心力衰竭病人的臨床治療,近年來其在AMI病人中的應(yīng)用成為臨床的熱點(diǎn)。美國加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心曾通過“冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲”的方法,研究發(fā)現(xiàn)凍干重組人BNP可以改善冠狀動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)情況,靜脈給藥30 min后可使冠狀動(dòng)脈管腔擴(kuò)大15%,冠狀動(dòng)脈循環(huán)阻力下降23%,冠狀動(dòng)脈血流增加35%,心肌耗氧量也下降8%。后續(xù)的多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí),BNP可選擇性擴(kuò)張血管,利尿排鈉,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)的過度激活,從而顯著降低肺循環(huán)阻力及冠狀動(dòng)脈阻力。

目前,國內(nèi)對(duì)AMI并發(fā)心力衰竭后應(yīng)用BNP的研究很多,均得到了有益結(jié)果,但是應(yīng)用時(shí)機(jī)基本上還是局限在AMI后已經(jīng)出現(xiàn)心功能不全或者急性左心衰竭的病人。對(duì)于AMI病人無論是否出現(xiàn)心力衰竭均前置使用BNP,用于治療和預(yù)防心梗后心力衰竭的探討相對(duì)較少。心室重構(gòu)是心梗后進(jìn)展為心力衰竭的重要病理生理基礎(chǔ),心室重構(gòu)越嚴(yán)重,病人死亡或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)越高。目前,AMI的治療重點(diǎn)已經(jīng)從PCI術(shù)逐步轉(zhuǎn)向術(shù)后如何防治心室重塑及心功能的恢復(fù)上來[9]。

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在心梗后心臟重構(gòu)過程中發(fā)揮重要作用,心梗后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞水平的重塑和心肌纖維化,從而加重心肌的損害[10]。除了RAAS和交感系統(tǒng),BNP在心衰心室重構(gòu)中也發(fā)揮著一定的作用,在這個(gè)過程中,心肌的炎癥反應(yīng)也是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要原因。所以在AMI 疾病進(jìn)展的早期,除了盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注以外,及時(shí)對(duì)左心室結(jié)構(gòu)的重建進(jìn)行早期干預(yù),對(duì)于預(yù)防心肌梗死后心衰具有重要價(jià)值[11]。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)AMI急診PCI術(shù)病人提前使用BNP治療后,可以提前抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活;在心肌細(xì)胞水平,可以抑制AMI后心肌的炎性反應(yīng)[12],預(yù)防急診PCI術(shù)后冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生;BNP通過其對(duì)心肌纖維細(xì)胞的維持作用,也降低心肌損傷發(fā)生率,更進(jìn)一步降低了心臟肥厚增生等情況的發(fā)生[13-14];同時(shí)通過BNP排鈉利尿作用可以減輕機(jī)體的水腫情況,改善局部病灶部位的血液循環(huán)及心肌灌注,進(jìn)一步縮小心肌梗死面積,改善心室功能[15],從而改善病人預(yù)后。

綜上所述,BNP前置應(yīng)用于AMI急診PCI病人后,與常規(guī)治療方案相比優(yōu)勢明顯,病人獲益更多,可以作為一種值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)在臨床推廣。