可吸收血管封合醫(yī)用膠在單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈CABG中的臨床應(yīng)用:單術(shù)者圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉 戈,沈崇文,楊少峰,張圣強(qiáng),常明明,石 宇,刁文杰,孟金金,施 超

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病現(xiàn)已成為人類首位致死性疾病[1],也是我國(guó)負(fù)擔(dān)最為嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病之一[2],嚴(yán)重影響居民健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。對(duì)于左主干病變、多發(fā)性或彌漫性病變的病人,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是首選的治療方法[3]。CABG的手術(shù)效果受多種因素影響,目前公認(rèn)能否保證橋血管通暢性[4]和有無(wú)圍手術(shù)期出血等并發(fā)癥[5]是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素,直接影響病人預(yù)后甚至生存?？晌昭芊夂厢t(yī)用膠是一種新型高分子材料,含兩種改性聚二醇(PEG-SG、PEG-SG)的非生物類制品,具有封閉、粘合、止血等作用,在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于心臟大血管外科領(lǐng)域。本研究旨在觀察可吸收血管封合醫(yī)用膠在應(yīng)用單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈CABG中對(duì)橋血管即時(shí)流量的影響及其止血效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019-2021年收治的60例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前氯吡格雷停藥時(shí)間大于5 d,接受至少應(yīng)用單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈一支動(dòng)脈作為橋血管的CABG病人。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前無(wú)法糾正的心功能不全,左心室射血分?jǐn)?shù)低于40%;術(shù)中橋血管應(yīng)用“Y”型等方式序貫吻合;術(shù)中橋血管應(yīng)用“易扣”器械吻合;術(shù)中橋血管即時(shí)流量不佳,拆除縫線后二次吻合;同期施行其他心內(nèi)直視手術(shù)的病人;術(shù)中因停搏液灌注不良,經(jīng)切口切開升主動(dòng)脈或右心房行停搏液順行或逆行灌注的病人。將病人分為觀察組和對(duì)照組,各30例。觀察組術(shù)中將可吸收血管封合醫(yī)用膠應(yīng)用于單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)端吻合口、大隱靜脈橋兩端吻合口及作為橋血管的胸廓內(nèi)動(dòng)脈表面,對(duì)照組手術(shù)中未使用可吸收血管封合醫(yī)用膠。2組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病及術(shù)前心功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò),病人及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有病人均采用胸骨正中切口,常規(guī)取大隱靜脈備用,游離帶蒂胸廓內(nèi)動(dòng)脈完畢后全身肝素化,常規(guī)建立體外循環(huán),阻斷升主動(dòng)脈,心臟停搏下行CABG,橋血管(大隱靜脈)-冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合以7-0 prolene 縫線行連續(xù)端側(cè)吻合;單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合方法同上;橋血管(大隱靜脈)-升主動(dòng)脈吻合:待前降支吻合完成前,復(fù)溫,開放升主動(dòng)脈阻斷鉗,待心臟自動(dòng)或電擊復(fù)跳后,以6-0 prolene縫線行連續(xù)端側(cè)吻合。待病人生命體征平穩(wěn)后,停體外循環(huán)、魚精蛋白中和、止血,留置心包、縱膈/胸腔引流管,關(guān)胸。

觀察組病人應(yīng)用可吸收血管封合醫(yī)用膠(賽克賽斯生物科技股份有限公司生產(chǎn)),采用雙聯(lián)注射器架等配套裝置,提前15 min配置備用;創(chuàng)面選取胸廓內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)端吻合口、作為橋血管的胸廓內(nèi)動(dòng)脈表面及大隱靜脈與其他冠脈血管、升主動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端吻合口,術(shù)中首先觀察各吻合口有無(wú)出血,有明顯活動(dòng)出血者仍以外科縫合止血,有滲血時(shí)則擦干滲血后立即使用溶液A(含有改性聚乙醇)與溶液B混合噴涂于上述創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 病人術(shù)后帶氣管插管返監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療,呼吸機(jī)輔助呼吸,生命體征、引流量監(jiān)測(cè),微量泵靜脈輸注擴(kuò)血管和/或正性肌力藥物,維持循環(huán)穩(wěn)定(動(dòng)脈血壓≥100 mmHg,心率60～80次/分),以保證冠脈及橋血管的灌注。待病人病情穩(wěn)定,清醒后拔除氣管插管,經(jīng)口給予阿司匹林、抗血小板治療、控制心率、降脂、強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管等藥物,漸停靜脈用藥后返普通病房繼續(xù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較觀察組病人術(shù)中使用可吸收血管封合醫(yī)用膠前后橋血管即時(shí)血流參數(shù);比較2組病人的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

觀察組病人待全部吻合口縫合完畢,血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定,魚精蛋白中和后,在使用可吸收血管封合醫(yī)用膠前后分別將即時(shí)流量測(cè)定(TTFM)的流量探頭(Medistim VeriQ System,根據(jù)橋血管的直徑選擇2～4 mm的流量探頭)置于胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合口/大隱靜脈與其他冠脈血管吻合口的近心端2 cm處進(jìn)行2次測(cè)量,并記錄血流量等相關(guān)指標(biāo)。對(duì)照組病人常規(guī)進(jìn)行1次測(cè)量。

CABG術(shù)中血管流量測(cè)量TTFM主要指標(biāo):平均血流量(MBF)和搏動(dòng)指數(shù)(PI),PI =(最大血流量-最小血流量)/平均血流量。相關(guān)參數(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)流量探頭所采集的血流波形穩(wěn)定,具有重復(fù)性,平均流量紅線處于平臺(tái)期,穩(wěn)定時(shí)間>7 s,MBF>15 mL/min;(2)PI<5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中重建橋血管類型比較 觀察組病人采用30根單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈+46根大隱靜脈橋,對(duì)照組病人29根單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈+52根大隱靜脈橋,且排除了序貫吻合、器械吻合、二次吻合的病例。2組病人術(shù)中重建橋血管類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)中重建橋血管類型比較(n)

2.2 觀察組病人術(shù)中測(cè)量MBF、PI比較 觀察組病人術(shù)中使用可吸收血管封合醫(yī)用膠前后MBF、PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 觀察組病人術(shù)中使用可吸收血管封合醫(yī)用膠前后MBF 、PI比較

2.3 2組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24、48 h引流量均少于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01);2組病人術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、二次開胸止血、術(shù)后切口愈合不良、二次縫合差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

本研究在病例選擇時(shí),為了避免2組病例間一般臨床資料及疾病嚴(yán)重程度差異造成的偏倚,進(jìn)行了1∶1的傾向性評(píng)分匹配,使2組病例具有較好可比性。術(shù)中觀察組病人采用30根單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈+46根大隱靜脈橋,對(duì)照組病人29根單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈+52根大隱靜脈橋,且排除了術(shù)中橋血管應(yīng)用了“Y”型等方式序貫吻合、術(shù)中橋血管應(yīng)用“易扣”器械吻合、術(shù)中橋血管即時(shí)流量不佳拆除縫線后二次吻合的病例,也并未選取采集橈動(dòng)脈的全動(dòng)脈化[7]和使用內(nèi)窺鏡獲取橋血管[8]這些延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的CABG病例,以期減少對(duì)手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)的影響。同時(shí),借鑒了相關(guān)單中心[9]和單術(shù)者[10]研究的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),為了盡量避免手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)中的偏差,本研究選取了單術(shù)者的病例進(jìn)行分析。

影響CABG病人預(yù)后的因素有很多,甚至病人術(shù)前是否接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療都是影響因素之一[11];文獻(xiàn)[12]報(bào)道,CABG術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院是否為心血管專科醫(yī)院、甚至醫(yī)院總體手術(shù)數(shù)量都可能會(huì)對(duì)CABG的結(jié)局造成影響;目前公認(rèn),吻合口的通暢程度、橋血管的血流情況[13]和有無(wú)術(shù)后出血[14]等不良事件是CABG成功與否的關(guān)鍵問(wèn)題,這也是本研究關(guān)注的重點(diǎn)和擬解決的問(wèn)題。

評(píng)估橋血流的方法主要有:術(shù)中手觸診橋血管、TTFM、多普勒流量計(jì)、電磁流量計(jì)、吲哚菁綠血管造影、全心冠狀動(dòng)脈磁共振血管成像、術(shù)后CT血管造影檢查和冠狀動(dòng)脈造影[15-19]。本研究選取術(shù)中TTFM,操作方便、損傷小、耗時(shí)短、可靠性高。一般認(rèn)為MBF高、PI低說(shuō)明橋血管通暢,而流量低和PI高則提示橋血管功能不佳,需要進(jìn)一步處理。常規(guī)手術(shù)中,如果MBF<15 mL/min和/或PI>5,會(huì)拆除縫線進(jìn)行二次吻合,張帆等[20]也提出了新的處理方法,我們也準(zhǔn)備在以后的手術(shù)中按照此方法進(jìn)行嘗試,但本研究中,為了避免統(tǒng)計(jì)中產(chǎn)生偏倚,并未納入二次吻合的病例?？晌昭芊夂厢t(yī)用膠應(yīng)用后,會(huì)在組織表面形成一定厚度的凝膠樣物質(zhì),使用后會(huì)不會(huì)影響吻合口的血流。本研究中,使用TTFM血流測(cè)量?jī)x對(duì)觀察組病人術(shù)中使用可吸收血管封合醫(yī)用膠前后的胸廓內(nèi)動(dòng)脈以及大隱靜脈橋血管的MBF和PI進(jìn)行了分別測(cè)量,結(jié)果顯示,可吸收血管封合醫(yī)用膠的應(yīng)用對(duì)即時(shí)血流及吻合口的通暢沒有影響。但是,此方法對(duì)病人術(shù)后吻合口中遠(yuǎn)期通暢性的影響有待于進(jìn)一步的隨訪。

CABG圍術(shù)期影響出血的因素也很多,例如術(shù)前抗凝藥物的停藥時(shí)間,現(xiàn)在普遍認(rèn)為術(shù)前應(yīng)維持阿司匹林治療,而有學(xué)者[21]認(rèn)為氯吡格雷的停藥時(shí)間>3 d不會(huì)增加術(shù)后主要出血事件,且可降低術(shù)后再次心肌梗死發(fā)生率;另有學(xué)者[22]認(rèn)為停藥不到5 d的病人術(shù)后引流量和術(shù)后輸入懸浮紅細(xì)胞和血漿的用量明顯增加,引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)。為避免這種爭(zhēng)議,本組病例氯吡格雷停藥時(shí)間均>5 d。

CABG術(shù)中外科操作涉及升主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、做為橋血管的動(dòng)靜脈及心肌組織,隨著高齡冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的增多和心肌梗死后的病理生理改變,由于心肌組織脆弱、血管壁薄弱和鈣化的存在,同時(shí)伴隨著體外循環(huán)和肝素化對(duì)凝血機(jī)制的破壞[23],魚精蛋白使用過(guò)量亦會(huì)引發(fā)“魚精蛋白相關(guān)性出血”[24]。手術(shù)創(chuàng)面和吻合口縫線針眼的滲血有時(shí)難以完全通過(guò)外科技術(shù)加以控制,甚至導(dǎo)致出現(xiàn)相反的效果,例如補(bǔ)針后的活動(dòng)性出血增多、血管壁損傷、橋血管閉塞等。即便伴隨著外科技巧的提高、手術(shù)器械的進(jìn)步、縫針和縫線的工藝提升,術(shù)中難以通過(guò)外科操作控制的出血已經(jīng)變得較少,但是CABG術(shù)中、術(shù)后的出血問(wèn)題仍一直困擾著心臟大血管專業(yè)外科醫(yī)生。本研究采用可吸收血管封合醫(yī)用膠局部噴涂,以期能解決這個(gè)棘手的問(wèn)題。在應(yīng)對(duì)壓迫、結(jié)扎或其他方式無(wú)法有效控制的小血管及毛細(xì)血管出血,選用可吸收血管封合醫(yī)用膠,因其具有流動(dòng)性,可以精準(zhǔn)到達(dá)出血點(diǎn),控制難以觸及的出血部位。本研究中,觀察組病人手術(shù)時(shí)間和術(shù)后24、48 h引流量均少于對(duì)照組,止血效果滿意。美國(guó)LOOR等[25]曾對(duì)個(gè)人既往出血原因進(jìn)行了分析,制定出一份止血核查表,嚴(yán)格執(zhí)行后,其再開胸率由3.1%降低至1.9%,其核查表主要部位有:手術(shù)部位(插管位置、橋的近端、遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈切開處)、縱隔、胸腺、心包、胸壁、胸骨。本研究對(duì)照組病例中二次開胸術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血位置,一例位于胸腺正中靜脈匯入左無(wú)名靜脈處、一例為鋼絲損傷右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,這兩例均為活動(dòng)性出血,仍需通過(guò)外科技術(shù)加以控制。

本研究納入的是2019-2021年完成手術(shù)的病例,選取了單術(shù)者的手術(shù)病例進(jìn)行回顧性研究,且對(duì)2組進(jìn)行了傾向性評(píng)分匹配,致使樣本量偏小。即便如此,在手術(shù)過(guò)程中主刀[26]、助手以及護(hù)士的熟練程度也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定的偏倚。本研究在手術(shù)過(guò)程中,觀察組病人在使用可吸收血管封合醫(yī)用膠前后對(duì)胸廓內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈前降支的橋血管、大隱靜脈橋的平均血流量和搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行了兩次測(cè)量,原則上操作的增加,也會(huì)延長(zhǎng)總體的手術(shù)時(shí)間,但是結(jié)果顯示觀察組病人手術(shù)時(shí)間仍低于對(duì)照組,進(jìn)一步說(shuō)明可吸收血管封合醫(yī)用膠的使用,可以明顯縮短手術(shù)中的止血時(shí)間。此外,本研究沒有充分地利用其他臨床資料,不利于進(jìn)行多因素分析比較。

綜上,吸收血管封合醫(yī)用膠在應(yīng)用單側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈CABG中具有良好的止血效果,并且不影響橋血管即時(shí)血流,能有效減少術(shù)后引流量,縮短手術(shù)時(shí)間。