胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥發(fā)生現(xiàn)狀及其與衰弱的相關(guān)性研究

龍玲慧,陳 珊,屈惠琴,徐予平

在我國(guó),胃癌的發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌,居發(fā)病率和死亡率第2位。有研究報(bào)道,超過(guò)80%的胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良[1]。衰弱是一種老年人生理儲(chǔ)備能力下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[2]。衰弱與多個(gè)生理系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備和功能下降有關(guān)。其特征是個(gè)體依賴性及不良臨床健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加[3-6],使機(jī)體極易發(fā)生跌倒、失能、急性病、住院、醫(yī)源性問(wèn)題、死亡等不良事件,給病人、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。衰弱在預(yù)測(cè)死亡率和結(jié)果方面已被證明是比實(shí)際年齡更好的判斷工具,并且已開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了預(yù)測(cè)模型來(lái)識(shí)別衰弱[7]。肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量進(jìn)行性和全身性喪失為特征的綜合征。與通常化療引起的體重減輕或一般惡性腫瘤相關(guān)惡病質(zhì)綜合征不同,肌少癥與肌肉量有關(guān)。研究證實(shí),胃癌病人術(shù)后衰弱和肌少癥是短期和長(zhǎng)期結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[8-9]。

本研究采用隊(duì)列研究的方法,通過(guò)分析242例胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥發(fā)生現(xiàn)狀,探討術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥與術(shù)后3、6、12個(gè)月內(nèi)衰弱的相關(guān)性,以期通過(guò)糾正術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良來(lái)減少術(shù)后12個(gè)月內(nèi)因衰弱帶來(lái)的不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2019年1月—2022年6月就診于我院腫瘤外科的300例胃癌手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)醫(yī)院病理科、影像科等確診患有胃部惡性腫瘤,并行腫瘤切除術(shù);3)出院時(shí)Barthel量表評(píng)分≥20分;4)意識(shí)清楚,認(rèn)知功能正常,與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙;5)病人或家屬知情同意,自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他腫瘤、休克、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肢體殘疾等;2)術(shù)后并發(fā)梗阻、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(編號(hào):KZY2018-012-02)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

本研究采用隊(duì)列研究的方法,僅對(duì)入組病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及量表評(píng)估,未進(jìn)行任何干預(yù),所有治療及護(hù)理方法均參照我院腫瘤外科胃癌病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行日常護(hù)理及回訪。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具

1.2.2.1 營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)判斷營(yíng)養(yǎng)情況[10],分為營(yíng)養(yǎng)不良(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI為18.5～<24.0 kg/m2)、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩(BMI≥24.0 kg/m2)。

1.2.2.2 肌少癥評(píng)估

采用肌肉減少癥五條目(SARC-F)問(wèn)卷評(píng)估胃癌術(shù)后病人肌少癥情況。該量表由我國(guó)學(xué)者王曉英[11]于2018年進(jìn)行漢化,包括5個(gè)條目,依次為評(píng)估力量、行走能力、起立能力、爬樓梯能力和跌倒情況,各條目得分0～2分,總分為0～10分,總分≥4分即可判斷存在肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.803,重測(cè)信度為0.821,信效度良好[12]。

1.2.2.3 衰弱評(píng)估

采用2005年Rockwood等在加拿大健康與衰老研究(CSHA)中提出的臨床衰弱量表(CFS)[13]對(duì)入組人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表將老年病人的身體狀態(tài)分為9個(gè)等級(jí),即非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重衰弱及終末期,分別計(jì)1～9分。本研究將1級(jí)或2級(jí)定義為無(wú)衰弱,3級(jí)或4級(jí)定義為衰弱前期,≥5級(jí)定義為衰弱。該量表Kappa值為0.74～0.85,Cronbach′s α系數(shù)為0.86[14]。

1.2.2.4 一般資料調(diào)查

采用我院入院病人一般資料評(píng)估量表以及日常生活能力評(píng)估量表(ADL)對(duì)入組病人一般資料進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象,對(duì)實(shí)施評(píng)估的護(hù)理人員進(jìn)行量表的培訓(xùn)和考核,合格后方可進(jìn)行評(píng)估。BMI由本研究者在胃癌病人入院時(shí)、出院前分別收集。SARC-F問(wèn)卷一般在胃癌病人出院前發(fā)放,由病人獨(dú)立填寫后回收。CSHA-CFS量表則在胃癌病人術(shù)后3、6、12個(gè)月回訪時(shí)進(jìn)行調(diào)查回收,采用面對(duì)面、微信或電話回訪方式進(jìn)行。由本研究者用同一語(yǔ)氣在保證隱私的情況下進(jìn)行調(diào)查,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本研究共納入300例胃癌術(shù)后病人,研究期間有55例先后失訪脫落,3例因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出組脫落,最終納入242例,年齡(55.35±10.23)歲。其中,男157例,女85例,具體一般資料見(jiàn)表1。

表1 242例胃癌病人一般人口學(xué)資料

2.2 胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥與衰弱現(xiàn)狀分析

收集胃癌病人術(shù)前、出院時(shí)的BMI,出院前回收SARC-F問(wèn)卷,在術(shù)后3、6、12個(gè)月分別采用CSHA-CFS量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示:胃癌病人術(shù)前37.60%存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,術(shù)后出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)58.68%;60.74%的病人存在肌少癥風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后3個(gè)月僅有19.42%的胃癌術(shù)后病人未出現(xiàn)衰弱,胃癌術(shù)后6、12個(gè)月衰弱前期與衰弱病人占比超過(guò)75%,具體見(jiàn)表2。

表2 242例胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥與衰弱現(xiàn)狀

2.3 相關(guān)性分析

242例胃癌病人中,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良合并肌少癥病人共有132例,占54.55%。回收的數(shù)據(jù)分為定性資料和定量資料,定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后采用Pearson或Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),胃癌病人術(shù)后BMI與SARC-F問(wèn)卷得分呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.626,P<0.001),見(jiàn)圖1 A,即術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥呈正相關(guān)關(guān)系;此外,胃癌病人術(shù)后BMI與術(shù)后3、6、12個(gè)月CFS得分呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05),即術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和衰弱呈正相關(guān)關(guān)系,見(jiàn)圖1 B、C、D及表3。

圖1 BMI與胃癌病人術(shù)后3、6、12個(gè)月衰弱相關(guān)性圖

表3 胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥與衰弱的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高

胃癌是全球第五大常見(jiàn)的癌癥類型,也是癌癥相關(guān)死亡的第三大常見(jiàn)原因。據(jù)報(bào)道,營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[15]。本研究結(jié)果顯示,胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)58.68%,稍高于Li等[16]研究中胃癌術(shù)后53%的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。國(guó)外研究也證實(shí),超過(guò)50%的胃癌病人術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[17]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可能與圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)攝入、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)機(jī)體消耗等有關(guān)。研究證實(shí),營(yíng)養(yǎng)不良病人切口感染的發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)良好病人。此外,營(yíng)養(yǎng)不良病人的3年總生存期和無(wú)病生存率顯著低于營(yíng)養(yǎng)良好病人[18]。胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下,營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的諸多問(wèn)題亟待解決[10]。

3.2 胃癌病人肌少癥篩查對(duì)圍術(shù)期不良風(fēng)險(xiǎn)有積極作用

證據(jù)表明,隨著病人年齡的增長(zhǎng),肌少癥與手術(shù)結(jié)果之間存在相關(guān)性。肌少癥的特征是骨骼肌質(zhì)量和力量的喪失,是導(dǎo)致整體虛弱的主要原因。肌少癥存在于大部分晚期胃癌病人中,并顯著影響病人對(duì)化療的耐受性、手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)和生存[19]。此外,一項(xiàng)研究表明,骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低的病人年齡較大,白蛋白水平和BMI顯著降低,表明骨骼肌質(zhì)量與胃癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)[20]。許多研究表明,術(shù)前骨骼肌質(zhì)量指數(shù)是預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后并發(fā)癥和生存率的有用營(yíng)養(yǎng)決定因素[21]。術(shù)前運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃有可能減少肌少癥和胃癌高齡病人的肌少癥并改善術(shù)后結(jié)果[22]。

肌少癥會(huì)影響胃癌手術(shù)病人的總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和嚴(yán)重并發(fā)癥。此外,肌少癥可能導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良并增加圍術(shù)期不良風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此,在對(duì)胃癌病人進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估期間,應(yīng)同時(shí)對(duì)肌少癥進(jìn)行篩查。

3.3 胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良與未來(lái)12個(gè)月內(nèi)衰弱發(fā)生密切相關(guān)

衰弱是影響胃癌術(shù)后病人短期和長(zhǎng)期生存的重要因素[24]。本研究結(jié)果顯示,胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后3、6、12個(gè)月衰弱狀況呈正相關(guān),即術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)示著未來(lái)1年中衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。衰弱被證實(shí)是影響生活質(zhì)量的重要因素,長(zhǎng)期較差的健康相關(guān)生活質(zhì)量又將增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[25]。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),衰弱與不良健康結(jié)局相關(guān),包括死亡率、殘疾、疾病惡化、跌倒和住院風(fēng)險(xiǎn)[26]。此外,一項(xiàng)薈萃分析指出,衰弱對(duì)于預(yù)測(cè)住院死亡率具有重要意義[27]。衰弱篩查作為一種低成本、簡(jiǎn)單的篩查方法,可用于預(yù)測(cè)胃癌病人術(shù)后5年生存率。

因此,衰弱可能有助于臨床環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和決策,預(yù)測(cè)和改善衰弱、提高生活質(zhì)量是當(dāng)前胃癌病人術(shù)后亟待解決的問(wèn)題。

3.4 本研究的局限性

本研究在收集術(shù)后肌少癥的相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí),僅收集了術(shù)后肌少癥相關(guān)數(shù)據(jù),應(yīng)對(duì)胃癌病人術(shù)后3、6、12個(gè)月的肌少癥狀況進(jìn)行延續(xù)性評(píng)價(jià),與同期CFS得分進(jìn)行比較。此外,在收集資料過(guò)程中,因詢問(wèn)病史環(huán)節(jié)多數(shù)未在單獨(dú)會(huì)議室實(shí)施,使研究對(duì)象可能有意夸大或縮小某些信息,增加了報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

胃癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥發(fā)生率處于較高水平,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良與未來(lái)12個(gè)月內(nèi)衰弱密切相關(guān),術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可為識(shí)別衰弱高危病人、及時(shí)干預(yù)策略提供指導(dǎo)。