納布啡與舒芬太尼預(yù)防輸尿管鏡碎石術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的比較

楊旺燕，李 雷，任海強(qiáng)，杜 鵑，閆 莉，楊彥偉*

1.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院 麻醉科，北京 100022；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院 病理生理學(xué)系，北京 100005

導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort,CRBD)是經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)后麻醉蘇醒期的常見(jiàn)并發(fā)癥,可引起術(shù)后躁動(dòng)、譫妄、尿管脫落等不良事件。CRBD發(fā)生的可能原因包括:術(shù)中持續(xù)的經(jīng)尿道操作、術(shù)畢留置導(dǎo)尿管、麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度下降等。目前經(jīng)尿道URL常于靜脈全麻下進(jìn)行,誘導(dǎo)多采用舒芬太尼(sufentanil)鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是經(jīng)典的高選擇性μ受體激動(dòng)劑,強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的同時(shí)往往伴隨著呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng);而納布啡(nalbuphine)是一種阿片受體部分激動(dòng)-拮抗劑,對(duì)κ受體有激動(dòng)作用,具有良好的改善內(nèi)臟痛的效果,同時(shí)不良反應(yīng)較少[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用納布啡可以減少腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者術(shù)后CRBD的發(fā)生[3]。本研究旨在對(duì)比全麻誘導(dǎo)時(shí)分別給予納布啡與舒芬太尼對(duì)于男性患者經(jīng)尿道URL術(shù)后CRBD的預(yù)防效果,為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2022年11月在清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院擇期全麻下行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)的男性患者連續(xù)納入本研究。患者的入組標(biāo)準(zhǔn):1)年齡25～65歲;2)體質(zhì)量44～89 kg;3)手術(shù)時(shí)間<3 h;4)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American society of anesthesiologists ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn):1)止痛藥物或皮質(zhì)醇藥物長(zhǎng)期服用史者;2)既往有酒精成癮史者;3) 對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者;4)患有嚴(yán)重心肺疾病者;5)嚴(yán)重肝腎功能異常者;6) 智力及行為障礙無(wú)法配合評(píng)估者。

本研究經(jīng)北京市垂楊柳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2022-009KY)。受試者均簽署知情同意書(shū),按隨機(jī)數(shù)字表法分到納布啡組(N組)或舒芬太尼組(S組),每組80例患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者均無(wú)術(shù)前用藥,術(shù)前禁食8 h,禁水4 h,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiographic, EKG)、血壓(blood pressure, BP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen staturation, SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS);開(kāi)放靜脈通路,靜脈滴入醋酸鈉林格氏液4～6 mL/(kg·h);面罩吸氧(3 L/min)。經(jīng)三方核對(duì)無(wú)誤后行全身麻醉誘導(dǎo),依次靜脈給予咪唑安定0.05 mg/kg,N組給予納布啡0.2 mg/kg,S組給予舒芬太尼0.2 μg/kg,丙泊酚2～4 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg;待患者意識(shí)消失、肌肉松弛后插入合適型號(hào)喉罩。連接麻醉機(jī),采用同步容量控制機(jī)械通氣模式,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～12次/分,調(diào)整呼吸參數(shù),維持患者呼氣末PCO2于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min),丙泊酚4～6 mg/(kg·h),維持麻醉,使BIS值控制在40～60,平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)。手術(shù)結(jié)束外科醫(yī)生留置尿管后,停止泵入瑞芬太尼及丙泊酚,待患者完全清醒,充分吸痰拔出喉罩。若患者出現(xiàn)重度CRBD,尿管逆行給予2% 利多卡因20 mL;發(fā)生惡心嘔吐,緩慢靜注托烷司瓊2 mg;SpO2<95%,面罩吸氧3 L/min。

1.2.2 觀察指標(biāo):記錄所有患者手術(shù)結(jié)束后全麻蘇醒時(shí)(T0)及全麻蘇醒后10 min (T1)、20 min (T2)、30 min(T3)、1 h (T4) 5個(gè)時(shí)點(diǎn)CRBD發(fā)生情況、嚴(yán)重程度及鎮(zhèn)靜程度(Ramsay評(píng)分)。其中,CRBD嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[4]:無(wú),患者主訴無(wú)不適癥狀;輕度,患者僅在被詢問(wèn)時(shí)訴輕度不適,可忍受;中度,患者主訴有不適感,但無(wú)行為活動(dòng);重度,患者不適感癥狀嚴(yán)重,語(yǔ)言反應(yīng)激烈,四肢亂動(dòng),甚至有試圖拔除尿管等行為反應(yīng)。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[5]:患者焦慮、躁動(dòng)不安(1分);患者配合,有定向力、安靜(2分);患者對(duì)指令有反應(yīng)(3分);患者嗜睡,對(duì)輕扣眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷(4分);嗜睡,對(duì)輕扣眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍(5分);嗜睡,無(wú)任何反應(yīng)(6分)。

記錄拔除喉罩時(shí)間,即停止泵入瑞芬太尼及丙泊酚至拔除喉罩的時(shí)間。記錄兩組術(shù)后1 h內(nèi)呼吸抑制(SpO2<95%)、惡心嘔吐、心律失常(心動(dòng)過(guò)速:心率大于100 beats/min;心動(dòng)過(guò)緩:心率小于50 beats/min)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

N組1例患者因術(shù)中聯(lián)合腎造瘺術(shù)而被排除,S組1例患者因拒絕配合隨訪而退出試驗(yàn)。兩組患者一般資料比較,包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng), 兩組拔除喉罩時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups(n=79,

2.2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)CRBD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

組內(nèi)比較:隨著時(shí)點(diǎn)的推移,兩組CRBD發(fā)生率呈上升趨勢(shì),T3、T4時(shí)點(diǎn)CRBD發(fā)生率顯著高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。組間比較:N組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)CRBD發(fā)生率均低于S組,T3時(shí)點(diǎn)有顯著性差異(P<0.05);嚴(yán)重程度方面,N組輕、中、重度CRBD發(fā)生率在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均低于S組,其中T3時(shí)點(diǎn)重度CRBD發(fā)生率顯著性降低(P<0.05) (表2)。

表2 兩組患者術(shù)后CRBD 發(fā)生率及嚴(yán)重程度的比較Table 2 Comparison of the incidence and severity of postoperative CRBD between the two groups(n=79,%)

2.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

與S組相比,N組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均較高,T3時(shí)點(diǎn)有顯著性差異(P<0.05) (表3)。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較Table 3 Comparison of the Ramsay sedation score between the two groups(n=79,

2.4 不良反應(yīng)

兩組術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒期間不良反應(yīng)發(fā)生率Table 4 Comparison of adverse responses between the two groups[n(%)]

3 討論

CRBD是男性經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為恥骨上及陰莖區(qū)域的燒灼感、疼痛感,嚴(yán)重可誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)、高血壓、心律失常、譫妄等不良事件[6]。納布啡是一種新型的阿片受體部分激動(dòng)拮抗鎮(zhèn)痛藥,通過(guò)激活脊髓中的κ受體抑制P物質(zhì)的釋放,從而減少疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞,改善內(nèi)臟痛效果尤為顯著[7];同時(shí)κ受體的活化可下調(diào)細(xì)胞因子、趨化因子的表達(dá)而起到抗炎反應(yīng),減少痛覺(jué)敏化,具有超前鎮(zhèn)痛的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)清醒膀胱鏡檢查中使用0.1 mg/kg納布啡,鎮(zhèn)痛效果明顯,不良反應(yīng)少[9],并且納布啡可減輕腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后的CRBD[3]。本研究發(fā)現(xiàn)納布啡可降低經(jīng)尿道URL術(shù)全麻蘇醒后不同嚴(yán)重程度CRBD的發(fā)生,使CRBD的總體發(fā)生率小于30%,明顯優(yōu)于舒芬太尼。

納布啡激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,半衰期約3～5 h,短時(shí)間手術(shù)后鎮(zhèn)靜作用明顯。研究顯示腹腔鏡膽囊手術(shù)中給予納布啡0.2 mg/kg,術(shù)后1～4 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于2分,且手術(shù)當(dāng)天的睡眠滿意度高[10]。本研究顯示全麻誘導(dǎo)期給予0.2 mg/kg納布啡術(shù)后的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于等劑量的舒芬太尼,但兩組手術(shù)結(jié)束至蘇醒拔出喉罩的時(shí)間相當(dāng),均為7～10 min,說(shuō)明納布啡雖然鎮(zhèn)靜作用明顯,但并不增加患者靜脈全麻的蘇醒時(shí)間。

舒芬太尼與嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的相對(duì)效價(jià)比為1 000∶1,納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相近[11],因此本研究中0.2 mg/kg納布啡與0.2 μg/kg舒芬太尼劑量相當(dāng)。納布啡對(duì)μ受體有拮抗作用,給藥后呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率較低,對(duì)呼吸抑制有封頂效應(yīng)[7]。本研究中兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。舒芬太尼組不良反應(yīng)率低可能與使用的舒芬太尼劑量較小有關(guān),符合“舒適化醫(yī)療”的理念[12]。

本研究也存在一定局限性,首先只觀察了短期內(nèi)效果,并未對(duì)患者術(shù)后的長(zhǎng)期效果做出評(píng)價(jià);此外,本研究的對(duì)象為一般狀況較好的男性患者,在其他群體如女性或高齡危重患者中的效果仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述,納布啡顯著降低男性患者經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)后全麻蘇醒期CRBD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,較少伴隨不良反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。