食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的相關(guān)因素分析

王慶萍 燕善軍 鄧 敏 鄭海倫 李大鵬 柯希權(quán) 汪強(qiáng)武

我國(guó)食管癌發(fā)生率和病死率分別位于所有惡性腫瘤的第5位和第4位,均占到全球發(fā)病及死亡病例的一半[1]。目前食管癌的主要治療手段仍然是手術(shù)治療,得益于手術(shù)水平的提高,5年生存率可達(dá)50%以上[2,3]。良性吻合口狹窄是食管癌根治術(shù)后最常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為10%～40%[4,5]。治療方法包括內(nèi)鏡下微波凝固技術(shù)、內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下切開術(shù)等,其中內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療為臨床上廣泛使用,雖短期內(nèi)能使吞咽困難得到有效緩解,但部分患者需要多次擴(kuò)張治療,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量,國(guó)內(nèi)外研究將累計(jì)擴(kuò)張次數(shù)≥4次者稱為難治性狹窄[6～9]。

近年來(lái),國(guó)內(nèi)外研究者就影響食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄形成的相關(guān)因素展開了大量研究,研究發(fā)現(xiàn),其危險(xiǎn)因素包括手術(shù)及吻合方式、吻合口位置、伴有心血管疾病以及是否合并吻合口瘺等[8,10～12]。但對(duì)難治性狹窄的患者來(lái)說(shuō),其相關(guān)因素尚未明確,為此筆者進(jìn)行了該項(xiàng)回顧性研究,總結(jié)近10年筆者醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心收治的食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄行擴(kuò)張治療患者臨床資料,旨在探究食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的相關(guān)因素,為臨床防治提供一些診療思路或數(shù)據(jù)參考。

資料與方法

1.臨床資料:選取 2012年1月～2020年12月筆者醫(yī)院收治的因食管癌根治術(shù)后發(fā)生良性吻合口狹窄行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療的130例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①均行食管癌根治術(shù)治療;②存在吞咽困難癥狀并行胃鏡或上消化道造影檢查明確診斷為吻合口狹窄;③術(shù)后僅進(jìn)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療,未行其他手段預(yù)防或治療(支架或注射類固醇激素等)。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤復(fù)發(fā)引起狹窄者;②合并神經(jīng)性吞咽障礙、食管裂孔疝、賁門失弛緩、食管外壓等其他疾病致吞咽困難或食管狹窄;③具有嚴(yán)重器官病變而無(wú)法耐受治療;④既往院外行吻合口擴(kuò)張治療史;⑤臨床資料或隨訪資料丟失。收集食管癌根治術(shù)后良性吻合口狹窄行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療患者的臨床資料,包括年齡、性別、術(shù)后吻合口瘺、術(shù)前Stooler分級(jí)、狹窄距門齒距離、初次擴(kuò)張最大擴(kuò)張器尺寸、吻合釘/縫線殘存、復(fù)雜食管狹窄、手術(shù)與初次擴(kuò)張間隔時(shí)間。吞咽困難程度分級(jí)[13, 14]:0 級(jí):能進(jìn)各種飲食;1 級(jí):能進(jìn)軟食;2 級(jí):進(jìn)半流質(zhì);3 級(jí):進(jìn)流質(zhì);4 級(jí):進(jìn)流質(zhì)困難,本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)。

2.棒狀擴(kuò)張常規(guī)方法:胃鏡插入至食管吻合口上緣,胃鏡下對(duì)吻合口狹窄的位置、長(zhǎng)度及程度進(jìn)行探查;胃鏡直視下經(jīng)活檢孔道置入導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲前端插至吻合口以下(10～15cm),固定導(dǎo)絲,退出胃鏡。根據(jù)胃鏡探查結(jié)果選擇合適大小的棒狀擴(kuò)張器,于導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢將棒狀擴(kuò)張器插入,使棒狀擴(kuò)張器前端通過(guò)狹窄部位,停留3～5min,如無(wú)明顯出血、穿孔及患者能夠耐受,可于3min后,應(yīng)用不同直徑的棒狀擴(kuò)張器進(jìn)行順次擴(kuò)張,重復(fù)3次。擴(kuò)張完成后再次進(jìn)鏡,觀察擴(kuò)張效果,排除出血、穿孔等并發(fā)癥。如少量滲血可不予處理,必要可局部噴灑去甲腎上腺素液,確保無(wú)活動(dòng)性出血后再退鏡。術(shù)后囑患者禁食12h,同時(shí)可以給予抑酸、黏膜保護(hù)劑及補(bǔ)液等治療。

結(jié) 果

1.一般情況:本研究共納入130例患者,其中男性102例(78.5%),女性28例(21.5%),年齡為70.7(53～85)歲。其中年齡≤70歲患者59例,年齡>70歲患者71例。其中102例患者狹窄發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi),占79.2%。狹窄出現(xiàn)中位時(shí)間為5個(gè)月。狹窄距門齒距離≤25cm者98例,距門齒距離>25cm者32例。初次擴(kuò)張最大擴(kuò)張器尺寸:<12mm 46例,>12mm 84例。參考吞咽困難程度分級(jí),患者就診時(shí)吞咽困難情況:0 級(jí) 0 例,1級(jí) 14 例,2 級(jí) 39 例,3 級(jí) 67 例,4 級(jí) 10例。

2.食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄單因素分析:結(jié)果顯示,吻合口瘺、狹窄距門齒距離、吻合釘/縫線殘存、復(fù)雜食管狹窄以及手術(shù)與初次擴(kuò)張間隔時(shí)間可能與食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄有關(guān)(P<0.05),而年齡、性別、術(shù)前吞咽困難分級(jí)以及初次擴(kuò)張最大擴(kuò)張器尺寸可能與食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄無(wú)關(guān)(P>0.05,表1)。

表1 食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄單因素分析

3.食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄多因素分析:吻合口瘺、狹窄距門齒距離≤25cm、復(fù)雜食管狹窄以及食管癌根治術(shù)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)狹窄是食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表2)。

表2 食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄多因素Logistic回歸分析

討 論

內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療已經(jīng)成為食管癌根治術(shù)后良性吻合口狹窄的一線治療方法,但是仍有部分吻合口狹窄患者出現(xiàn)頑固性吞咽困難,需要頻繁接受擴(kuò)張治療,嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后生活質(zhì)量。因此,早期識(shí)別食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的危險(xiǎn)因素和高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體,并結(jié)合臨床實(shí)踐采取相應(yīng)的預(yù)防措施,有助于增加擴(kuò)張治療成功率和改善食管癌患者生存質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)近年來(lái)收治的食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄行擴(kuò)張治療的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,取得一定進(jìn)展。

既往研究指出,吻合口位置與難治性狹窄的發(fā)生有一定相關(guān)性。方東等[9]研究指出,吻合口位于氣管分叉上方患者出現(xiàn)擴(kuò)張后再狹窄的概率高于氣管分叉下方。Ahmed等[11]通過(guò)對(duì)524例行食管切除術(shù)的食管癌患者進(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果顯示頸段吻合相比于胸段吻合更易出現(xiàn)難治性狹窄。本研究結(jié)果顯示,狹窄距門齒距離≤25cm是難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能是由于其管狀胃近端血液循環(huán)較差或吻合部位張力較高所致。Hosoi等[15]研究指出,高位吻合患者可以通過(guò)采用較大直徑的吻合器盡量避免吻合口狹窄的發(fā)生。

關(guān)于吻合口瘺,有多項(xiàng)研究表明吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8, 10]。此外,吻合口瘺也被認(rèn)為是吻合口難治性狹窄的危險(xiǎn)因素[10, 11]。其機(jī)制可能主要是因?yàn)槲呛峡诏洶l(fā)生后局部產(chǎn)生慢性炎性反應(yīng),從而引起纖維組織增生形成瘢痕組織,也可能只是因?yàn)槲呛峡诏浐酮M窄的形成均與吻合口處組織缺氧和低灌注有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),吻合口瘺是吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究納入的130例患者中共有8例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺,其發(fā)生率僅為6.15%,與2020中國(guó)食管癌調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國(guó)食管癌根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率一致,但因樣本量較小,結(jié)果存在一定偏倚[16]。

食管癌根治術(shù)后吻合口狹窄患者內(nèi)鏡檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)關(guān)于專家共識(shí)中提出的復(fù)雜食管狹窄,即成角、不規(guī)則狹窄,狹窄段長(zhǎng)度≥2cm[17]。本研究結(jié)果顯示復(fù)雜食管狹窄患者發(fā)生難治性狹窄的風(fēng)險(xiǎn)是簡(jiǎn)單食管狹窄患者的7.589倍。這類狹窄治療更加困難,且與簡(jiǎn)單食管狹窄比較更易發(fā)生難治性狹窄[18]。內(nèi)鏡檢查也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)有吻合釘/縫線殘存。有研究結(jié)果表明,吻合釘/縫線殘存是食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19, 20]?？赡艿臋C(jī)制是其存在使得吻合口長(zhǎng)期處于慢性炎癥刺激致瘢痕形成,從而影響?yīng)M窄修復(fù)。治療共識(shí)中也指出吻合釘是導(dǎo)致狹窄形成的重要原因,內(nèi)鏡下可拔出所見殘留吻合釘[13]。本研究單因素分析結(jié)果顯示,吻合釘/縫線殘存可能與食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的發(fā)生有關(guān)而多因素結(jié)果顯示吻合釘/縫線殘存與食管癌根治術(shù)后吻合口難治性狹窄的發(fā)生無(wú)關(guān),可能與本研究納入樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,食管癌根治術(shù)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)狹窄是難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與張艷偉[21]、Nishikawa等[22]研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)樾g(shù)后早期吻合口形成是纖維組織形成瘢痕組織的吻合口愈合過(guò)程,在此期間形成的瘢痕組織對(duì)擴(kuò)張的阻力較高、回縮力較強(qiáng)。高川等[23]研究結(jié)果顯示,擴(kuò)張間隔時(shí)間>4周是食管癌根治術(shù)后擴(kuò)張?jiān)侏M窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,指出對(duì)于需要行多次擴(kuò)張治療的患者來(lái)說(shuō),推薦連續(xù)兩次擴(kuò)張間隔時(shí)間不超過(guò)4周。李玟等[24]也提出擴(kuò)張間隔時(shí)間在3～4周是適宜的,一方面可以避免擴(kuò)張間隔時(shí)間過(guò)短,擴(kuò)張后食管黏膜炎癥尚未修復(fù),張力下降,致食管憩室形成及穿孔、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加;另一方面可以趕在瘢痕形成前開始擴(kuò)張,取得較好的擴(kuò)張療效。所以,對(duì)于食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的患者,尤其是合并上述危險(xiǎn)因素的,應(yīng)早期行擴(kuò)張術(shù)并嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張。

本研究中初次擴(kuò)張最大擴(kuò)張器尺寸與難治性狹窄的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性,可能是由于在擴(kuò)張治療中,當(dāng)患者不能耐受時(shí),筆者沒有繼續(xù)使用更大的棒狀擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,也可能是因?yàn)槭彻芫哂谢乜s特性擴(kuò)張器尺寸不能真正反映擴(kuò)張后吻合口直徑,可以解釋高川[23]、方東等[9]得出的擴(kuò)張后吻合口直徑與吻合口再狹窄有關(guān),而van Heijl等[10]研究指出擴(kuò)張器大小與狹窄復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。目前對(duì)于擴(kuò)張終點(diǎn)尚未完全統(tǒng)一,與操作者習(xí)慣有很大關(guān)聯(lián),英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)食管狹窄擴(kuò)張指南推薦直徑15mm的擴(kuò)張器可以輕松通過(guò)作為擴(kuò)張終點(diǎn)[25]。van Halsema等[26]研究表明,對(duì)于食管癌根治術(shù)后良性吻合口狹窄患者,內(nèi)鏡下擴(kuò)張16mm以上與擴(kuò)張16mm比較,在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率同時(shí)可以延長(zhǎng)無(wú)擴(kuò)張期,減少狹窄復(fù)發(fā)率,但仍需要開展更大樣本量研究予以驗(yàn)證。

綜上所述,吻合口瘺、狹窄距門齒距離≤25cm、復(fù)雜食管狹窄以及食管癌根治術(shù)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)狹窄是難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。