方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥用藥規(guī)律探討

林宏衡，李玉鵬，黃幸儒（指導(dǎo)：方堅(jiān)）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

腰痛發(fā)病率逐年升高，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰痛的主要原因[1]。LDH 在45 歲以上人群患病率超過(guò)60%[2]，嚴(yán)重影響患者健康，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LDH 的治療常采用非手術(shù)的保守治療以緩解癥狀。中醫(yī)治療LDH 除針灸、推拿等外治法有較好的療效外，中藥治療也具有一定效果。廣東省名中醫(yī)方堅(jiān)教授是廣東省名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師（第二批）及第三批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。方堅(jiān)教授致力于中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)疾病，臨證中深諳嶺南中醫(yī)骨傷的辨治精髓，對(duì)LDH 診治選方用藥別具一格，療效較顯著。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V3.0）是近年來(lái)挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、疾病用藥規(guī)律、醫(yī)師個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、組方配伍的有力工具[3]。本研究擬采用該平臺(tái)對(duì)方堅(jiān)教授臨床治療LDH 的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以探討其治療LDH的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案資料來(lái)源收集方堅(jiān)教授在2014 年3 月至2021年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診收治的采用中藥治療腰椎間盤突出癥有效的病歷資料。

1.2 醫(yī)案資料的篩選納入以下病案資料：①第一診斷符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的病例；②患者采用中藥治療有效；③患者姓名、性別、年齡、中西醫(yī)診斷、處方用藥等診療信息完整。

排除以下病案資料：①腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強(qiáng)迫體位，影響工作或生活；或腰椎間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀；或并發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②病歷資料不完整。

1.3 病案資料的錄入與規(guī)范化將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病例的基本資料、四診信息、診斷治療等按中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V3.0）要求進(jìn)行整理。由1 名研究者錄入相關(guān)數(shù)據(jù)后，再由另1 名研究者進(jìn)行審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，而后將數(shù)據(jù)上傳至中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，建立方堅(jiān)教授治療LDH 的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2020 年版）[5]規(guī)范統(tǒng)一藥物名稱，參照《中藥學(xué)》[6]對(duì)藥物進(jìn)行功效歸類。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V3.0）對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。基于平臺(tái)的統(tǒng)計(jì)分析功能模塊對(duì)中醫(yī)證型分布及處方藥物的四氣五味、歸經(jīng)、功效分類等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；基于平臺(tái)的方劑分析功能模塊進(jìn)行藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與聚類分析，以探討其用藥模式及提取核心藥物組合。

2 結(jié)果

2.1 病案的基本情況共納入347 例患者的病歷資料，其中男性211例，女性136 例?；颊吣挲g最小10歲，最大80歲，平均年齡為（42.86±14.36）歲，可見大部分為中青年患者。

2.2 用藥頻次及藥物功效分類分析共納入中藥處方981首，涉及191味中藥，總用藥頻次為11 501次，其中使用頻次＞100 次的高頻中藥有24味，居前10 位的中藥為當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、桂枝、牛膝、炙甘草、茯苓、雞血藤、木瓜、白術(shù)。頻次＞100次的高頻中藥分布情況見表1。

表1 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方中用藥頻次＞100次的中藥分布情況Table 1 The distribution of the herbs with the medication frequency over 100 times in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

191 味藥物按其功效主要可歸為補(bǔ)虛類、活血化瘀類、祛風(fēng)濕類、解表類、利水滲濕類等。藥物的功效分類結(jié)果見圖1。

圖1 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方中藥的功效分類Figure 1 The therapeutic-action categories of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

2.3 藥物的四氣五味與歸經(jīng)及中醫(yī)證候分析191 味中藥的四氣以溫性中藥用藥頻次最高，占比64.10%；五味以甘味中藥用藥頻次最高，占比43.49%。藥物的四氣五味分布見表2。藥物的歸經(jīng)主要?dú)w肝、脾、腎經(jīng)，結(jié)果見表3。中醫(yī)證候分析顯示，頻次居前3位的證型為血不榮筋證、脾腎兩虛證及血虛濕熱痹阻證，頻次居前10 位的證型分布見表4。

表2 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方藥物的四氣五味分布Table 2 The distribution of the nature and the flavor of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

表3 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方藥物的歸經(jīng)分布Table 3 The distribution of the meridian tropism of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

表4 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥的主要中醫(yī)證型分布Table 4 The distribution of primary syndrome patterns of lumbar disc herniation treated by FANG Jian

2.4 組方規(guī)律分析通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可了解藥物間的關(guān)聯(lián)程度。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，“支持度個(gè)數(shù)”是指藥物組合同時(shí)出現(xiàn)在所選處方中的頻次（支持度個(gè)數(shù)=方劑數(shù)量×支持度，且支持度個(gè)數(shù)≤處方總數(shù)）；“置信度”表示當(dāng)某一藥物出現(xiàn)時(shí)另一種藥物出現(xiàn)的概率，數(shù)值越接近1，概率越大[7]。在平臺(tái)的“方劑分析”功能模塊中，點(diǎn)擊“關(guān)聯(lián)規(guī)則”，將“置信度”設(shè)置為0.90，以“支持度個(gè)數(shù)”為450（支持度為45%）時(shí)，得到關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的中藥為淫羊藿、牛膝、熟地黃、桂枝、當(dāng)歸、木瓜、鹿銜草、雞血藤，其網(wǎng)絡(luò)展示圖如圖2所示；設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)”為490（支持度為50%），得到關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的中藥為淫羊藿、牛膝、熟地黃、桂枝、當(dāng)歸，其網(wǎng)絡(luò)展示圖如圖3所示。

圖2 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度為45%）Figure 2 Network diagram of the association rules of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian（support being 45%）

圖3 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度為50%）Figure 3 Network diagram of the association rules of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian（support being 50%）

“用藥模式”的分析結(jié)果顯示，常用藥物組合有14 個(gè)（表5），居于首位的用藥組合是當(dāng)歸-熟地黃；藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則有22條，結(jié)果見表6。

表5 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方藥物的常用藥物組合Table 5 The commonly-used herbal groups in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

表6 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥處方藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 6 The association rules of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

2.5 核心方藥組合分析在平臺(tái)的“方劑分析”模塊中，使用K-Means 聚類算法和回歸模擬挖掘治療腰椎間盤突出癥的核心方。設(shè)置“聚類個(gè)數(shù)”為7，得到7個(gè)核心方藥組合，結(jié)果見表7。

表7 方堅(jiān)治療腰椎間盤突出癥的核心方藥組合Table 7 The core herbal groups of the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）可歸屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)探討方堅(jiān)教授辨治LDH 的用藥規(guī)律。由以上分析結(jié)果可知，方堅(jiān)教授辨治LDH具有以下特點(diǎn)：

3.1 從肝脾腎論治LDH 本數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，藥物歸經(jīng)主要?dú)w肝、脾、腎經(jīng)。風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證或因跌撲損傷，筋脈受損，血溢脈外，瘀血內(nèi)生，痹阻筋脈骨肉，不通則痛；或因先天不足，后天失養(yǎng)，肝脾腎三臟虧虛，腎不藏精，肝不藏血，氣血生化不足，無(wú)以滋養(yǎng)腰府，不榮則痛?！端貑?wèn)·宣明五氣》云：“五藏所主：……肝主筋，脾主肉，腎主骨”，因此治療LDH 應(yīng)從調(diào)節(jié)肝脾腎三臟的功能著手，肝脾腎功能正常則臟腑氣血充盛，氣機(jī)調(diào)達(dá)，腰府得養(yǎng)，其痛自去。

3.2 以虛為本，養(yǎng)血為先藥物功效分類及中醫(yī)證候分析結(jié)果顯示，方堅(jiān)教授治療LDH 多用補(bǔ)虛藥，辨證主要為血不榮筋證，聚類分析的7個(gè)核心方藥組合均含有補(bǔ)血藥，如核心方藥組合5 的當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎，核心方藥組合1、3、4、6的熟地黃、當(dāng)歸，核心方藥組合2的白芍、當(dāng)歸，核心方藥組合7的熟地黃等；使用頻率最高的中藥是當(dāng)歸，其次是熟地黃，說(shuō)明方堅(jiān)教授治療腰椎間盤突出癥重視本虛，尤以補(bǔ)血為要。

腰椎間盤突出癥是各種因素引起的腰椎間盤退行性變，是以纖維環(huán)破裂、髓核從破裂口突出后，刺激和壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)而引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無(wú)力、大小便功能障礙等一系列不適為特點(diǎn)的臨床綜合征[8]?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，即經(jīng)筋為連接骨與關(guān)節(jié)等部位的組織，類似于現(xiàn)代解剖學(xué)的韌帶、肌腱及肌肉。從經(jīng)筋循行來(lái)看，足太陽(yáng)之筋“上挾脊上項(xiàng)”，足陽(yáng)明之筋“屬脊”，足太陰之筋“著于脊”，足少陰之筋“循脊內(nèi)”，均與脊柱有絡(luò)屬關(guān)系，其循行區(qū)域包含脊柱及其附屬組織。《靈樞·九針論》云：“筋脈不通，病生于不仁”。經(jīng)筋疾病可伴隨麻木、局部感覺(jué)障礙等癥狀，這與LDH 的典型癥狀相符合[9]。基于以上分析，方堅(jiān)教授認(rèn)為L(zhǎng)DH 以經(jīng)筋病變?yōu)橹鳌?/p>

“肝主藏血”“肝主疏泄”。正常情況下，肝藏血豐富，肝氣得疏，則經(jīng)筋得養(yǎng)，筋膜強(qiáng)勁，機(jī)關(guān)滑利；若肝不藏血，營(yíng)血虧虛，經(jīng)脈不通，不能正常濡養(yǎng)經(jīng)筋，即不能“淫氣于筋”，則會(huì)出現(xiàn)肢體屈伸活動(dòng)不利，腰脊“不榮則痛”，筋急而攣，四肢麻木不仁，說(shuō)明腰椎間盤突出癥的發(fā)病與肝血是否衰少、筋脈能否正常濡養(yǎng)有重要的關(guān)系[10]。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則澀而不能流，溫則消而去之”。故方堅(jiān)教授養(yǎng)血常用溫性、甘味藥。在方劑分析模塊中設(shè)置支持度為50%時(shí)，得到養(yǎng)血湯的核心組分為當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、桂枝、牛膝。方中桂枝走表，牛膝引血下行，使諸藥作用于腰部及下肢。當(dāng)歸入肝脾二經(jīng)，性味甘溫，功能補(bǔ)血活血；熟地黃味甘而重，補(bǔ)血滋陰、填精益髓；淫羊藿甘溫，擅補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。補(bǔ)血藥輔以溫陽(yáng)藥，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”的用藥思路。諸藥合用，經(jīng)筋得養(yǎng)，腰部榮而不痛。

3.3 活血祛濕，兼以治標(biāo)本數(shù)據(jù)挖掘中，藥物功效分類分析結(jié)果顯示，活血化瘀類、祛風(fēng)濕類藥物的使用居于前列；聚類分析得到的核心方藥組合多含有活血化瘀類藥及祛風(fēng)濕類藥。方堅(jiān)教授認(rèn)為，活血化瘀類中藥用于治療LDH 具有以下功效：其一，跌仆閃挫，碰撞所傷，或腰痛經(jīng)久，瘀血凝積，活血化瘀可生新；其二，風(fēng)寒外襲，腰痛拘急，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，活血以祛風(fēng)；其三，“血不利則為水”，活血以利水。高頻藥物中，雞血藤歸肝、腎經(jīng)，苦而不燥，溫而不烈，功能行血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)；牛膝苦、甘、酸，歸肝、腎經(jīng)，善活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行；丹參苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，“一味丹參飲，功同四物湯”?；钛鏊庪u血藤、牛膝、丹參祛邪與扶正兼顧，祛邪不傷正，補(bǔ)虛不戀邪。

嶺南地處亞熱帶地區(qū)，高溫多雨，氣候潮濕，人居其中，腠理疏松，濕熱閉表；加之嶺南近海，當(dāng)?shù)鼐用袷仁臭~蝦海鮮，濕邪內(nèi)生。內(nèi)外之濕，困阻脾胃，中土虛弱，陽(yáng)氣不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，聚濕生痰，可致病勢(shì)纏綿難愈。方堅(jiān)教授治療LDH 喜用鹿銜草、木瓜、茯苓、羌活、陳皮、白術(shù)、砂仁、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁等藥，其中鹿銜草祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；羌活祛風(fēng)勝濕、解表散寒；木瓜舒筋活絡(luò)、化濕和胃；砂仁化濕開胃、溫脾止瀉；茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)暗合二陳湯及平胃散之意，具燥濕化痰，理氣和中之效；蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝乃四妙散，善治下焦?jié)駸嶙C。

目前中醫(yī)藥對(duì)于腰椎間盤突出的治療首分虛實(shí)。虛證以肝腎虧虛為主，實(shí)證則以瘀證、濕證為主；治法總的原則為補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、化濕通絡(luò)[11]。方堅(jiān)教授在此總則基礎(chǔ)上，組方強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)血補(bǔ)虛的重要性，兼顧了活血祛濕，其用藥思路豐富了中醫(yī)藥治療LDH 的內(nèi)涵，組方用藥更適合嶺南地區(qū)患者。