朱氏手針聯(lián)合體針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察

王志杰，劉靜，王俊，王亞娟，宮藝嘉，李鳳俠

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710038）

近年來，腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔(dān)五大特點[1]。據(jù)全球疾病負擔(dān)研究（2016）（Global Burden of Disease Study，GBD）顯示，我國腦卒中終生發(fā)生率位居全球首位，高達39.3%，是我國人群死亡的首要原因[2]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達14%～71%[3]，如不及時治療，可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重后果[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并對患者的生命安全造成威脅[5]。針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效確切，目前已形成針法多樣、取穴多元、特色鮮明的治療體系[6]，并與吞咽訓(xùn)練一起被列入了《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》[7]，為A 類推薦，1b 級證據(jù)。但目前關(guān)于使用手針療法治療腦卒中后吞咽障礙的研究報道仍然較少。本研究采用朱氏手針聯(lián)合體針治療腦卒中后吞咽障礙患者，并通過吞咽量表和表面肌電圖等方式評價其臨床療效，以期為腦卒中后吞咽障礙的治療提供新的方法和思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年12 月至2022 年11 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科病房收治的80 例明確診斷為腦卒中后伴有吞咽障礙的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）倫理委員會的審核批準，倫理號：TDLL-第202106-03。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

腦卒中的診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中有關(guān)腦出血、腦梗死的診斷標準擬定。吞咽障礙的診斷標準參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[9]中有關(guān)吞咽障礙的診斷標準擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[10]中有關(guān)中風(fēng)的診斷標準擬定，且同時伴有吞咽困難、飲水嗆咳等主要癥狀表現(xiàn)。

1.3 納入標準

①符合上述中、西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查證實有腦梗死或腦出血病灶；②經(jīng)洼田飲水試驗評定為3～5級；③首次發(fā)病或有腦卒中病史但無吞咽障礙后遺癥；④生命體征穩(wěn)定，神志清楚；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有精神疾病或嚴重認知障礙，不能配合治療的患者；②患有咽喉局部病變（如：頭頸部腫瘤）、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ纾哼\動神經(jīng)元病、重癥肌無力）以及帕金森病、腦外傷、腦腫瘤等其他原因引起的吞咽功能障礙的患者；③患有嚴重心、肝、腎疾病或造血系統(tǒng)疾病的患者；④不能耐受針刺或吞咽訓(xùn)練的患者；⑤患有其他不適宜本研究疾病的患者。

1.5 剔除標準

①各種原因?qū)е屡R床資料或數(shù)據(jù)收集不全的患者；②未按既定方案進行治療的患者；③研究過程中患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或病情變化，不宜繼續(xù)進行本研究的患者；④主動要求退出研究的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)處理

2 組患者均給予常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練。常規(guī)治療包括：營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、控制血壓、調(diào)理血脂及對癥支持治療等；吞咽訓(xùn)練包括：呼吸訓(xùn)練、吞咽器官運動訓(xùn)練、吞咽器官冷刺激訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練、門德爾松吞咽訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、頭頸部控制訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等。

1.6.2 對照組

給予體針治療。具體操作方法如下：患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚后，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。穴位的選取、定位及操作方法參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材（新世紀第五版）《針灸學(xué)》[11]。取穴：完骨（雙）、廉泉、合谷（雙）、三陰交（雙）。完骨采用直刺進針0.5～0.8寸，廉泉將針尖向舌根方向斜刺1.5寸，合谷直刺1.0～1.5寸，三陰交直刺1.5 寸。完骨、廉泉施以小幅度捻轉(zhuǎn)手法，合谷施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，三陰交施以提插捻轉(zhuǎn)補法，得氣后留針30 min，期間行針2 次。每天針刺1次，每周治療6 d，連續(xù)治療4周。

1.6.3 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合朱氏手針治療。具體操作方法如下：患者取坐位，常規(guī)消毒穴位局部皮膚后，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm× 13 mm）。手針穴位的選取、定位及操作方法參考朱振華編著的《手針新療法》[12]。取穴：咽喉點（掌面，拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋中點）、口點（手背，小指掌指關(guān)節(jié)骨尖中央），均為雙側(cè)取穴。咽喉點采用直刺進針0.3寸，口點直刺進針0.1寸；針刺得氣后留針30 min，留針期間囑患者進行嘴唇運動（鼓腮、噘嘴等）、舌體運動（伸展、回縮、左右擺動、舔上下嘴唇等）及吞咽動作（咽唾液、合適的食物等）。每天針刺1次，每周治療6 d 休息1 d，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 洼田飲水試驗

分別于治療前后觀察2組患者洼田飲水試驗的變化情況?；颊呷∽换虬肱P位，囑患者喝下30 mL 溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。1 級：能在5 s 內(nèi)順利地1 次將水咽下；2 級：能1 次飲完，但超過5 s，或分2 次以上，能不嗆咳地咽下；3 級：能1 次咽下，偶有嗆咳；4 級：分2 次以上咽下，也有嗆咳；5 級：頻繁嗆咳，全量咽下困難[13]。

1.7.2 攝食功能評定

分別于治療前后觀察2組患者功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）評分的變化情況。1 級：完全無法經(jīng)口進食；2 級：需要依賴管飼進食，但偶爾能經(jīng)口嘗試進食少量食物或液體；3 級：需依賴管飼進食，但可經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；4 級：完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物；5 級：完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準備和處理；6 級：完全經(jīng)口進食多種食物，不需要特別準備和處理，但有特殊的食物限制；7級：完全經(jīng)口進食，沒有限制。1～7級分別計1～7分，分數(shù)越高，代表攝食功能越好[14]。

1.7.3 表面肌電檢測

分別于治療前后觀察2 組患者表面肌電（Surface electromyogram，sEMG）檢測值的變化情況。采用SA7550 型表面肌電分析系統(tǒng)（加拿大Thought Technology 公司生產(chǎn)）?；颊呷∽唬瑢⑼诫姌O放置在舌骨上、下肌群，分別采集空吞咽和吞咽5 mL 溫水時的表面肌電信號，記錄最大波幅值（AEMG）和吞咽時程，每個過程均重復(fù)測量3次，取平均值[15]。

1.8 療效判定標準

根據(jù)吞咽功能改善情況及洼田飲水試驗評級變化，參考文獻方法[16]制定療效標準?；局斡和萄世щy、飲水嗆咳癥狀基本消失，洼田飲水試驗評級為1級；顯效：吞咽困難、飲水嗆咳癥狀明顯改善，洼田飲水試驗評級提高2 級及以上；有效：吞咽困難、飲水嗆咳癥狀有所改善，洼田飲水試驗評級提高1級；無效：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀改善無改善，洼田飲水試驗評級無提高?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男22例，女18例；年齡42～75歲，平均（52.31±8.45）歲；病程10～35 d，平均（18.63±5.13）d；缺血性卒中24例，出血性卒中16 例。對照組40 例患者中，男24例，女16例；年齡41～76歲，平均（51.31 ± 9.42）歲；病程12～34 d，平均（17.74±5.86）d；缺血性卒中25例，出血性卒中15例。2組患者的性別、年齡、病程、卒中類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后洼田飲水試驗評級比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的洼田飲水試驗評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的洼田飲水試驗評級均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善洼田飲水試驗評級方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評級比較Table 1 Comparison of Kubota Water Swallowing Test between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.3 2 組患者治療前后FOIS評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的FOIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FOIS 評分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組在改善FOIS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評分比較Table 2 Comparison of functional oral intake scale（FOIS）scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，分）

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）評分比較Table 2 Comparison of functional oral intake scale（FOIS）scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.4 2組患者治療前后sEMG信號比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的sEMG 最大波幅、吞咽時程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的sEMG 最大波幅、吞咽時程均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善sEMG 最大波幅、吞咽時程方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后表面肌電（sEMG）信號比較Table 3 Comparison of surface electromyography（sEMG）signals between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（）

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后表面肌電（sEMG）信號比較Table 3 Comparison of surface electromyography（sEMG）signals between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為87.50%（35/40），對照組為75.00%（30/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with post-stroke dysphagia[例（%）]

3 討論

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[17]。臨床主要表現(xiàn)為進食或喝水時出現(xiàn)嗆咳、長時間將食物停留在口腔內(nèi)不吞咽、不能進食某些食物，需要額外液體將食物濕化或幫助吞咽等[4]。包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多種疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生與患者在發(fā)病后累及大腦皮質(zhì)、腦干以及腦神經(jīng)等相關(guān)部位，影響了其正常功能有關(guān)[18]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“喉喑”“喉痹”“舌強”“舌蹇”“中風(fēng)舌本病”等范疇。其病機為腎精虧虛、髓海失養(yǎng)、氣血不調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀等病邪乘機阻滯腦竅，致使腦脈瘀阻、竅閉神損、經(jīng)氣不通，從而導(dǎo)致咽中塞窒不舒、吞咽不利，總屬“本虛標實”，其中“舌咽不利”為其標，“髓海失養(yǎng)、腦府元神失用，神不導(dǎo)氣”為其本。治療時應(yīng)標本兼治，既要利咽開竅以治其標，又要滋補肝腎、補益腦髓以治其本[19]。

針灸在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗，其取穴由宋朝以前的單穴治療為主，逐漸發(fā)展到宋朝以后的穴位組方治療[20]。而近年來以頭針、舌針等為代表的微針系統(tǒng)特色針法的臨床運用日益廣泛，在一定程度上豐富了腦卒中后吞咽障礙的針灸治療體系[6]。有研究表明，針刺可以促進腦卒中患者腦側(cè)支循環(huán)建立，增加腦血流量與氧代謝，減少神經(jīng)元細胞凋亡，增強腦的可塑性和功能重組，激活腦神經(jīng)通路，對腦卒中后吞咽障礙的恢復(fù)具有積極作用[21-23]。

體針所取廉泉、完骨、合谷、三陰交穴，均為治療腦卒中后吞咽障礙的常用要穴。其中，完骨，屬足太陽、少陽之會，具有清腦通竅、通絡(luò)寧神之功效；針刺廉泉能調(diào)節(jié)舌咽、舌下神經(jīng)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用[24]；合谷為四總穴之一，善治口面部疾病；三陰交為足三經(jīng)之交會穴，足三陰經(jīng)皆循喉嚨，與舌相關(guān)，故針刺該穴能夠養(yǎng)肝益腎生髓、通利咽喉。

手針療法是指針刺手部某些特定的穴位以治療全身疾病的一種方法，是微針系統(tǒng)療法中不可或缺的一部分[25]。關(guān)于手部與人體的聯(lián)系早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸肮赎帤鈴淖闵闲兄令^，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足?！敝赋隽巳梭w的陰、陽之氣均與手部有關(guān)。另外，“經(jīng)脈”及“標本根結(jié)”理論也為手針治病提供了理論支持。作為傳統(tǒng)手針流派代表的朱氏手針，是二十世紀60 年代無錫老中醫(yī)朱振華先生根據(jù)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合手上神經(jīng)末梢密集、感受器多、特別敏感的特點，以電阻高低等為依據(jù)，經(jīng)過臨床實踐，在手上發(fā)現(xiàn)了眾多可以用于治病的低電阻點（穴點），然后對這些穴點進行歸納總結(jié)，進而創(chuàng)造出的一套比較完整的“手針新療法”?？邳c和咽喉點是朱氏手針中的重要穴點，主治口和咽喉之病[12]。而口和咽喉是參與吞咽過程的重要器官，腦卒中后二者功能受損是造成患者吞咽障礙的重要原因。因此，針刺這兩個穴點可以改善口和咽喉的功能，以提高患者對食物的攝取、控制和吞咽能力，從而促進腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)。

洼田飲水試驗和功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）是評價腦卒中患者吞咽功能的常用量表，能較好地反映患者的吞咽功能。sEMG 信號檢測是將電極緊貼肌肉或肌群表面，當肌肉運動時，可以觀察到肌電信號，從而定量和定性分析肌肉功能，是一種安全可靠、操作便捷、無創(chuàng)的方法[26]。腦卒中患者可因皮質(zhì)、皮質(zhì)下或腦干吞咽中樞的損害，導(dǎo)致吞咽啟動延遲、咽部肌群收縮速度減慢，肌肉活動時間延長，在表面肌電圖中多表現(xiàn)為吞咽時程的延長；而吞咽肌群肌力減退、收縮無力，則表現(xiàn)為最大波幅值降低[27]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者的洼田飲水試驗分級、FOIS評分、sEMG 最大波幅值及吞咽時程較治療前均有明顯改善，且觀察組在改善洼田飲水試驗分級、FOIS評分、sEMG 最大波幅值及吞咽時程方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，2 組患者的臨床療效比較，觀察組總有效率為87.50%（35/40），對照組為75.00%（30/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在常規(guī)治療和吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用朱氏手針聯(lián)合體針治療腦卒中后吞咽障礙，能更好地促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，其臨床療效及對吞咽功能量表評分和表面肌電圖指標的改善程度均優(yōu)于單純體針組，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用與深入研究。