益中降逆湯聯(lián)合“老十針”加減治療中虛氣逆型胃食管反流病的臨床觀察

馬堅(jiān)煒，馮偉勛

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬清遠(yuǎn)中醫(yī)院脾胃科，廣東清遠(yuǎn) 511500）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管、口腔（包括喉部）或呼吸道導(dǎo)致反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀的常見消化系統(tǒng)疾病。研究表明，以至少每周發(fā)作1 次反流和（或）燒心為標(biāo)準(zhǔn)，GERD在全球范圍內(nèi)的患病率高達(dá)13.3%[1]；而東亞地區(qū)人群患病率為2.5%～ 7.8%，且呈逐年上升的趨勢[2]。目前，針對本病西醫(yī)給予抑酸、促胃腸動力治療，但停藥后易反復(fù)，部分患者需長期維持治療。中醫(yī)藥在治療GERD方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。馮偉勛教授在30 余年的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出“三板斧”經(jīng)驗(yàn)，擅長從脾、胃、肝論治脾胃病[3]，善用經(jīng)方、古方及其合方，針?biāo)幉⒂?，臨床療效顯著。本研究采用益中降逆湯聯(lián)合“老十針”加減治療中虛氣逆型GERD，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年11 月至2022 年8 月在清遠(yuǎn)中醫(yī)院門診及住院部收治的80 例明確診斷為中虛氣逆型GERD 的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過，批件號：醫(yī)倫審[2022]第（006）號。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《2020 年中國胃食管反流病專家共識》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。具體表現(xiàn)：①癥狀方面：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD；不典型癥狀如咽喉炎、咳嗽、哮喘、胸痛等的患者需結(jié)合內(nèi)鏡、食管反流檢測、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療結(jié)果綜合判定。②內(nèi)鏡檢查可以確診有無食管炎以及合并并發(fā)癥。③PPI 試驗(yàn)性治療：可作為內(nèi)鏡下無食管炎或不行內(nèi)鏡檢查患者的初步診斷方法；對疑似患者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日2次，療程1～ 2周，服藥后上述癥狀緩解即為PPI 試驗(yàn)陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017 年）》[5]擬定。中虛氣逆證：主癥：①反酸；②泛吐清涎；③噯氣；④胃脘隱痛。次癥：①食少納差；②胃脘痞滿；③神疲乏力；④大便稀溏。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。證型確定：具備主癥2項(xiàng)和次癥1或2項(xiàng)，參考舌脈象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～ 65 歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并消化道器質(zhì)性疾病的患者；②哺乳期婦女、孕婦或在服藥期間備孕的適齡期婦女；③對本次試驗(yàn)藥物過敏的患者；④合并有嚴(yán)重肝、腎、心、腦及造血系統(tǒng)功能不全或有傳染病及精神病的患者；⑤本人或家屬拒絕參與本次臨床研究的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規(guī)西藥治療。采用常規(guī)制酸及促胃腸動力藥物治療，具體用藥如下：①艾司奧美拉唑鎂腸溶片（江西山香藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20203298），早餐前半小時(shí)口服，每次20 mg，每日1次；②鹽酸伊托必利片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20010186），餐前半小時(shí)口服，每次50 mg，每日3 次。連續(xù)治療2周。

1.6.2 觀察組

給予益中降逆湯聯(lián)合“老十針”加減治療。具體治療方案如下：①益中降逆湯：由柴胡15 g、白芍10 g、五指毛桃15 g、黨參15 g、麩炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、陳皮10 g、姜半夏15 g、枳殼10 g、旋覆花10 g（包煎）、代赭石15 g（先煎）、生姜5 g、瓦楞子10 g、海螵蛸10 g、佛手10 g 組成。上述中藥由清遠(yuǎn)市中醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，煎服200 mL，早晚溫分服。②“老十針”加減：選穴為上脘、中脘、下脘、氣海、足三里（雙）、天樞（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、太沖（雙）。取穴后，給予碘伏常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×50 mm）針刺，行平補(bǔ)平瀉手法，每次治療30 min，每周1次，連續(xù)治療2周。

1.6.3 隨訪

治療結(jié)束4周后，通過電話或門診隨訪患者的復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候評分

參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017 年）》[5]及《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》[6]對患者反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力等中醫(yī)證候進(jìn)行評分，所有癥狀分無、輕、中、重共4個程度等級，對應(yīng)主癥積分0、2、4、6分，次癥積分0、1、2、3 分。分值越高，表示患者的病情越嚴(yán)重。觀察2 組患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.7.2 癥狀評估

觀察2 組患者治療前后胃食管反流病量表（GERDQ）評分的變化情況。該量表通過讓患者自行回憶過去7 d 下述6 種癥狀進(jìn)行評分，包括燒心、反流、上腹痛、惡心發(fā)作頻率、燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、需額外服藥頻率[7]。其中：燒心、反流、燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、需額外服藥頻率，按0 d、1 d、2～3 d、4～7 d 分別計(jì)為0、1、2、3分，最高得分6分；上腹痛、惡心發(fā)作頻率，按0 d、1 d、2～3 d、4～7 d 分別計(jì)為3、2、1、0分，最高得分6分。上述6種癥狀發(fā)作頻率積分之和為該患者GERDQ 積分，評分＞8分可診斷為GERD。

1.7.3 內(nèi)鏡下食管黏膜分級評估

參照1994 年美國洛杉磯世界胃腸病大會制定的《洛杉磯分類（LA 分類）法》[8]進(jìn)行評定。正常黏膜為0分，A 級為1分，B 級為2分，C 級為3分，D 級為4 分。觀察2 組患者治療前和治療結(jié)束8 周后的內(nèi)鏡下食管黏膜變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017 年）》[5]進(jìn)行療效判定。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70% ≤ 療效指數(shù)＜95%；有效：30% ≤ 療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分× 100%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 安全性評價(jià)

觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男21例，女19例；年齡18～ 63歲，平均（43.80 ± 10.06）歲；病程5 個月～9年，平均（4.11 ± 2.30）年。對照組40 例患者中，男20例，女20例；年齡19～61歲，平均（42.83±10.39）歲；病程1～ 8年，平均（4.04 ± 1.71）年。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候評分包括反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力、大便稀溏等各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力等中醫(yī)證候評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of gastroesophageal reflux disease（GERD）patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表1 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of gastroesophageal reflux disease（GERD）patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候總積分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候總積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 2 Comparison of total scores of TCM syndromes between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（x±s，分）

2.4 2組患者治療前后GERDQ積分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的GERDQ積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的GERDQ 積分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善GERDQ 積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后GERDQ積分比較Table 3 Comparison of total GERDQ scores between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表3 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后GERDQ積分比較Table 3 Comparison of total GERDQ scores between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.5 2 組患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分較治療前無明顯改變（P＞0.05），且治療后2 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較Table 4 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表4 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分比較Table 4 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

2.6 2組患者臨床療效比較

表5 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.00%（40/40），對照組為77.50%（31/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者臨床療效比較Table 5 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi[例（%）]

2.7 2組患者復(fù)發(fā)率比較

表6 結(jié)果顯示：觀察組40 例患者中，隨訪40例，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為7.50%（3/40）；對照組40 例患者中，隨訪31例，復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為29.03%（9/31）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組中虛氣逆型胃食管反流病患者復(fù)發(fā)率比較Table 6 Comparison of recurrence rates between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi

2.8 2組患者不良反應(yīng)情況比較

在治療期間，2 組患者均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。觀察組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胃食管反流?。℅ERD）是多種原因引起的食管防御功能下降和/或損害因素增加而導(dǎo)致的反流性疾病。而食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力降低、一過性食管下括約肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）增多、食管蠕動減弱、胃排空時(shí)間延長等為重要發(fā)病機(jī)制。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，肥胖、飲食、精神因素等危險(xiǎn)因素使GERD的發(fā)病率呈上升趨勢[9]。目前，國際上尚未有治療GERD 的特效藥，治療上以抗反流、減少食管黏膜損害為原則，藥物以抑酸、促動力、保護(hù)食管胃黏膜為主，內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效尚不十分明確。藥物治療中部分患者存在停藥后易反復(fù)，需長期維持治療的問題，而長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）使胃內(nèi)pH 值處于較高狀態(tài)，會導(dǎo)致細(xì)菌過度滋生；另有研究表明，長期服用PPI 增加了胃癌、胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

GERD 屬于中醫(yī)“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇?！毒霸廊珪吩唬骸巴趟釃啔猓≡谄⑽浮?。脾胃為氣機(jī)升降之樞、氣血生化之源，氣虛則脾胃升清降濁功能失調(diào)，胃氣上逆。馮偉勛教授認(rèn)為，GERD 的病位在胃、食管，與脾、肝密切相關(guān)，病機(jī)為脾胃虛弱，胃失和降，胃氣上逆。馮偉勛教授認(rèn)為，“健脾需運(yùn)脾，運(yùn)脾需調(diào)氣”，在益氣健脾的基礎(chǔ)上不忘調(diào)肝行氣，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中能行。益中降逆湯是馮偉勛教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，本方由六君子湯、旋覆代赭湯、四逆散加減組成，方中：五指毛桃味甘，微溫，補(bǔ)氣之力似黃芪，又避免黃芪之燥熱，益氣健脾，又兼有行氣之效；黨參性平，味甘，可補(bǔ)肺脾之氣；白術(shù)甘溫而兼苦燥之性，甘補(bǔ)脾，溫和中，苦燥濕，炒用增強(qiáng)止瀉之效；茯苓甘溫益脾助陽，淡滲利濕助運(yùn)；陳皮、佛手溫和而不峻，清香而不燥烈，能舒暢脾胃之滯氣；枳殼歸脾胃經(jīng)，善理氣寬中，與陳皮、佛手相配共達(dá)運(yùn)脾調(diào)氣之效；半夏配生姜，能和胃氣、散逆氣，可燥濕化痰；旋覆花質(zhì)雖輕揚(yáng)功善下降，代赭石善鎮(zhèn)肝胃之沖逆；柴胡配白芍，調(diào)理肝膽之氣機(jī)；瓦楞子合海螵蛸，制酸和胃；炙甘草健脾益氣，兼可調(diào)和諸藥。諸藥共用，既可補(bǔ)中州之虛，又不忘疏肝，升降有序，氣機(jī)暢達(dá)，暗合吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”的中焦疾病治療準(zhǔn)則?，F(xiàn)代研究[11-12]認(rèn)為，健脾益氣、疏肝理氣法能增強(qiáng)食管平滑肌的收縮，可以改善消化道動力，促進(jìn)胃排空，可促使食管黏膜組織的修復(fù)。

“老十針”是北京已故針灸名家王樂亭先生根據(jù)《脾胃論》中補(bǔ)中益氣湯及調(diào)中益氣湯的方義總結(jié)出的針灸處方，包括上脘、中脘、下脘、氣海、足三里（雙）、天樞（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）。該方具有益氣健脾、升清降濁、調(diào)理胃腸之效，在各領(lǐng)域特別是消化系統(tǒng)疾病的應(yīng)用中療效顯著[13]，但使用此方加減治療GERD 仍少有報(bào)道[14-15]。方中中脘為六腑之會、胃之募穴，為臟腑精氣匯集之所，又通達(dá)手太陽、手少陽、足陽明、任脈四經(jīng)，有和胃、健脾、降逆之效，可調(diào)理中州之氣機(jī)。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，有健脾和胃、益氣升清之功。上脘當(dāng)胃之上口，主治胃痛、呃逆反酸等癥；下脘于胃下口，任脈與脾經(jīng)之會；三脘相合，可復(fù)脾胃運(yùn)化受納之功。氣海蒸動氣化，助運(yùn)化之力；天樞為大腸募穴，可傳化糟粕，調(diào)益脾氣；內(nèi)關(guān)可調(diào)理三焦，升清降濁。馮教授在GERD 治療中常于“老十針”中加太沖穴，取其平?jīng)_降逆，疏肝和胃之用。諸穴合用，共奏健脾和胃、疏肝降逆、升清降濁之效。研究[16]表明，針灸可加速胃排空，降低TLESR 次數(shù)，可減少胃酸分泌，保護(hù)胃食管黏膜屏障，亦可改善食管動力，增強(qiáng)其清除能力，此外還能兼以改善焦慮、緊張等情緒。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組患者的中醫(yī)證候評分包括反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力、大便稀溏等及總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力等中醫(yī)證候評分及總積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的GERDQ 積分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善GERDQ 積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級評分較治療前無明顯改變（P＞0.05），且治療后2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組總有效率為100.00%（40/40），對照組為77.50%（31/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為7.50%（3/40），對照組復(fù)發(fā)率為29.03%（9/31）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療期間，2組患者均無明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。觀察組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明益中降逆湯聯(lián)合“老十針”加減治療中虛氣逆型GERD療效確切，復(fù)發(fā)率低，其療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。而在胃黏膜情況分析方面，觀察組與對照組均未見明顯改善，可能與治療周期較短有關(guān)。此外，本研究樣本量相對較少，治療周期短，且隨訪周期短，因此，有待后期開展大樣本的遠(yuǎn)期療效評估加以證實(shí)。

綜上所述，益中降逆湯聯(lián)合“老十針”加減治療中虛氣逆型GERD，能明顯改善患者的臨床癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用和深入研究。