聶青和：非酒精性脂肪性肝病的生活方式干預(yù)治療

本刊記者：陳詞

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聶青和：醫(yī)學(xué)博士、博士后?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）全軍感染病診療中心、國家重點(diǎn)學(xué)科、唐都醫(yī)院傳染病科主任醫(yī)師，空軍軍醫(yī)大學(xué)傳染病學(xué)教研室教授、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師。曾任第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病科副主任。以第一作者發(fā)表論文及綜述200余篇，其中SCI收錄英文論文20余篇。獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，陜西省科技成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。主編《感染性腹瀉病》《病毒性肝炎診斷與治療》《嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）基礎(chǔ)與臨床》專著4部，副主編《新肝臟病學(xué)》《實(shí)用肝病學(xué)》專著2部。主編多媒體光盤《SARS影像學(xué)圖譜》，參加42部學(xué)術(shù)專著編寫。參編國外學(xué)者主編美國出版的學(xué)術(shù)著作1部（英文）?，F(xiàn)任國家科技部、國家衛(wèi)健委重大項(xiàng)目、重點(diǎn)專項(xiàng)評(píng)審專家、項(xiàng)目驗(yàn)收專家，國家教育部博士學(xué)位畢業(yè)前評(píng)審專家、畢業(yè)后抽檢評(píng)審專家，國家自然科學(xué)基金委員會(huì)評(píng)審專家，全軍醫(yī)療成果、科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審專家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)全國委員，陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病學(xué)分會(huì)常委，陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床教育學(xué)分會(huì)常委，陜西省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員?，F(xiàn)任《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》《肝臟》《臨床肝膽病雜志》《傳染病信息》等10家學(xué)術(shù)專業(yè)雜志編委，《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志》副主編、《實(shí)用肝臟病雜志》副主編。2008年獲第十屆“吳階平醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)”二等獎(jiǎng)。

記者：請從“生活方式干預(yù)”角度談?wù)劮蔷凭灾拘愿尾。∟AFLD）的治療？

聶青和教授：NAFLD現(xiàn)在也稱為代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD），久坐少動(dòng)等不健康生活習(xí)慣、膳食熱量過高、膳食結(jié)構(gòu)不合理等不健康飲食習(xí)慣與NAFLD發(fā)病率不斷增高密切相關(guān)。因此，改變不良生活方式是治療NAFLD的基石。

記者：NAFLD的生活方式干預(yù)治療應(yīng)該如何去做？

聶青和教授：治療NAFLD的首要目標(biāo)為減肥和改善胰島素抵抗，預(yù)防和治療代謝綜合征、T2DM及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善患者的生活質(zhì)量并延長壽命。研究證實(shí)生活方式干預(yù)和減重對NAFLD治療起到了基石作用。對于超重、肥胖，以及近期體重增加和“隱性肥胖”的NAFLD患者，建議通過健康飲食和加強(qiáng)鍛煉的生活方式教育糾正不良行為。其余治療方案包括針對代謝綜合征的藥物治療、減重手術(shù)、針對肝損傷的藥物治療和肝移植。

記者：非酒精性脂肪性肝病的生活方式干預(yù)治療如何量化治療措施？

聶青和教授：對脂肪性肝病患者，應(yīng)進(jìn)行肥胖和過量飲酒危害健康方面的宣傳教育，糾正不良的生活方式，超重或肥胖者需減輕體重，特別是減少腰圍，并防止體重反彈；過量飲酒者需戒酒，或顯著減少飲酒量，并防治戒斷綜合征。多飲綠茶和咖啡可能有助于代謝紊亂及脂肪性肝病的防治建議。

1、量化的一些生活方式干預(yù)治療措施新的《中國非酒精性脂肪性肝病防治指南》中，一些量化的治療措施顯得比較突出，可操作性強(qiáng)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)治療和用藥。

1.1 飲食治療 ①合并超重和（或）肥胖的NAFLD患者，應(yīng)控制膳食熱卡總量，建議每日減少2090～4180 kJ(500～1000 kcal) 熱量；②采用限能量代餐或間歇性斷食療法，旨在半年內(nèi)體質(zhì)量下降5%～10%。

1.2 運(yùn)動(dòng)治療 ①采用中等量有氧運(yùn)動(dòng)（如騎自行車、快速步行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累計(jì)時(shí)間150～250 min，運(yùn)動(dòng)后靶心率>170-年齡；②每周最好進(jìn)行2～3次輕或中度阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)（舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等），以獲得更大程度的代謝改善；③已經(jīng)達(dá)到短期體質(zhì)量減輕目標(biāo)的肥胖相關(guān)NAFLD患者，應(yīng)該實(shí)施長期（≥1年）體質(zhì)量逐漸下降和維持計(jì)劃。

1.3 隨訪和危險(xiǎn)因素的干預(yù)①建議患者每月隨訪1次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測體質(zhì)量（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加中高強(qiáng)度的體力活動(dòng)（200～300 min/周）；②如果改變生活方式 6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用奧利司他、二甲雙胍等藥物輔助減肥和防治糖尿??；③NAFLD患者為心腦血管疾?。–VD）患病高風(fēng)險(xiǎn)及病死人群，因此所有NAFLD患者均應(yīng)積極防治CVD的危險(xiǎn)因素；改變生活方式3～6個(gè)月，血清低密度脂蛋白-膽固醇（LDLC）仍>4.14 mmol/L時(shí)，建議使用他汀類藥物，使LDL-C至少降低30%～50%，以減少CVD的發(fā)生；④ Omega-3脂肪酸和貝特類藥物主要用于高甘油三酯（TG）血癥或以 TG水平升高為主的混合型高脂血癥的治療，血清TG>5.6 mmol/L時(shí)推薦用貝特類藥物降脂治療。

2、心血管危險(xiǎn)因素中的血壓控制目標(biāo)及方案 對NAFLD的心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估后，對亞臨床靶器官損害以及臨床疾病的初診高血壓病患者，低危、中?；颊咴谏罘绞礁深A(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90 mmHg時(shí)，考慮降血壓藥物治療，而高危、極高?；颊邉t立即使用降血壓藥物治療。

2.1 合理選用鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑，或上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑 。ARB可以安全用于NAFLD和NASH患者高血壓病的治療。合并脂肪性肝硬化的高血壓患者，建議應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑兼顧降低動(dòng)脈血壓和門靜脈壓力。

2.2 普通的高血壓病患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下；65～79歲的老年人初步降壓目標(biāo)是<150/90mmHg，如能耐受則可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；≥80歲的老年人應(yīng)降至150/90 mmHg以下；伴有腎臟疾病（有尿蛋白者 ）、糖尿病患者，可以將血壓降至130/80 mmHg以下。推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓病患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg；腦卒中后的高血壓病患者血壓目標(biāo)為<140/90 mmHg。

記者：請您談?wù)劮蔷凭灾拘愿尾〉乃幬镏委煛?/p>

聶青和教授：至今為止國際指南目前尚未推薦特異性的治療NASH藥物，去除病因和危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是NASH患者肝細(xì)胞損傷和疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。目前藥物治療對經(jīng)活檢證實(shí)的NASH和晚期肝纖維化患者的肝臟炎癥和病理學(xué)表現(xiàn)的改善作用有限。故而國外各大相關(guān)指南尚未推薦任何針對NASH的“肝臟炎癥治療”藥物（即國內(nèi)的“保肝抗炎”藥物）；國內(nèi)的“保肝、抗炎”藥物似乎可改善ALT等肝臟生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，但尚無公認(rèn)能改善NASH組織病理學(xué)表現(xiàn)的藥物治療及方案。所以，NAFLD患者不要把希望放在藥物上，還是放在健康飲食和加強(qiáng)鍛煉的生活方式教育，糾正不良行為。生活方式干預(yù)是治療NAFLD的基礎(chǔ)，應(yīng)引起高度重視！

控制飲食、減輕體重，可以改善超重或肥胖NAFLD患者的病情，低熱量飲食和/或聯(lián)合體力活動(dòng)，均為可行的治療方案。但是，對于非超重肥胖患者，運(yùn)動(dòng)療法似乎不能改善炎癥和病理狀態(tài)。