范建高：治療代謝相關(guān)脂肪性肝病有效預(yù)防肝硬化和肝癌

本刊記者：陳詞

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范建高：博士，主任醫(yī)師、二級教授，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科主任，上海市小兒消化與營養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室課題組長。兼任中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會慢病管理分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會肝病科普專業(yè)委員會主任委員，《實(shí)用肝臟病雜志》總編輯，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組名譽(yù)組長，中國肝炎防治基金會理事。發(fā)表學(xué)術(shù)論文800余篇，其中240余篇被美國《科學(xué)引文索引》（SCI）收錄，H指數(shù)83，連續(xù)3年入圍愛思維爾中國高被引學(xué)者。

記者：非酒精性脂肪性肝病可以進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化和肝癌嗎？

范建高教授：愈來愈多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，我國不少慢性肝病患者存在兩種及以上損肝因素，特別是在肝硬化和肝癌群體中。絕大多數(shù)終末期肝病患者有乙肝病毒既往或現(xiàn)癥感染特征，且可能伴有長期過量飲酒或肥胖等危險(xiǎn)因素。代謝功能障礙及其相關(guān)脂肪性肝病不但可以直接發(fā)生肝硬化和肝癌，而且與乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病患者肝纖維化進(jìn)展和肝癌高發(fā)獨(dú)立相關(guān)。

隨著肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病的流行，非酒精性脂肪性肝病現(xiàn)已成為全球肝硬化、肝癌等嚴(yán)重肝病的發(fā)病和死亡人數(shù)增加的重要原因。因?yàn)楫?dāng)前乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病相關(guān)肝硬化和肝癌的患者數(shù)量并無顯著增加，而非酒精性脂肪性肝病及其相關(guān)嚴(yán)重肝病的發(fā)病率卻逐年增多。一方面，非酒精性的脂肪性肝病一旦發(fā)展到肝硬化階段，其與乙肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化患者肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相似，也是每100人年可能有2～3人發(fā)生肝癌；另一方面，高達(dá)38%至50%的肥胖、糖尿病患者脂肪肝相關(guān)肝癌并無肝硬化的背景，盡管無肝硬化的脂肪肝患者肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不高（每1000人年0.5～1.0人發(fā)生肝癌），但是無肝硬化的脂肪肝的人口基數(shù)巨大，這些患者肝癌的篩查和防治同樣很重要。然而，肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征以及脂肪肝對于其他慢性肝病患者肝硬化和肝癌發(fā)病的影響目前仍被嚴(yán)重低估。

記者：非酒精性脂肪性肝病與代謝功能障礙和代謝綜合征的內(nèi)在聯(lián)系？

范建高教授：就非酒精性脂肪性肝病本身來說，首先它本質(zhì)是肝臟肥胖、內(nèi)臟肥胖、惡性肥胖，所以會誘發(fā)和加劇胰島素抵抗，導(dǎo)致或惡化糖脂代謝紊亂，從而與2型糖尿病以及代謝綜合征的各個(gè)組分互為因果和相互影響。其次，在既往所說的非酒精性脂肪性肝病患者中，假如套用新的代謝相關(guān)脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，你可以看到80%至85%以上的患者可以歸為代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病的范疇，這些患者在診斷脂肪肝時(shí)候存在超重和/或2型糖尿病，或者并存兩項(xiàng)及以上代謝心血管危險(xiǎn)因素。第三，就非酒精性脂肪性肝病本身的危害來說，無論是全因死亡、心血管疾病相關(guān)死亡還是肝病相關(guān)死亡，主要還是跟患者的胰島素抵抗和代謝紊亂程度相關(guān)，也就是說如果沒有肥胖、沒有胰島素抵抗和代謝紊亂，非酒精性脂肪性肝病在某種程度上來講可以認(rèn)為它是一個(gè)良性的肝臟疾病，并不危害健康。這就像“代謝健康性肥胖”那樣，隱源性或特發(fā)性脂肪肝可能處于代謝健康型非酒精性脂肪肝階段。然而，現(xiàn)在大家認(rèn)為代謝健康性肥胖這個(gè)術(shù)語不靠譜，你一大意一不注意堅(jiān)持生活方式，你就還是會發(fā)展為代謝不健康的肥胖，最后還是要比不胖的人的愈后要差。同理，代謝功能正常的非酒精性脂肪性肝病如不及時(shí)干預(yù)，也很快會發(fā)生超重和糖脂代謝紊亂，從而演變?yōu)榇x功能障礙相關(guān)脂肪性肝病。

記者：如何提高非酒精性脂肪性肝病的患者生活方式干預(yù)的依從性？

范建高教授：因?yàn)樯罘绞礁深A(yù)改變對于患者來說通常是有一定的難度，如何去提高這部分患者的依從性和可及性是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。我們還是強(qiáng)調(diào)要巧干和借力，改進(jìn)方法是非常重要的。就改進(jìn)方法來講，現(xiàn)在的數(shù)字治療也是提高我們傳統(tǒng)的生活方式干預(yù)的治療方式。2022年11月美國肝病年會有研究報(bào)道，通過APP來輔助改善脂肪肝患者的生活方式的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者代謝和肝臟獲益高于傳統(tǒng)的改變生活方式治療。另外，改變生活方式有時(shí)候并不是個(gè)人的事情，而是家庭的事情、社會的事情、國家的事情。在某種程度上來說，國家要從垃圾食品定價(jià)等方面作出努力，要從源頭上來把關(guān)，從政策層面著手，例如食品和飲料中不放過多果糖，不做酒類廣告，為居民和學(xué)生提供健身場所和器材，改變生活方式的效果才會更好。最后就脂肪肝的宣傳還是要強(qiáng)調(diào)要以理服人，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人對脂肪肝導(dǎo)致肝硬化和肝癌的感覺仍認(rèn)為是危言聳聽，所以我們要用具體的脂肪肝研究的危害數(shù)據(jù)，把它最大程度地展示出來，讓公眾來知道，客觀了解脂肪肝的危害，并知曉最新的治療研究手段，從而提高脂肪肝的認(rèn)知和防治水平。

此外，通過生活方式甚至代謝手術(shù)減肥、應(yīng)用二甲雙胍防治糖尿病、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療高血壓病、應(yīng)用好汀類藥物防治動脈硬化性心血管疾病、應(yīng)用阿斯匹林抗血小板聚焦，以及多飲茶水和咖啡可能還可以減少代謝相關(guān)脂肪性肝病患者肝癌的發(fā)生。