游泳對共濟失調(diào)型腦癱兒童生理方面康復(fù)作用的研究

何茂玉 金 南 楊 萍 黃光玲

游泳對共濟失調(diào)型腦癱兒童生理方面康復(fù)作用的研究

何茂玉1金 南1楊 萍2黃光玲3

（1.滇西科技師范學(xué)院體育學(xué)院，云南 臨滄 677000；2.臨滄市婦幼保健院兒童康復(fù)科，云南 臨滄 677000；3.臨滄市人民醫(yī)院華旭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 臨滄 677000）

文章以游泳對共濟失調(diào)型腦癱兒童生理方面的康復(fù)作用為研究對象，運用實驗研究法、觀察法、數(shù)理統(tǒng)計法和邏輯分析法，以一名7歲的男性共濟失調(diào)型腦癱兒童為實驗對象，進行了系統(tǒng)的研究。研究結(jié)論認為，在進行了為期6個月的游泳訓(xùn)練后，與訓(xùn)練前相比，該名兒童的步態(tài)、行走能力、協(xié)調(diào)功能、平衡功能和日常生活活動能力都得到了明顯改善。但是，該研究由于一些客觀原因，也存在一定的局限性和不足之處。

游泳;共濟失調(diào)型腦癱;兒童;康復(fù)訓(xùn)練

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出要“突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入人群等重點人群的健康問題”，“加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”，以及“發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用”[1]。而腦性癱瘓兒童，既是兒童，也是“殘疾人”。腦性癱瘓是繼脊髓灰質(zhì)炎被控制后兒科領(lǐng)域最主要的致殘疾病。其發(fā)病率至今不減，世界各國仍波動在2‰ ～ 3‰，是兒科康復(fù)治療的主要對象[2]。防治和挽救腦性癱瘓所造成的患兒各方面殘疾，特別是肢體的殘疾，提高患兒生活質(zhì)量，使其回歸社會，是小兒康復(fù)相關(guān)工作者義不容辭的責(zé)任。目前，針對小兒腦癱的痙攣型或以痙攣為主混合型的各種治療方法的研究占了絕對多數(shù)，而針對共濟失調(diào)型腦癱（共濟失調(diào)型占小兒腦癱總數(shù)的24.01%）治療方法的研究相對較少。共濟失調(diào)型腦癱患兒常表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩，不能保持一個姿勢，當(dāng)站立時為了維持站立姿勢，必須不停地進行調(diào)節(jié)，運動協(xié)調(diào)困難，辨距障礙，步態(tài)蹣跚，方向性差，肌張力低于正常等特點[3]。有必要探索體醫(yī)融合模式下對共濟失調(diào)型腦癱的康復(fù)治療方法。

而運動項目中的游泳對共濟失調(diào)型腦癱兒童生理方面的康復(fù)有其獨特的潛在應(yīng)用價值。首先，以游泳的形式對共濟失調(diào)型腦癱兒童進行康復(fù)訓(xùn)練，可以為豐富共濟失調(diào)型腦癱的康復(fù)訓(xùn)練方法,進一步減少患兒的致殘率，提高人口素質(zhì)，減輕社會和家庭的負擔(dān)作一種嘗試。其次，從目前已觀察到的現(xiàn)象來看，游泳訓(xùn)練對共濟失調(diào)型腦癱兒童的康復(fù)是有明顯效果的，但是缺乏進一步系統(tǒng)研究。最后，游泳訓(xùn)練相對于其他康復(fù)治療方法有著趣味性強、不易出現(xiàn)損傷、能夠提高綜合體能水平的潛在價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以游泳對共濟失調(diào)型腦癱兒童生理方面的康復(fù)作用為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗研究法

以一名7歲的男性共濟失調(diào)型腦癱兒童為實驗對象，在教學(xué)與訓(xùn)練開始前一周內(nèi)，先對其共濟失調(diào)型腦癱兒童的生理方面的狀況進行測量評定與記錄，包括步態(tài)分析、協(xié)調(diào)功能評定、平衡功能評定和日常生活活動能力評定這四個大的方面。然后對該兒童進行為期6個月（每天兩小時，每逢周日休息一天）的蛙泳、自由泳、仰泳和蝶泳（限于該名兒童的運動能力，蝶泳最終沒有掌握）的教學(xué)與訓(xùn)練，其中也包括從熟悉水性、出發(fā)到轉(zhuǎn)身等各項必要環(huán)節(jié)的的教學(xué)與訓(xùn)練。6個月的教學(xué)與訓(xùn)練結(jié)束后一周內(nèi)，再及時對該兒童生理方面進行測量評定與記錄（與訓(xùn)練前一樣，包括上述四個大的方面），并和6個月前的相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較分析，從而得出相關(guān)結(jié)論。

1.2.2 觀察法

根據(jù)康復(fù)功能評定學(xué)相關(guān)理論和量表，直接觀察被實驗對象，從而獲得其康復(fù)前后定性和定量方面的資料。

1.2.3 數(shù)理統(tǒng)計法

運用 Excle、SPSS 23.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2.4 邏輯分析法

⑤為確保在任何水位組合下水流平穩(wěn)、水閘穩(wěn)定、水躍均發(fā)生在消力池內(nèi)，要求分級啟閉閘門，相鄰閘門開啟高差不得超過0.5 m,逐級循環(huán)啟閉至計算高度e。一個操作循環(huán)結(jié)束，要留有合理的時間間隔，待水流平緩后，再進行下一個循環(huán)操作。

運用現(xiàn)代系統(tǒng)論、信息論、邏輯學(xué)等多學(xué)科的理論與方法對經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進行歸納分析與邏輯推理。

2 結(jié)果與分析

2.1 步態(tài)分析

通過對該名兒童游泳訓(xùn)練前后獨立行走時的視頻進行比較和觀察，然后進行定量分析和定性分析。由表1可以看出，該名兒童的步長、步幅和步速均有一定程度的提高，進而直觀地表現(xiàn)為其行走速度比訓(xùn)練前有所提高。而其步寬、步頻、步行周期、單支撐相、雙支撐相和擺動相的數(shù)值則均有所下降，則進一步反應(yīng)出其行走能力有所提高，也是其在行走中身體保持平衡的能力有所提高的表現(xiàn)。唯獨足角這一數(shù)值基本沒有變化。

表1 游泳訓(xùn)練前后步態(tài)參數(shù)比較

表2 游泳訓(xùn)練前后行走能力參數(shù)比較

為佐證其步態(tài)康復(fù)的效果，同時也對其行走能力進行評估，主要包括雙足站、單足站和獨立行走這三個方面。由表2數(shù)據(jù)可以看出，游泳訓(xùn)練后相比訓(xùn)練前，其雙足站保持腳不移動的時長有所提高，獨立行走的距離也有較大提高，而單足站和獨立跑動則沒有任何變化，依舊不能完成相關(guān)動作。

2.2 協(xié)調(diào)功能評定

表3 游泳訓(xùn)練前后協(xié)調(diào)功能參數(shù)比較

該名兒童的協(xié)調(diào)功能主要通過以下三個試驗進行評定，即平衡性協(xié)調(diào)試驗、非平衡性協(xié)調(diào)試驗和上田氏協(xié)調(diào)試驗。由表3可看出，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，這三個測驗所得分?jǐn)?shù)均有一定提高。

具體來看，在平衡性協(xié)調(diào)試驗中，其在以下幾項指標(biāo)中有所改善：（1）雙足站立（正常舒適位）；（2）雙足站立（兩足并攏站立）；（3）站立位，上肢交替地放在身旁、頭上方或腰部；（4）在保護下，出其不意地讓受試者失去平衡；（5）變換速度走；（6）突然停止后再走；（7）站立位睜眼和閉眼。而以下的幾項指標(biāo)則改善不明顯：（1）雙足站立（一足在另一足前方）；（2）單足站立；（3）彎腰，返回直立位；（4）身體側(cè)彎；（5）直線走，一足跟在另一足尖之前；（6）側(cè)方走和倒退走；（7）正步走；（8）環(huán)形走和變換方向走；（9）足跟或足尖著地走。

在非平衡性協(xié)調(diào)試驗中，其在以下幾項指標(biāo)中有所改善：（1）指鼻試驗；（2）指-他人指試驗；（3）指指試驗；（4）指鼻和指-他人指試驗；（5）前臂旋轉(zhuǎn)試驗；（6）反跳試驗；（7）輕叩手；（8）指示準(zhǔn)確；（9）趾—他人指試驗。而以下的幾項指標(biāo)則改善不明顯：（1）對指試驗；（2）抓握試驗；（3）輕叩足；（4）交替地跟-膝、跟-趾試驗；（5）跟-脛試驗；（6）畫圓或橫“8”字試驗；（7）肢體保持試驗。

在上田氏協(xié)調(diào)試驗中，其在以下幾項指標(biāo)中有所改善：（1）翻身；（2）坐起；（3）保持坐位；（4）保持手膝位；（5）舉起健側(cè)手；（6）抬起健側(cè)足；（7）由椅坐位起立；（8）取跪立位；（9）保持立位。而以下的幾項指標(biāo)則改善不明顯：（1）舉起患側(cè)手；（2）抬起患側(cè)足；（3）抬起患側(cè)手及患側(cè)足；（4）抬起患側(cè)手及健側(cè)足；（5）抬起健側(cè)手及患側(cè)足；（6）抬起健側(cè)手及健側(cè)足；（7）保持跪立位；（8）膝行；（9）跪立位，將一側(cè)膝抬起；（10）保持一側(cè)跪位；（11）由一側(cè)跪位起立；（12）單腿站立；（13）單腿跳。

2.3 平衡功能評定

表4 游泳訓(xùn)練前后平衡功能參數(shù)比較

具體來看，在平衡性協(xié)調(diào)試驗中，其有4項指標(biāo)有所改善：（1）自己坐；（2）保護性反應(yīng)-患者閉上眼睛，從左側(cè)向右側(cè)推；再從右側(cè)向左側(cè)推；（3）在幫助下站立；（4）獨立站立。而只有一項指標(biāo)改善不明顯——單腿站立（左腿、右腿）。

在Berg平衡量表試驗中，其在以下幾項指標(biāo)中有所改善：（1）從坐到站；（2）獨立站立；（3）獨立坐；（4）閉目站立；（5）床-椅轉(zhuǎn)移；（6）閉目站立；（7）站立位上肢向前伸；（8）站立位轉(zhuǎn)身向后看；（9）雙足交替踏臺階。而以下的幾項指標(biāo)則改善不明顯：

（1）站立位時從地上拾物；（2）轉(zhuǎn)身一周；（3）雙足前后站立；（4）單足站立；（5）跟-脛試驗；

在MAS平衡功能測評中，其在坐位平衡和坐位到站立位兩項項指標(biāo)中有都所改善。

2.4 日常生活活動能力評定

表5 游泳訓(xùn)練前后日常生活活動能力參數(shù)比較

該名兒童的日常生活活動能力通過兒童功能獨立性評定量表（Functional Idepedence Measure For Children, WeeFIM）中的運動功能模塊進行評定。由表5可以看出，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的日常生活活動能力總體有所提高。具體來看，其有11項指標(biāo)有所改善：（1）梳洗修飾；（2）洗澡；（3）穿褲子；（4）上廁所；（5）膀膚管理（排尿）；（6）直腸管理（排便）；（7）床、椅間轉(zhuǎn)移；（8）入廁；（9）盆浴或淋浴；（10）步行；（11）上下樓梯。而只有兩項指標(biāo)改善不明顯：（1）進食；（2）穿上衣。

3 討論

3.1 游泳訓(xùn)練對共濟失調(diào)型腦癱兒童步態(tài)康復(fù)的作用

步態(tài)分析是一種包括定性分析和定量分析研究方法，常用來對患有肌肉骨骼系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病并可能影響行走能力的患者進行分析，進而為臨床康復(fù)治療提供所需要的詳實資料，進而制定康復(fù)詳案，并最終評價步態(tài)康復(fù)的效果[4]。游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，對該名兒童步態(tài)分析的10項基本參數(shù)中，有9項得到了明顯改善，說明游泳訓(xùn)練對共濟失調(diào)型腦癱兒童步態(tài)的康復(fù)具有較好的作用。而其雙足站和獨立行走方面數(shù)據(jù)的改善，則進一步印證了其康復(fù)效果。另外，從實際觀察中，也可以發(fā)現(xiàn)，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，在行走的過程中，其身體晃動的左右晃動的幅度有所減小，身體前傾的幅度也有所減小，從而證明其步行的穩(wěn)定性有所提高。但是足角、單足站和獨立跑這3項數(shù)值基本沒有變化，應(yīng)該和其膝關(guān)節(jié)以下部位神經(jīng)肌肉自幼不受控制有關(guān)。

3.2 游泳訓(xùn)練對共濟失調(diào)型腦癱兒童協(xié)調(diào)功能康復(fù)的作用

協(xié)調(diào)主要表現(xiàn)為產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運動，同時伴有適當(dāng)?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。協(xié)調(diào)運動障礙是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的所產(chǎn)生的器質(zhì)性病變引起的。其中小腦對協(xié)調(diào)運動起著重要的作用，每當(dāng)大腦皮層發(fā)出隨意運動的命令時，小腦便產(chǎn)生了制動作用。當(dāng)小腦和其他腦部出現(xiàn)器質(zhì)性病變時，則會在肢體運動時產(chǎn)生協(xié)調(diào)和平衡障礙，可以表現(xiàn)出共濟失調(diào)方面的問題[5]。而該名兒童罹患的正是共濟失調(diào)型腦癱。通過平衡性協(xié)調(diào)試驗、非平衡性協(xié)調(diào)試驗和上田氏協(xié)調(diào)試驗這3項試驗，可以看出，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的協(xié)調(diào)功能得到明顯改善，尤其是在雙足站立、行走、坐立、跪立和指物等方面。但是也有近半數(shù)的指標(biāo)沒有改善，主要集中在單足站立、踝部動作和手指屈伸等方面，進一步說明了其膝關(guān)節(jié)以下部位神經(jīng)肌肉自幼不受控制的情況，同時也反映出其控制手指屈伸的神經(jīng)肌肉也同樣不受控制的情況。

3.3 游泳訓(xùn)練對共濟失調(diào)型腦癱兒童平衡功能康復(fù)的作用

人體的平衡能力是由中樞神經(jīng)由無意識、本能的反射性活動維持的，而平衡的保持也與在此基礎(chǔ)上支撐面大小有關(guān)，人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。在臨床上，在站立位的情況下，個體的平衡能力越好其需要的支撐面越小，反之，則需要加大兩足之間的距離以獲得更大的支撐面。平衡能力是個體做出各種行為動作的基礎(chǔ)能力，也與協(xié)調(diào)能力息息相關(guān)，相互影響[6]。通過Lindmark平衡反應(yīng)測試、Berg平衡量表和MAS平衡功能測評這3項試驗，可以看出，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的平衡功能得到明顯改善，尤其是在站立、坐和身體姿態(tài)轉(zhuǎn)換等方面。在步態(tài)分析部分，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，其步寬變窄，相應(yīng)的其支撐面變小，更不容易保持平衡，不過其行走能力卻得到了提高，也反映出其平衡能力得到了改善。從實際觀察中，也可以發(fā)現(xiàn)，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，在行走的過程中，其兩只手臂分別往兩側(cè)側(cè)前方伸出的幅度也有所減小，證明其借助手臂保持平衡的需要在降低。但是也在單足站立等方面沒有出現(xiàn)明顯改善。另外，根據(jù)其主要監(jiān)護人反映，其跌倒次數(shù)也從參加游泳訓(xùn)練之前的每日約7次，下降到游泳訓(xùn)練后每日約3次，從這一方面也印證其平衡能力得到了較大幅度提高。

3.4 游泳訓(xùn)練對共濟失調(diào)型腦癱兒童日常生活活動能力康復(fù)的作用

日常生活活動能力是個體維持日常自理，進行社交和工作的基本能力。該能力對正常人來說平平無奇，但是對與那些由于某些原因致使身體出現(xiàn)活動功能障礙的個體而言，會出現(xiàn)不同程度的困難?；颊咭瓿扇魏稳粘Ｉ罨顒佣夹枰D苦反復(fù)訓(xùn)練，通過逐步提高自身功能、使用輔助用具或代償環(huán)境和功能而實現(xiàn)日常生活活動功能活動。患者在最大限度地實現(xiàn)日常生活活動功能自理后，有助于重新找回在家庭或社會中的角色與地位，獲得更多的成就感和尊重[7]。從評定結(jié)果來看，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的日常生活活動能力總體有所明顯改善，在13項指標(biāo)中僅有兩項沒有得到明顯改善：通過觀察也可以發(fā)現(xiàn)其自理能力得到了明顯改觀。另外，根據(jù)其主要監(jiān)護人反映，游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，其對掌握力和腕力得到明顯增強，參加訓(xùn)練前原本不能將毛巾擰出水，在游泳訓(xùn)練的后期已能將毛巾擰出水，這也說明其自理確實得到了較大改善。

3.5 本研究的局限性和不足之處

首先，在實際臨床中，由于共濟失調(diào)型腦癱在所有腦癱患兒中的占比較低，而且多以混合型為主，所以較難進行大樣本的實驗和橫向比較的數(shù)據(jù)采集。而該研究以個案的形式進行研究，從而導(dǎo)致其研究結(jié)果有一定的局限性。

其次，由于研究者康復(fù)評定方面的專業(yè)功底的限制和實驗中專業(yè)儀器設(shè)備的匱乏，致使無法得到更多生理生化方面康復(fù)狀況的數(shù)據(jù)。

4 結(jié)論

4.1 游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的步態(tài)和行走能力都得到了明顯改善。

4.2 游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的協(xié)調(diào)功能得到了明顯改善。

4.3 游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的平衡功能得到了明顯改善。

4.4 游泳訓(xùn)練后與訓(xùn)練前相比，該名兒童的日常生活活動能力得到了明顯改善。

[1]中共中央 國務(wù)院.中共中央 國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].http://www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm,2016-10-25.

[2] 林慶,李松.小兒腦癱[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:95-97.

[3] 劉巧玲.共濟失調(diào)型小兒腦癱的辨證論治[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2004,(06):368-369.

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[6] 魏鵬緒.腦性癱瘓的康復(fù)評定與治療技術(shù)[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2019:2-33.

[7] Roberta B Shepherd.Cerebral Palsy in Infancy[M]. Sydney:Churchill Livingstone,2013:276-278.

[8]劉煥楠，陳樂琴.運動干預(yù)對青少年兒童抑制控制功能影響的Meta分析[J].南京體育學(xué)院學(xué)報，2019，18（8）33-41.

Study on the Physiological Rehabilitation of Swimming in Children with Ataxic Cerebral Palsy

HE Maoyu, etal

(Dianxi Normal University of Science and Technology , Lincang 677000,Yunnan, China)

2021年度云南省教育廳科學(xué)研究基金項目資助（2021J0923）；2021年度云南省學(xué)校體育科研項目——游泳運動在共濟失調(diào)型腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究（2021ynty306）。

何茂玉(1985—)，碩士，副教授，研究方向：體育教學(xué)。