1例“鏡面人”在心腔內(nèi)電圖引導(dǎo)下行PICC穿刺的護理討論

楊曉妹，胡鵬超，武云云，王紅麗

（湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 襄陽 442000）

“鏡面人”又稱“鏡子人”或“鏡像人”，表現(xiàn)為患者所有內(nèi)臟沿身體縱軸反向排列，即全內(nèi)臟反位，是臨床上比較少見的先天性發(fā)育畸形，發(fā)病率約為1:25 000 ～1:8000[1]。心腔內(nèi)電圖（IC-ECG）定位技術(shù)引導(dǎo)下的PICC 穿刺術(shù)在臨床應(yīng)用中操作簡單、安全、準確，術(shù)者能夠在穿刺過程中實時定位，從而有效降低置管異位率，減輕患者的經(jīng)濟負擔[2]。2021年5 月中華護理學會頒布了PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團體標準[3]，為護理人員提供了最新的實踐操作參考。目前在我國關(guān)于鏡面人患者行PICC 置管的報道不多[4-7]，而鏡面人患者在心腔內(nèi)電圖定位下行PICC 穿刺的報道則更為少見[6]。2021 年6 月，我科收治一例鏡面人合并肝癌的患者，按照中華護理學會頒布的PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團體標準，成功為患者置入PICC，術(shù)后效果良好，無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報告如下：

患者男，47 歲，因腹脹伴皮膚鞏膜黃染、尿黃一月余入院，有左臂燒傷史，左側(cè)上臂明顯瘢痕。行上腹部MRI+MRCP 示：上腹部臟器及心臟、大血管鏡面反位；肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮彌漫性及多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌合并出血可能，門靜脈主干及肝內(nèi)屬支廣泛瘤栓形成；雙側(cè)肝內(nèi)膽管部分管腔及肝總管受壓或受侵，致肝內(nèi)膽管擴張。心電圖示：竇性心律，鏡像右位心。肝功能示：TBil 399.17 μmol/L，DBil 395.85 μmol/L，ALT 62.5 IU/L，AST 240.4 IU/L。診斷為肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，膽管侵犯，肝硬化，門靜脈及屬支瘤栓。因治療需要，患者需行PICC 置入術(shù)。由于患者為“鏡面人”，解剖學結(jié)構(gòu)特殊，十分罕見，故請多學科聯(lián)合會診。經(jīng)過胸外科、放射科、B 超室等各科專家會診討論后，確定了該名患者置入PICC 的可行性。與患者及家屬進行置管溝通后，他們同意行PICC 置管術(shù)，并簽署了置管同意書。

1 病歷簡介

2 PICC 置管護理

2.1 術(shù)前評估

患者既往無心臟病史，鏡面人患者的心臟雖左右反位，但心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)并未發(fā)生變化，各心腔間左右關(guān)系基本維持正常，心臟電沖動仍起源于竇房結(jié)，沿心房結(jié)間束向下傳導(dǎo)，激動心房，形成心房波（P 波），因此原則上鏡面人患者可以利用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)來定位 PICC 頭端位置。鏡面右位心電極片常規(guī)貼法和左右反向貼均能獲得心電圖波形，正常貼電極片獲得的心電圖波形弱且P 波變化不典型，左右對調(diào)后可獲得與普通患者相同的心電波形，P 波變化明顯，能更好地判斷導(dǎo)管尖端位置。PICC 置管定位過程以中華護理學會發(fā)布的PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團體標準為指導(dǎo)。

2.2 儀器與材料

索諾聲便攜式彩超M-Turb ( 美國索諾聲公司)，飛利浦VM6 心電監(jiān)護儀（荷蘭飛利浦公司）；Bard 單腔三向瓣膜式4Fr（末端開口）PICC 導(dǎo)管，長度55 cm（美國巴德醫(yī)療科技有限公司）；一次性穿刺包，無菌超聲配件，超聲耦合劑，一次性使用20 mL 注射器、一次性使用1 mL 注射器、無菌棉球、75% 酒精，1%碘伏、生理鹽水、0.1% 利多卡因注射液。

2.3 血管選擇

根據(jù)2016 年美國靜脈輸液協(xié)會（INS）指南[8]中選擇靜脈輸液工具的原則，在滿足治療方案的前提下，在導(dǎo)管置入時需選擇最短路徑，以減少導(dǎo)管置入的相關(guān)并發(fā)癥；正常左位心患者應(yīng)選擇右側(cè)上肢為穿刺肢體，該患者為右位心，選擇穿刺肢體時要與常規(guī)相反，應(yīng)優(yōu)先選擇左側(cè)肢體置管，但因其左側(cè)上臂有燒傷瘢痕，故而選擇了右上臂中段貴要靜脈為穿刺血管。

2.4 預(yù)測置入長度

患者為右位心，預(yù)測置入長度時與正常心臟不同，正常左位心患者的預(yù)測方法是使患者右上肢外展90°，測量穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至右側(cè)第3 肋間的距離；此例右位心患者的測量方法和正常左位心相反，測量穿刺點至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至左側(cè)第3 肋間的距離，記錄預(yù)定長度為37 cm?；颊弑蹏鸀?6 cm。

2.5 安置電極片

按鏡面人心電圖連接方式放置電極片，RA 導(dǎo)聯(lián)電極片放置在患者胸骨左緣鎖骨中線第1 肋間處，LA導(dǎo)聯(lián)電極片放置在患者胸骨右緣鎖骨中線第1 肋間處，LL 導(dǎo)聯(lián)電極片放置在患者右側(cè)肋弓下緣。記錄穿刺前體表Ⅱ?qū)?lián)心電圖。

2.6 穿刺過程

消毒鋪巾，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，抽取生理鹽水及0.1% 利多卡因注射液。鋪無菌大單及孔巾，建立最大無菌屏障，擺放無菌物品，超聲探頭套無菌保護套，系無菌止血帶，在超聲引導(dǎo)下于右上臂中段貴要靜脈預(yù)穿刺點進行穿刺。見回血后（穿刺成功），送入導(dǎo)絲，松止血帶，于穿刺點局部注射0.1% 利多卡因注射液0.1 mL。沖洗導(dǎo)管，擴皮，沿導(dǎo)絲穿入置管鞘，撤出導(dǎo)絲和擴張器，送入巴德4Fr 硅膠導(dǎo)管，撕裂置管鞘，送導(dǎo)管至預(yù)測長度（37 cm）。

2.7 確定導(dǎo)管頭端位置

送導(dǎo)管至預(yù)測長度后，按照中華護理學會頒布的PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團體標準，取下胸骨左緣的RA 導(dǎo)聯(lián)，用無菌連接線一端夾住PICC 導(dǎo)管的金屬末端，另一端連接至心電定位裝置中。連接20 mL 注射器推注生理鹽水，這時注意觀察心電監(jiān)護儀上的P 波形態(tài)變化，當P 波為負正雙向波時導(dǎo)管置入長度為41 cm。記錄心電圖，將導(dǎo)管回撤1 cm，使負正雙向波消失，此時P 波達最高峰，再將導(dǎo)管回撤1 cm，此時導(dǎo)管置入長度為39 cm。再次記錄心電圖，確定導(dǎo)管長度，修剪導(dǎo)管。

2.8 拍片定位

胸片（見圖1）和胸部CT 檢查（見圖2）顯示，導(dǎo)管尖端位置在第7 后肋。由此可見，按照中華護理學會頒布的團體標準進行置管定位比較精準。

圖1 胸片下導(dǎo)管末端位置

圖2 胸部CT 下導(dǎo)管末端位置

2.9 治療效果

患者置管后管道通暢，未發(fā)生任何導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，未訴心前區(qū)不適、心慌等癥狀。患者帶管治療3個月后，因疾病預(yù)后不良、治療效果差，放棄治療，要求拔除PICC 導(dǎo)管出院。

3 討論

2021 年5 月中華護理學會頒布實施PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的團體標準后，心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用于PICC 頭端位置的確認中。本例鏡面人病例，在臨床中較少見。鏡面人內(nèi)臟反位，心臟位于右側(cè)，對于鏡面人患者，用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)定位PICC 頭端位置更加精確、便捷[6]。在應(yīng)用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)對鏡面人行PICC 置管時，需要注意置管過程中與正常心臟位置患者不同的情況，現(xiàn)將本例鏡面人PICC 置管穿刺的心得總結(jié)如下：

3.1 預(yù)測導(dǎo)管置入長度的方法與正常心臟位置的患者不同

根據(jù)2016 年美國靜脈輸液協(xié)會（INS）指南，在滿足治療方案的前提下，在導(dǎo)管置入時要選擇最短路徑，以減少導(dǎo)管置入后的相關(guān)并發(fā)癥；鏡面人患者穿刺置管時在無禁忌證情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇左側(cè)肢體置管，從左側(cè)肢體預(yù)測導(dǎo)管置入長度。本例鏡面人患者因左側(cè)上臂有燒傷瘢痕，故選擇了右上臂中段貴要靜脈為穿刺血管。使患者右上肢外展 90°后，由于鏡面人右心房及上腔靜脈位于左側(cè)胸腔，故體外預(yù)測長度時應(yīng)從穿刺點測量至左胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第 3肋間；而正常左位心患者的預(yù)測方法是使患者右上肢外展 90°，測量穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至右側(cè)第3肋間的距離。

3.2 心電的連接與正常心臟位置患者的連接不同

因患者為鏡面人，內(nèi)臟反位，心臟位于右側(cè)，心電導(dǎo)聯(lián)及電極片連接與常規(guī)操作有差異[9]。在進行心腔內(nèi)電圖定位導(dǎo)管尖端位置操作時，心電電極連接與正?；颊呦喾?，RA 導(dǎo)聯(lián)電極片連接在患者胸骨左緣鎖骨中線第1 肋間處，LA 導(dǎo)聯(lián)電極片連接在患者胸骨右緣鎖骨中線第1 肋間處，LL 導(dǎo)聯(lián)電極片連接在患者右側(cè)肋弓下緣。

3.3 確定導(dǎo)管頭端位置的方法

根據(jù)術(shù)前評估，鏡面人患者可采用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)確定PICC 頭端位置。按照PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)團體標準，當送管至預(yù)測長度后，取下胸骨左緣的RA 導(dǎo)聯(lián)，用無菌連接線一端夾住PICC導(dǎo)管的金屬末端，另一端連接至心電定位裝置中。連接20 mL 注射器推注生理鹽水，這時注意觀察心電監(jiān)護儀上的P 波形態(tài)變化，當P 波為負正雙向波時，記錄心電圖，逐漸回撤導(dǎo)管，使負正雙向波消失，P 波達最高峰。再回撤導(dǎo)管1 ～2 cm，再次記錄心電圖，確定導(dǎo)管長度。根據(jù)心電圖P 波變化將導(dǎo)管頭端放置在最佳位置。

3.4 置管后觀察

由于該患者屬于右位心（據(jù)報道有3% ～10%的右位心患者合并有心血管畸形[10]），為避免PICC置管穿刺術(shù)導(dǎo)致心血管事件，置管后除常規(guī)護理外，對患者行24 小時心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，觀察穿刺點有無滲血滲液，紅、腫、熱、痛等異常情況。帶管期間加強追蹤觀察，建立個案管理檔案。

3.5 心理護理

因該患者是右位心，與常人不同，其易擔心置管操作會對身體產(chǎn)生傷害，加之其患有惡性腫瘤，使其心理負擔較重。因?qū)Σ僮魅藛T不信任，患者起初拒絕置入PICC 導(dǎo)管。PICC 專科護士通過與患者及家屬多次溝通，耐心講解生理解剖、影像學及心臟相關(guān)知識，并對行PICC 置管術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對措施充分予以告知，打消了患者及家屬的顧慮，最終取得患者的信任與配合，順利置入了PICC 導(dǎo)管。帶管期間除給予常規(guī)護理外，對患者進行了每周2 次的電話追蹤隨訪，利用微信平臺及時為患者解決問題，增強了患者的安全感及對醫(yī)護人員的信任。

3.6 健康宣教

指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔干燥，勿自行撕下貼膜，沐浴時要注意保持敷料干燥；穿脫衣服時注意避免使導(dǎo)管脫出；可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉。本例患者是右利手，置管也在右手臂，需避免使用該側(cè)手臂提過重的物體；治療間歇期至少每7 d 由專業(yè)護理人員對 PICC 導(dǎo)管進行1 次維護；注意觀察穿刺點和周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等反應(yīng)，每日行置管側(cè)肢體功能鍛煉；鑒于患者的身體狀況，還需注意觀察患者有無胸痛、心悸、心慌等心血管癥狀，囑咐患者如有異常及時告知醫(yī)務(wù)人員或來院就診。

4 小結(jié)

心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)目前在PICC 穿刺中廣泛應(yīng)用，中華護理學會于2021 年5 月頒布了十項護理團體標準，填補了我國心腔內(nèi)電圖定位PICC 置管技術(shù)規(guī)范的空缺，為臨床護理人員實施心腔內(nèi)電圖定位引導(dǎo)PICC 置管的規(guī)范化奠定了基礎(chǔ)，提供了最新的實踐操作指導(dǎo)。本例鏡面人患者采用中華護理學會頒布的新的團體標準方法定位后取得了較好的置管效果。這類患者與正常人存在差異，應(yīng)多注意觀察其心理狀態(tài)，術(shù)前加強溝通交流，打消其疑慮。