兒童安全合理用藥的思考

高建濱 陳煥萍

在我國(guó)，兒童藥品研發(fā)起步較晚，且藥物臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)較為薄弱，兒童受試者的招募較為困難，造成兒童專(zhuān)用藥物或藥品說(shuō)明書(shū)缺乏兒科臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，這對(duì)兒童用藥的安全性造成一定影響。兒童安全合理用藥是兒科醫(yī)學(xué)中至關(guān)重要的方面，包括藥物的選擇、劑量和給藥途徑，這是兒童生理特點(diǎn)、藥物代謝與成人存在差異所決定。

兒童藥品臨床使用的安全問(wèn)題

兒童是生長(zhǎng)發(fā)育的重要時(shí)期，免疫功能不夠完善，容易受到外界因素的影響而患病。藥物的應(yīng)用與肝臟代謝等方面有著密切關(guān)系，而兒童肝腎功能發(fā)育不健全，加上我國(guó)大部分的藥品說(shuō)明書(shū)缺乏專(zhuān)業(yè)的兒童用藥指導(dǎo)，容易在用藥過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)，甚至引發(fā)中毒。

兒童用藥現(xiàn)狀

在我國(guó)兒童用藥是指14歲以下的未成年特殊體質(zhì)以及需求的一類(lèi)藥品。國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)兒童臨床用藥管理工作的通知》中提出，對(duì)于兒童用藥的遴選，可不受一品兩規(guī)和藥品總數(shù)的限制，進(jìn)一步拓寬了兒童用藥的范圍；同時(shí)，還指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照處方劑量對(duì)兒童用藥精準(zhǔn)調(diào)配，特別是對(duì)于低齡兒童，也就是新生兒、嬰幼兒方面藥品的調(diào)劑，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)具有靈活性調(diào)整劑量的新技術(shù)、新方法，以有效開(kāi)展個(gè)性化給藥的標(biāo)準(zhǔn)化管理以及質(zhì)量控制，減少劑量靠猜、分藥靠掰等用藥不安全、劑量不準(zhǔn)確等問(wèn)題。

兒童用藥品種、規(guī)格以及劑型等說(shuō)明書(shū)不規(guī)范，臨床開(kāi)出處方不規(guī)范以及不合理用藥行為是導(dǎo)致兒童用藥不安全的主要原因。在兒童藥品安全標(biāo)準(zhǔn)不完善、不規(guī)范的情況下，藥品不良反應(yīng)報(bào)告相對(duì)缺乏，造成臨床安全用藥風(fēng)險(xiǎn)也更突出，常見(jiàn)的有超出說(shuō)明書(shū)使用劑量、超年齡人群、超頻次、超途徑用藥等。此外，由于兒童藥品的不足，用藥時(shí)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分劑量給藥，無(wú)疑也會(huì)導(dǎo)致較高風(fēng)險(xiǎn)的用藥問(wèn)題。

目前，兒童專(zhuān)用藥物非常少，且兒科的診療范圍是0～18歲，年齡跨度非常大，不同年齡段的用藥規(guī)格、劑型都有差異。而不同的規(guī)格劑型，能夠滿(mǎn)足臨床需求的非常少，特別是小規(guī)格藥品。由于兒童用藥的特殊性，很多藥物在兒童中的安全性和有效性并沒(méi)有得到充分的研究。這也導(dǎo)致醫(yī)生在給兒童用藥時(shí)，只能參考成人的數(shù)據(jù)，存在一定的不確定性。隨著我國(guó)在兒童用藥方面政策的不斷出臺(tái)，應(yīng)重點(diǎn)考慮兒童用藥的用法用量、劑型等，加強(qiáng)兒童用藥的安全監(jiān)測(cè)，對(duì)兒童用藥做到更安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

對(duì)于兒童臨床用藥管理工作，不僅需要國(guó)家在政策方面進(jìn)行引導(dǎo)，同時(shí)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要進(jìn)行更精細(xì)化的藥事管理，包括臨床合理用藥、抗菌藥物管理、特殊藥品管理等。對(duì)兒童用藥的處方應(yīng)開(kāi)展前置審核、藥物警戒以及用藥咨詢(xún)等工作，可以從藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放以及調(diào)配使用等全部過(guò)程進(jìn)行安全監(jiān)督，繼而有效保障兒童用藥的安全性。醫(yī)院對(duì)藥品遴選時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，如低齡兒童應(yīng)選小規(guī)格的顆?；蚩诜芤?，以提高服藥依從性。在藥品監(jiān)測(cè)方面，應(yīng)開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化的系統(tǒng)核對(duì)，可通過(guò)信息化輔助手段對(duì)兒科藥物的調(diào)劑核對(duì)、有效期等進(jìn)行提醒，有效保障藥品的閉環(huán)管理。兒童用藥應(yīng)堅(jiān)持以患兒為中心的服務(wù)為導(dǎo)向，提升藥學(xué)服務(wù)水平，同時(shí)對(duì)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展進(jìn)行積極探索創(chuàng)新，有效保障兒童用藥的安全性。在藥物研發(fā)方面，鼓勵(lì)藥企生產(chǎn)和研發(fā)適應(yīng)于低齡兒童的藥物劑型。

兒童用藥出現(xiàn)的問(wèn)題

由于市場(chǎng)針對(duì)兒童的專(zhuān)用藥物較少，且大部分藥物沒(méi)有兒童專(zhuān)用劑型，因此兒童使用成人藥物成為常態(tài)。即便是目前已上市的兒童藥物，規(guī)格也有一定的限制。兒童給藥的劑量計(jì)算較為復(fù)雜，要求也更為嚴(yán)格，對(duì)于某些特定的兒童用藥，特別是非處方藥，需要有專(zhuān)門(mén)的測(cè)量裝置，以提高兒童用藥的精準(zhǔn)性及安全性。

重復(fù)用藥在臨床也十分常見(jiàn)，尤其是同種類(lèi)的抗生素，如青霉素和頭孢菌素類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)增加。兒童由于身體發(fā)育仍不完善，對(duì)于藥物的肝腎代謝以及敏感度差異性較大，因此在疾病處于輕中度的情況下，盡量避免聯(lián)合用藥。還有部分患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生的單獨(dú)用藥處方持懷疑態(tài)度，私自用藥，容易造成藥物重復(fù)使用。相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)規(guī)范兒童合理用藥，增加對(duì)抗生素這一類(lèi)藥物的管制， 最大程度避免出現(xiàn)濫用的現(xiàn)象。現(xiàn)有的兒童藥品在說(shuō)明書(shū)上要標(biāo)明具體劑量，最好是推出適用于兒童的藥片規(guī)格。

臨床提倡能口服就不注射，能注射就不滴注的原則，主要是為了減少給藥太快引發(fā)不良反應(yīng)。兒童特別是低齡段的嬰幼兒，對(duì)藥物的敏感度較高，穿刺也較為困難，大量輸液可能會(huì)引發(fā)一系列的安全。因此，做到兒童安全用藥，不僅是藥物的使用，還要注意藥物的使用方法。有部分家長(zhǎng)對(duì)藥物飯前還是飯后服用有一定疑問(wèn)，這就需要通過(guò)藥物的特性以及藥物使用說(shuō)明書(shū)來(lái)判斷。

兒童在不同年齡段，甚至在同一年齡段的體重、生長(zhǎng)發(fā)育情況都會(huì)有差異，因此兒童用藥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，即醫(yī)生需根據(jù)每個(gè)兒童的特點(diǎn)，確定最合適的藥物種類(lèi)、劑量和給藥途徑。鑒于兒童可能難以吞咽大片劑或掌握精確劑量，醫(yī)藥制造商已開(kāi)發(fā)出多種適用于兒童的劑型，如液體懸浮劑、顆粒、口服溶解片等，方便給藥。為確保兒童用藥劑量的準(zhǔn)確，通常使用mg/kg（每千克體重毫克）作為劑量單位。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑也很重要。對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，口服可能不太適合，可選擇靜脈注射或其他適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。此外，臨床可能會(huì)對(duì)患兒同時(shí)使用多種藥物，包括處方藥、非處方藥和補(bǔ)充劑等。醫(yī)生應(yīng)該了解這些藥物之間的相互作用，避免不良的藥物反應(yīng)；同時(shí)密切關(guān)注兒童用藥后的反應(yīng)，包括不良反應(yīng)和藥效。

結(jié)束語(yǔ)

兒童安全合理用藥需充分考慮兒童的生理特點(diǎn)、個(gè)體差異和用藥需求。隨著國(guó)家相關(guān)政策的推動(dòng)、市場(chǎng)的大力監(jiān)督、兒童專(zhuān)用藥的研發(fā)等，兒童用藥安全性、合理性以及可靠性也必將得到有效提高。