腦卒中后為何總是懶懶不愿動(dòng)

◎李文兮 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

張爺爺是個(gè)興趣愛好廣泛的老爺子，他退休后喜歡種種花草、炒炒股、跟朋友下棋打牌。幾個(gè)月前，張爺爺在家跟朋友打牌時(shí)，突然覺得頭暈?zāi)垦?，連手也不聽使喚了，朋友連忙叫了救護(hù)車，將張爺爺送到醫(yī)院。原來張爺爺腦卒中了！所幸就醫(yī)及時(shí)，張爺爺恢復(fù)得還不錯(cuò)，就是走路有些晃晃悠悠，右手活動(dòng)不太自如。家人和朋友們都鼓勵(lì)他好好鍛煉，以后還可以繼續(xù)快樂的退休生活。然而，張爺爺在腦卒中之后卻逐漸變得沉默寡言，常常一個(gè)人發(fā)呆，對(duì)什么都提不起興趣，力所能及的事他也不愿意參與，凡事都離不開別人的幫助，就連康復(fù)訓(xùn)練也需要他人的再三催促才能完成。本來最愛聯(lián)絡(luò)朋友的他，現(xiàn)在對(duì)朋友們避而不見，不愿意社交，仿佛身邊發(fā)生的事情都與他無關(guān)。其實(shí)，不止張爺爺，有不少腦卒中患者在腦卒中之后都會(huì)變成“懶羊羊”，對(duì)周圍顯得漠不關(guān)心的樣子。這是為什么呢？

▎腦卒中后淡漠知多少

腦卒中帶給患者的不僅僅是運(yùn)動(dòng)、感覺和言語的障礙，許多患者還會(huì)出現(xiàn)情感和認(rèn)知上的問題，比如抑郁、焦慮、對(duì)事物態(tài)度冷淡等等。然而這些問題常常容易被患者家屬所忽視，他們將重心全部放在肢體功能恢復(fù)上，殊不知這些問題可能會(huì)成為漫漫康復(fù)路上最大的“絆腳石”?；颊叩那榫w低落，主動(dòng)性降低，將導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量得不到保障，功能恢復(fù)將受到限制，進(jìn)而使得患者喪失信心，無法回歸正常生活和社會(huì)，為家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

在這些問題中，最為常見的便是患者康復(fù)主動(dòng)性不高，不愿意參與康復(fù)訓(xùn)練，日常生活中力所能及的事也不愿意自己完成，這些表現(xiàn)都是腦卒中后淡漠的主要特征。大約1/3的腦卒中患者會(huì)經(jīng)歷這一綜合征，它的主要表現(xiàn)是目標(biāo)導(dǎo)向行為減少（缺乏努力、主動(dòng)性和生產(chǎn)力），目標(biāo)導(dǎo)向認(rèn)知降低（興趣減少，缺乏計(jì)劃和目標(biāo)），目標(biāo)導(dǎo)向情感缺失（情感淡漠，對(duì)重要生活事件的反應(yīng)受限）。如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸加重，并且可能會(huì)伴隨認(rèn)知功能障礙，如阿爾茨海默病的出現(xiàn)。

出現(xiàn)腦卒中后淡漠綜合征，是因?yàn)榕c目標(biāo)導(dǎo)向行為相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)受到了損害。在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中有兩個(gè)核心區(qū)域，一個(gè)是位于邊緣系統(tǒng)的前扣帶回，參與監(jiān)督動(dòng)機(jī)的賦予過程；另一個(gè)是位于腹側(cè)紋狀體中的大腦“快樂中樞”伏隔核，參與獎(jiǎng)賞的作用。這兩個(gè)腦區(qū)在目標(biāo)導(dǎo)性行為相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)中扮演著十分重要的角色，它們參與了基于獎(jiǎng)勵(lì)的決策，注意力控制以及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的強(qiáng)化，這些功能決定了患者對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性、努力程度，學(xué)習(xí)的速度等。當(dāng)它們出現(xiàn)梗死時(shí)會(huì)直接損害目標(biāo)導(dǎo)向行為網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致患者立即出現(xiàn)腦卒中后淡漠的癥狀。另外，當(dāng)其他腦區(qū)發(fā)生損傷后，隨著時(shí)間的推移，繼發(fā)性腦結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)改變也會(huì)導(dǎo)致目標(biāo)導(dǎo)向行為大腦網(wǎng)絡(luò)受損。這也就解釋了為什么很多患者在急性期沒有淡漠的癥狀，但后期卻出現(xiàn)了淡漠癥狀。最終，患者都會(huì)出現(xiàn)動(dòng)機(jī)缺陷、行為淡漠，進(jìn)而減少了他們?cè)诳祻?fù)訓(xùn)練中的參與程度，嚴(yán)重?fù)p害了康復(fù)療效。

▎如何判斷患者出現(xiàn)腦卒中后淡漠

與腦卒中后抑郁不同，腦卒中后淡漠發(fā)生時(shí)雖然也有與卒中后抑郁類似的快感喪失等表現(xiàn)，但是他們最大的區(qū)別在于，卒中后抑郁的患者會(huì)有悲傷和消極情緒表現(xiàn)，而卒中后淡漠的患者卻并沒有明顯的情緒波動(dòng)和變化。我們可以通過以下方式來判斷患者是不是出現(xiàn)了腦卒中后淡漠。

1.直接觀察

在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或是在日常生活中，我們可以觀察患者是否愿意主動(dòng)選擇任務(wù)并參與其中，他在完成任務(wù)時(shí)的努力程度如何，并且是否能堅(jiān)持完成而不是半途而廢。另外，如果想讓觀察結(jié)果更為客觀，那么可以采用如運(yùn)動(dòng)傳感器、康復(fù)機(jī)器人等來監(jiān)測(cè)患者每日運(yùn)動(dòng)量，鍛煉的重復(fù)次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，通過這種方式來判斷患者康復(fù)動(dòng)機(jī)的強(qiáng)弱和波動(dòng)。

2.自我、他人評(píng)估

為了進(jìn)一步量化評(píng)價(jià)患者是否出現(xiàn)了腦卒中后淡漠的癥狀，并且導(dǎo)致動(dòng)機(jī)低下的出現(xiàn)，淡漠自評(píng)量表可以用來對(duì)患者自身狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，康復(fù)治療師和醫(yī)生也會(huì)使用專業(yè)化的康復(fù)動(dòng)機(jī)評(píng)估量表，比如匹茲堡康復(fù)參與程度量表、腦卒中康復(fù)動(dòng)機(jī)量表、內(nèi)在動(dòng)機(jī)量表等通過分析內(nèi)部因素和外部因素，對(duì)患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)和外在動(dòng)機(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.腦電圖和（或）腦影像

當(dāng)患者出現(xiàn)淡漠綜合征時(shí)，腦電圖（EEG）顯示在前額位置的α 波會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱性改變，事件相關(guān)電位的時(shí)間變化也會(huì)在腦卒中后淡漠的患者中被觀察到。另外、磁共振成像（MRI）中的彌散張量成像（DTI）也發(fā)現(xiàn)腦卒中后淡漠綜合征患者腦白質(zhì)的完整性遭到了破壞。

▎腦卒中后淡漠該如何治療

1.藥物治療

目前較為主流的藥物治療通常使用膽堿酯酶抑制劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、多巴胺能受體激動(dòng)劑，來改善腦卒中患者的動(dòng)機(jī)低下問題，這些藥物在帕金森病和阿爾茨海默病患者的淡漠綜合征治療應(yīng)用中療效顯著，對(duì)腦卒中患者臨床使用的有效性還需要大量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.行為干預(yù)

腦卒中后淡漠患者由于目標(biāo)導(dǎo)向行為網(wǎng)絡(luò)的損傷，導(dǎo)致他們?cè)谌蝿?wù)選擇、目標(biāo)制定、逐步實(shí)施、問題解決、最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)上存在障礙。因此，我們可以通過給予咨詢引導(dǎo)和強(qiáng)化訓(xùn)練提高患者的決策能力和自我監(jiān)管能力，讓他們思考自身行為對(duì)自己可能帶來的益處和危害，逐漸減少他們對(duì)他人的依賴，提高內(nèi)在動(dòng)機(jī)和生活獨(dú)立性。人類都有“趨利避害”天性，我們可以在過程中給予獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰幫助患者強(qiáng)化動(dòng)機(jī)，重塑行為。

3.神經(jīng)調(diào)控

為了促進(jìn)與動(dòng)機(jī)相關(guān)腦區(qū)功能正?；?，經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱磁刺激這類直接作用于頭部以改變大腦活性的“非侵入性”手段也被應(yīng)用于治療中，他們通過活化目標(biāo)導(dǎo)向行為網(wǎng)絡(luò)，起到改善卒中后淡漠的作用。不過，這類手段目前還處在研究過程中，療效還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

在我們身邊有很多像張爺爺這樣腦卒中后出現(xiàn)淡漠的患者，但是他們卻常常被忽略。腦卒中后淡漠情況的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)讓患者的康復(fù)治療在質(zhì)量和效率上大大降低，影響日常生活的獨(dú)立性，患者的生活質(zhì)量將大打折扣，回歸生活和社會(huì)也將變得遙遙無期。