基于復合系統(tǒng)協(xié)同度模型的我國醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系協(xié)同發(fā)展分析

■ 祝翠悅 唐尚鋒 付 航 袁素維

通過醫(yī)防融合強化慢病管理與傳染病防控，是我國衛(wèi)生治理的基本方針。新醫(yī)改以來，有關防治結合的話題一直是衛(wèi)生改革和學術研究的焦點，各項工作也逐步深入推進，但是我國衛(wèi)生服務體系中醫(yī)防分離的問題始終未能得到根本扭轉[1-2]。自2020年以來，多輪多地的新冠病毒疫情防控工作反復暴露了我國醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生體系不協(xié)同的現狀。

醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生體系是我國衛(wèi)生服務供給的兩大主體。近十年來，國家在推進衛(wèi)生服務供給側改革，促進醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生體系發(fā)展方面，分別制定了一系列改革舉措。目前為止，兩大體系發(fā)展的協(xié)同程度如何，尚缺乏充分的科學評估。本文基于協(xié)同學的基本理論，構建醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系的協(xié)同度評價框架，測算2010-2020年間我國醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系的復合系統(tǒng)協(xié)同度，分析新醫(yī)改以來衛(wèi)生領域兩大供給主體的協(xié)同發(fā)展趨勢，由此針對未來我國衛(wèi)生服務供給側的協(xié)同發(fā)展提出相應建議。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)協(xié)同度模型的構建

復合系統(tǒng)協(xié)同度模型是協(xié)同學理論相關應用中最為常見的研究模型[3]，主要從協(xié)同學角度對系統(tǒng)內部各要素的有序度和系統(tǒng)間的協(xié)同度進行測量。本文以孟慶松等學者構建的復合系統(tǒng)協(xié)同度模型為基礎[4]，構建醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)的協(xié)調度。根據我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃標準，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系包括醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生體系，其中醫(yī)療服務體系又包括醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，公共衛(wèi)生體系主要為專業(yè)公共衛(wèi)生機構。因此，我們將醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)設為S={S1，S2}，S1為醫(yī)療服務系統(tǒng)，S2為公共衛(wèi)生系統(tǒng)。其中，S1={S11，S12}，S11為醫(yī)院系統(tǒng)，S12為基層醫(yī)療系統(tǒng)。醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)：S={S11，S12，S2}。

對于醫(yī)院系統(tǒng)（S11）內部的有序度測量，設S11=(a1，a2，a3，…an)，n≥1，a1，a2，a3，…an為系統(tǒng)S11的序參量，a1=(a11，a12，a13，…a1j)，j≥1。醫(yī)院系統(tǒng)S11可表示為以下矩陣：

設序參量a1的上下限為α1i、β1i，1≤i≤n。本研究中，醫(yī)療與公衛(wèi)系統(tǒng)的序參量均為慢弛豫變量，取值越大，系統(tǒng)整體的有序度越高[5]。因此以醫(yī)院系統(tǒng)為例，設序參量a1j與有序度u(α1j)∈[0，1]呈正相關，α1j取值越大，則醫(yī)院子系統(tǒng)對整個醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)的影響越大。序參分量的有序度計算公式如（5）所示[6]：

醫(yī)療服務系統(tǒng)與公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)中各序參量對子系統(tǒng)的貢獻程度不同，需對各序參量賦予相應的權重。本文運用相關矩陣賦權法確定各序參量的權重，具體步驟如下[7]：

運用測算出指標間的相關系數，再確定序參量的權重。設Pi為醫(yī)院系統(tǒng)S11中第i個序參量對另一序參量的相關系數，第i個序參量對其他n-1個序參量的影響之和為Pi，則：

根據上述過程，同理可計算出基層醫(yī)療子系統(tǒng)S12的有序度及公共衛(wèi)生子系統(tǒng)S2的有序度。

最后計算醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)S的協(xié)同度，設t0為觀察期的初始時間，t0時醫(yī)院系統(tǒng)的有序度為U10(a1)，基層醫(yī)療系統(tǒng)的有序度為U20(b1)，公共衛(wèi)生子系統(tǒng)有序度為U30(c1)，復合系統(tǒng)協(xié)同度計算公式為[8]：

其中θ為正負調節(jié)系數，值為

若各醫(yī)療服務子系統(tǒng)與公共衛(wèi)生子系統(tǒng)同時處于發(fā)展狀態(tài)，且存在較好的同步性時，則復合系統(tǒng)的協(xié)同度高，協(xié)同水平較高；若系統(tǒng)間發(fā)展不同步，則復合系統(tǒng)協(xié)同度低，協(xié)同發(fā)展水平較弱[9]。上式中當Uj0(ej)≤Uj1(ej)時，θ=1，C值為正，此時醫(yī)療服務系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序度上升，復合系統(tǒng)處于協(xié)同有序發(fā)展狀態(tài)，當θ=-1時，C值為負，說明存在一個子系統(tǒng)的有序度下降，此時復合系統(tǒng)未能實現有序發(fā)展[10]。當-1≤θ≤1，θ取值越大說明醫(yī)療服務系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的協(xié)同性越強。復合系統(tǒng)協(xié)同程度判斷參照文獻[5]。

1.2 醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)協(xié)同度評價框架構建

通過對中國知網、維普、萬方等數據庫中的文獻進行檢索與梳理，匯總已有文獻中關于醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生機構等不同類型機構的資源配置評價指標，形成系統(tǒng)評價指標庫。對初選指標開展專家咨詢，專家咨詢范圍包括政府衛(wèi)生應急管理相關部門、上海市三級醫(yī)療機構及社區(qū)醫(yī)療機構參與疫情防控的一線管理者、疾控中心相關人員等，共12人。所有咨詢人員均從事相關學術研究或管理工作5年以上，具有豐富的理論及實踐經驗。指標遴選判斷選取遵循謹慎性、可用性、可獲得性、可比性等4個原則[11]。最終形成醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)的協(xié)同度評價框架，其中醫(yī)院系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)分別包括7個評價序參量，基層醫(yī)療系統(tǒng)包括6個序參量，具體協(xié)同度評價框架見圖1。

圖1 醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)協(xié)同度評價指標體系

1.3 資料來源

數據來源于《中國統(tǒng)計年鑒》（2011-2021年）、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（2011-2013年）、《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》（2014-2017年）、《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2018-2021年）。利用標準差法（Z-Score）對原始數據進行無量綱化處理，具體公式：

2 結果

2.1 系統(tǒng)內部有序度結果

醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生子系統(tǒng)中各個序參量的有序度如圖2所示。2010-2020年，我國醫(yī)院系統(tǒng)的有序度呈幾乎直線上升趨勢，系統(tǒng)有序程度最高，并于2020年達到0.95的高度有序狀態(tài)；公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序度呈現穩(wěn)步上升態(tài)勢，2017年后有序度逐漸趨于穩(wěn)定狀態(tài)，2020年呈現中度有序狀態(tài)（0.58）；基層醫(yī)療系統(tǒng)的整體有序程度最低，但上升速率最快，呈現快速波動上升態(tài)勢，2020年超越公共衛(wèi)生系統(tǒng)的有序度（0.64）。

圖2 2010-2020年醫(yī)院、基層、公衛(wèi)3個子系統(tǒng)的有序度變化

2.2 復合系統(tǒng)的協(xié)同度結果

復合系統(tǒng)的協(xié)同度結果顯示，2010-2020年醫(yī)院-基層子系統(tǒng)呈現快速協(xié)同發(fā)展態(tài)勢，并于2020年達到高度正協(xié)同狀態(tài)（0.72）。與此同時，2010-2017年，醫(yī)院-公衛(wèi)子系統(tǒng)的協(xié)同程序最高，2018年以后逐漸弱于醫(yī)院-基層系統(tǒng)協(xié)同度，目前為一般協(xié)同狀態(tài)（0.67）；基層-公衛(wèi)子系統(tǒng)的協(xié)同程度增速相較其他系統(tǒng)偏低，尤其是2017年之后呈現逐漸趨穩(wěn)態(tài)勢；醫(yī)療-公衛(wèi)整體復合系統(tǒng)在2012年落到最低，呈現負向協(xié)同狀態(tài)（-0.02），之后整體呈現快速上升趨勢，2016年后進入一般協(xié)同發(fā)展狀態(tài)，見圖3。

圖3 2010-2020年醫(yī)療-公衛(wèi)各復合系統(tǒng)的協(xié)同度變化

從不同序參量間的協(xié)同結果看，2010-2020年，3個系統(tǒng)每千人口床位數、萬元以上設備數、房屋建筑面積協(xié)同度整體處于不斷協(xié)同發(fā)展中，并在2020年均達到高度協(xié)同，協(xié)同度水平分別為0.91，0.91，0.88。同時，3個系統(tǒng)的每千人口衛(wèi)生技術人員的協(xié)同度波動較大，且協(xié)同水平較弱，2020年尚處于一般協(xié)同（0.56）。此外，2010-2020年，3個系統(tǒng)的每千人口機構數始終處于不協(xié)同狀態(tài)，見圖4。

圖4 2010-2020年醫(yī)療-公衛(wèi)復合系統(tǒng)各序變量的協(xié)同度變化

3 討論

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生體系各子系統(tǒng)內部有序度和系統(tǒng)間不斷提升，但系統(tǒng)間協(xié)同發(fā)展趨勢有所不同

研究結果發(fā)現，在2010-2020年，以2012年和2017年為大致時間節(jié)點，我國醫(yī)療服務系統(tǒng)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)呈三階段式發(fā)展：（1）2010-2012年為緩慢發(fā)展階段。各子系統(tǒng)有序度波動較大，復合系統(tǒng)的協(xié)同度也較弱，均低于0.2，各子系統(tǒng)發(fā)展尚未形成一定的規(guī)律，該階段我國醫(yī)療衛(wèi)生機構數量及醫(yī)療機構人員數相對較少，每千人口機構數、床位數及醫(yī)療機構人員數較低，公共衛(wèi)生體系尚處于初步發(fā)展階段，復合系統(tǒng)發(fā)展基本不協(xié)同。（2）2013-2017年為快速發(fā)展階段。得益于國家整體醫(yī)療體系改革工作，各子系統(tǒng)有序度不斷增長，其中醫(yī)院系統(tǒng)與公衛(wèi)系統(tǒng)有序度增長相對較快，基層醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展晚于醫(yī)院及公衛(wèi)系統(tǒng)。隨著國家分級診療工作的鋪開，基層醫(yī)療系統(tǒng)有序度不斷提升，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加均等化，醫(yī)療資源配置也更加合理化，復合系統(tǒng)協(xié)同度達到0.41的一般協(xié)同狀態(tài)。（3）2017年后為完善發(fā)展階段。得益于醫(yī)療聯合體建設的成效，國家公共衛(wèi)生體系建設持續(xù)加強，人均基本公共衛(wèi)生服務經費財政補助標準也在不斷增加，醫(yī)療-公衛(wèi)兩大系統(tǒng)間的協(xié)同程度也持續(xù)提升，2020年復合系統(tǒng)協(xié)同度達到0.63的一般協(xié)同狀態(tài)。

3.2 基層醫(yī)療機構的應急能力建設薄弱、系統(tǒng)間人力資源配置缺乏協(xié)同是當前不同系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展中的關鍵薄弱環(huán)節(jié)

相比于醫(yī)院-公衛(wèi)及醫(yī)院-基層兩個復合子系統(tǒng)，2017年后基層-公衛(wèi)系統(tǒng)協(xié)同度明顯低于其他復合系統(tǒng)協(xié)同度。2020年新冠病毒疫情暴發(fā)，再次顯示了基層醫(yī)療機構在突發(fā)傳染病方面的應急能力建設不足，多數基層醫(yī)療機構缺乏公共衛(wèi)生相關設施設備，致使其防病能力不足、應對處理突發(fā)公共事件能力較弱。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)熱門診設置，成為近三年來提升整體系統(tǒng)公共衛(wèi)生應急能力建設的重要內容。

同時，從資源投入要素分析，每千人口機構數始終呈現不協(xié)同狀態(tài)，且不協(xié)同程度逐步擴大。2010-2020年，我國醫(yī)院數、基層醫(yī)療機構數和公共衛(wèi)生機構數的年均增長率分別為5.40%、0.08%、3.87%，基層醫(yī)療機構數量的增長明顯落后于其他兩類機構。此外，相較于床位、設備、建筑等硬件資源投入，衛(wèi)生技術人員等軟件投入存在不足，不同系統(tǒng)間衛(wèi)技人員配置的協(xié)同度呈現明顯波動狀態(tài)，2020年處于一般協(xié)同。

3.3 協(xié)同度評價可納入后續(xù)衛(wèi)生資源配置規(guī)劃評估，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更趨合理

“醫(yī)”和“防”作為健康的兩大支柱，只有相互協(xié)調發(fā)展，才能最大限度發(fā)揮衛(wèi)生資源的整體效能，實現全方位、全周期保障人民健康的健康中國戰(zhàn)略目標。然而，我國當前關于衛(wèi)生資源在不同供給側體系間的配置研究和規(guī)劃更多局限在系統(tǒng)內部，缺乏系統(tǒng)間資源配置的協(xié)同分析。近年來，已有部分學者逐漸將協(xié)同度分析用于醫(yī)療與醫(yī)保系統(tǒng)、農村醫(yī)療服務體系等領域[12-13]，為評價宏觀衛(wèi)生資源配置提供了新的視角。強化防治結合和醫(yī)防融合，持續(xù)推動發(fā)展方式從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，是“十四五”期間我國衛(wèi)生健康工作的基本方針[14]。因此，在后續(xù)衛(wèi)生資源配置工作中，建議引入系統(tǒng)協(xié)同度作為新的測量及評估標準，以促進不同系統(tǒng)間衛(wèi)生資源的協(xié)同有序發(fā)展。