超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)在肺癌胸腔鏡術(shù)患者中的應(yīng)用效果及術(shù)后急性疼痛危險(xiǎn)因素分析

王偉立, 劉建東, 黃明偉, 杜小強(qiáng), 陳建華, 袁 媛, 楊建彬, 陳檢明

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九Ο九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院, 福建 廈門 363000)

肺癌是一種惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)包括氣促、咳嗽、胸痛、咳痰帶血、體重下降等[1]。對患者身心健康造成極大的影響。肺癌臨床主要采用手術(shù)治療。肺癌胸腔鏡手術(shù)是一種通過小切口鏡下操作,切除肺癌組織的微創(chuàng)手術(shù)。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù),肺癌胸腔鏡手術(shù)具有出血少、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢,同時也能夠獲得與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。但患者在手術(shù)中和術(shù)后可能會出現(xiàn)急性疼痛[2]。為了減輕患者的疼痛感受,需要在超聲的引導(dǎo)下行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block,SGB),這是一種有效的鎮(zhèn)痛方法[3],已被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)中。在胸腔鏡手術(shù)中,超聲引導(dǎo)下SGB可以減輕術(shù)后疼痛,提高患者的生活質(zhì)量。然而,對于超聲引導(dǎo)下SGB在肺癌胸腔鏡術(shù)患者中的應(yīng)用效果及術(shù)后急性疼痛危險(xiǎn)因素尚未有系統(tǒng)的研究。鑒于此,本文將我院2021年1月至2022年12月收治的肺癌胸腔鏡手術(shù)患者納入本研究,旨在探究超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在肺癌胸腔鏡術(shù)患者中的應(yīng)用效果及術(shù)后急性疼痛危險(xiǎn)因素,期望為手術(shù)鎮(zhèn)痛方案的制定提供參考和依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2022年12月在我院行肺癌胸腔鏡術(shù)的患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn);且均行肺癌胸腔鏡術(shù),無禁忌證;②美國麻醉師協(xié)會(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;③心率>60次/min;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史;②嚴(yán)重心腦血管疾病;③心動過緩或心律失常;④胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形;⑤凝血功能障礙;⑥穿刺部位感染;⑦肝腎功能障礙;⑧局麻藥過敏史;⑨手術(shù)方式轉(zhuǎn)為開放;⑩術(shù)前或術(shù)后使用助眠藥物。隨機(jī)分為研究組和對照組各49例,兩組基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法:兩組患者不管是麻醉醫(yī)生、還是數(shù)據(jù)收集亦或者是數(shù)據(jù)分析均應(yīng)用盲法。具體方法如下:患者在術(shù)前準(zhǔn)備間時,應(yīng)該確保外周靜脈通路是完好的,患者保持仰臥位狀態(tài),頸部稍微伸直,應(yīng)用高頻線陣超聲儀器(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號UMT-400型)的探頭發(fā)現(xiàn)C7和C6的解剖,在C6、C7節(jié)段水平,在超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、椎前筋膜、頸長肌在內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu),星狀神經(jīng)節(jié)在頸長肌表面,也位于椎前深筋膜深面,研究組在超聲引導(dǎo)下,22號針尖在星狀神經(jīng)節(jié)部位將羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183151,規(guī)格10mL∶100mg)注射其中,劑量為0.5%:5mL;對照組患者實(shí)施相同的操作方法,完畢后,將生理鹽水5mL注入于其中,觀察20min后,若患者出現(xiàn)Horner綜合征則說明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功。待兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后,監(jiān)測患者的心電圖與生命體征變化情況,給予全身麻醉誘導(dǎo)藥物:劑量為1～2mg/kg的丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字HJ20170311,規(guī)格500mg);舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格2mL∶100μg)的劑量為0.5ug/kg;苯磺順阿曲庫銨(南京健友生化制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203700,規(guī)格10mg)的劑量為0.2mg/kg,在3min后,將雙腔氣管導(dǎo)管給予置入,借助纖維支氣管鏡對位置給予調(diào)整。在誘導(dǎo)后的0.5h時,全部患者給予甲磺酸多拉司瓊注射液(國藥準(zhǔn)字H20110067,遼寧海思科制藥有限公司,規(guī)格1mL:12.5mg),劑量為4mg。對呼吸參數(shù)給予調(diào)整,將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45mmHg;麻醉維持丙泊酚,劑量為1.5～3mg/kg,舒芬太尼0.15～0.25μg/kg,吸入氧流量為2L/min,苯磺順阿曲庫銨每40～60min給予1次,手術(shù)接受前30min內(nèi)給予患者劑量為10μg的舒芬太尼,術(shù)中對丙泊酚的輸注速度給予調(diào)節(jié),BIS值維持在40～60。待患者清醒后拔管,拔管后觀察患者的Horner綜合征已消失,即SGB效果消失,送進(jìn)胸外科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察,做好術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

1.3觀察指標(biāo):①圍術(shù)期指標(biāo):術(shù)后,觀察兩組的圍術(shù)期指標(biāo),指標(biāo)包括術(shù)后拔管時間、離開恢復(fù)室到睡眠監(jiān)測開始時間(start time of sleep monitoring,SM)、舒芬太尼使用量、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)(Number of pressure-relief pump,PAPT)、出院時間、術(shù)后譫妄率、惡心和嘔吐率。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):在SGB前(T1)、拔管后5 min(T2)、術(shù)后第1天早上6∶00(T3),對兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢測,抽取患者空腹外周靜脈血5mL,以3000r/min離心15min,離心半徑10cm,取上層清液置于冰箱中保存,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒從上海信裕生物科技有限公司購入)對患者去甲腎上腺素(noradrenalin,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)水平進(jìn)行測定。③一般資料:比較急性疼痛組與非急性疼痛組患者的臨床資料,包括年齡、性別、文化程度、病理類型、臨床分期、手術(shù)時間、肋間隙寬度、是否存在糖尿病、高血壓、是否吸煙、飲酒、是否存在心理焦慮。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較:研究組術(shù)后拔管時間、離開恢復(fù)室到SM的時間、舒芬太尼使用量、PAPT、術(shù)后譫妄率、惡心和嘔吐率與對照組比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組術(shù)后出院時間與對照組比較明顯較短(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較:重復(fù)測量顯示,E、NE的時間因素效應(yīng)、組間因素效應(yīng)、時間因素與組間因素交互作用比較,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);事后LSD-t檢驗(yàn)顯示,在T2、T3時點(diǎn)兩組E、NE較T1時點(diǎn)均升高(P<0.05),但研究組E、NE與對照組比較明顯較低(P<0.05),見表3、圖1。

圖1 兩組不同時點(diǎn)E、NE比較

表3 兩組不同時點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的危險(xiǎn)因素分析:按照VAS評分分為急性疼痛組(VAS≥3分)29例和非急性疼痛組(VAS<3分)69例,經(jīng)單因素分析,兩組患者性別、文化程度、病理類型、臨床分期、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史不是肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者年齡、手術(shù)時間、肋間隙寬度、心理焦慮是肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的影響因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的單因素分析n(%)

以組別(急性疼痛組賦值1,非急性疼痛組賦值0)為因變量,以單因素分析中P<0.05的因素為自變量,經(jīng)多因素二元Logistic回歸分析,手術(shù)時間≥150min、心理焦慮是肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的危險(xiǎn)因素,肋間隙寬度≥1cm是肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的保護(hù)因素(P<0.05),見表5、圖2。

圖2 肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的多因素二元Logistic回歸分析森林圖

表5 肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的多因素二元Logistic回歸分析

3 討 論

肺癌胸腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),通過在患者胸部開幾個小孔進(jìn)行操作[4]。這種手術(shù)方法可以利用攝像技術(shù)和手術(shù)器械對肺癌進(jìn)行治療。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比,肺癌胸腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):切口小、恢復(fù)快、減少并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量高以及患者痛苦小等。因此,肺癌胸腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中,并取得了良好的治療效果。但在肺癌胸腔鏡手術(shù)后,患者可能會出現(xiàn)急性疼痛,其原因多方面,如手術(shù)切口、胸腔鏡進(jìn)入胸腔對組織造成的損傷等等。這種急性疼痛常常是劇烈的,會對患者的身心健康產(chǎn)生不利影響。對于肺癌胸腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)的急性疼痛,進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療是非常必要的。鎮(zhèn)痛可以減輕患者的疼痛和不適感,提高患者的舒適度。

超聲引導(dǎo)下SGB是一種介入性的治療方法,通過使用超聲技術(shù)引導(dǎo)下,向星狀神經(jīng)節(jié)周圍注射麻醉藥物來緩解疼痛。星狀神經(jīng)節(jié)位于脊髓兩側(cè)的椎旁神經(jīng)節(jié)鏈中,是傳遞疼痛信號的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),因此采用該方式可以有效緩解疼痛。古翠方[5]等在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究中表明,超聲引導(dǎo)下SGB能夠明顯改善肺癌胸腔鏡術(shù)后睡眠質(zhì)量。姚美玲[6]等研究亦顯示,超聲引導(dǎo)下SGB復(fù)合靜脈麻醉可以有效維持早期肺癌手術(shù)患者的血壓與心率,減輕術(shù)后疼痛程度。在本研究中,研究組和對照組在術(shù)后拔管時間、離開恢復(fù)室到SM的時間、舒芬太尼使用量、PAPT、術(shù)后譫妄率、惡心和嘔吐率等指標(biāo)上沒有明顯的差異(P>0.05),但是研究組的術(shù)后出院時間明顯縮短(P<0.05)。這可能意味著超聲引導(dǎo)下SGB對于減輕手術(shù)后某些特定的疼痛癥狀和提高患者的康復(fù)速度有益,主要原因?yàn)?SGB可以用于緩解肺癌手術(shù)后的疼痛,從而減輕患者的不適和提高康復(fù)速度。使用超聲引導(dǎo)下的SGB可能會提高穿刺準(zhǔn)確性和縮短阻滯時間,進(jìn)而縮短住院時間。

E和NE是指應(yīng)激反應(yīng)的兩個核心指標(biāo)[7],在情緒、心理和身體壓力等應(yīng)激刺激下,交感神經(jīng)系統(tǒng)會釋放E和NE,導(dǎo)致血液中這兩項(xiàng)指標(biāo)的升高。E和NE水平的變化可作為評估應(yīng)激反應(yīng)程度的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明,研究組在實(shí)驗(yàn)過程中,E、NE的時間因素、組間因素、時間因素與組間因素交互作用比較,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;事后LSD-t檢驗(yàn)顯示,在T2、T3時點(diǎn)兩組E、NE較T1時點(diǎn)均升高,但研究組E、NE與對照組比較明顯較低。這說明超聲引導(dǎo)下SGB對于調(diào)節(jié)E和NE的水平具有一定的效果,可以有效減輕應(yīng)激反應(yīng)、緩解壓力,從而達(dá)到改善生理狀態(tài)的目的。此外,時間因素和組間因素以及它們之間的交互作用也具有顯著性,說明E和NE水平受到時間和超聲引導(dǎo)下SGB的影響,分析原因?yàn)?星狀神經(jīng)節(jié)位于頸、胸交界處,是交感神經(jīng)系統(tǒng)的重要部位。它連接了上肢、頭、頸、心血管系統(tǒng)等部位,調(diào)節(jié)器官的交感神經(jīng)功能,因此其阻滯能夠減少體內(nèi)E和NE的釋放,從而減輕應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)對患者的影響。

本文經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時間、肋間隙寬度和心理焦慮對肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛有重要影響。本文將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)代入多因素回歸模型中,結(jié)果顯示,手術(shù)時間≥150min、心理焦慮是肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的危險(xiǎn)因素,肋間隙寬度≥1cm是肺癌胸腔鏡術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的保護(hù)因素(P<0.05),說明在多因素二元Logistic回歸分析中,手術(shù)時間和心理焦慮增加了術(shù)后急性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),而肋間隙寬度增加了患者術(shù)后急性疼痛的保護(hù)作用。手術(shù)時間之所以是一項(xiàng)重要的術(shù)后疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素,是因?yàn)槭中g(shù)時間較長可能會導(dǎo)致組織損傷和炎癥反應(yīng)的增加,從而引起更強(qiáng)烈的疼痛[8]。而心理焦慮可以影響疼痛感受和處理機(jī)制,進(jìn)而增加術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在進(jìn)行肺癌胸腔鏡術(shù)時,應(yīng)該盡量減少手術(shù)時間,并采取措施緩解患者的心理壓力。另外,肺癌胸腔鏡手術(shù)是一種創(chuàng)傷性較小的手術(shù),術(shù)后疼痛通常較輕[9]。但是,當(dāng)肺部被壓縮或受到牽拉時,可能會引起不適感和疼痛。因此,肋間隙的寬度對于術(shù)后疼痛的發(fā)生和程度有一定的影響。如果肺癌胸腔鏡手術(shù)患者的肋間隙寬度較寬(≥1cm),則在手術(shù)過程中引起更少的組織牽拉和壓迫,從而減輕了手術(shù)對肺部的損傷和術(shù)后疼痛的程度。此外,肋間隙較寬還可以減少肺內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)等組織的損傷,降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。因此,肋間隙寬度≥1cm是一種肺癌胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛的保護(hù)因素。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下SGB應(yīng)用于肺癌胸腔鏡術(shù)患者,可有效減輕應(yīng)激反應(yīng),縮短患者住院時間;術(shù)后疼痛與手術(shù)時間≥150min、肋間隙寬度<1cm、心理焦慮有關(guān)。