基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系

彭書芝 張 鵬 熊淑珍 劉軍軍

[1 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,上海市 201203; 2 上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,上海市 201318;3 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇省鹽城市 224499;4 南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院(鹽城市第三人民醫(yī)院),江蘇省鹽城市 224000]

根據(jù)相關(guān)報(bào)告,預(yù)計(jì)到2030年,全球至少有5 300萬(wàn)人因慢性病而死亡,因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的82%[1]。慢性病是指因長(zhǎng)期積累形成而無(wú)傳染性的疾病的總稱,因其具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及遷延不愈等特點(diǎn),容易加重患者的心理負(fù)擔(dān)[1]?！吨袊?guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》指出“每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人”,并倡導(dǎo)將患者的角色從被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理對(duì)象。既往研究表明,慢性病患者通過自我管理可有效降低其再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)而提高其生命質(zhì)量,減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。慢性病自我管理是指慢性病患者在醫(yī)護(hù)人員的幫助下,能夠自我監(jiān)測(cè)和管理自身疾病,并維護(hù)和改善健康狀況,掌握處理健康異常情況的技能,減少危險(xiǎn)因素對(duì)其生理、心理、社會(huì)功能等方面的負(fù)面影響[5]。目前對(duì)慢性病患者的研究多集中于現(xiàn)狀、影響因素等方面[6-10],鮮見關(guān)于慢性病自我管理評(píng)價(jià)體系構(gòu)建方面的研究報(bào)告,尤其是適合我國(guó)慢性病患者的自我管理能力評(píng)價(jià)體系。德爾菲專家函詢法又稱專家調(diào)查法或Delphi法,是一種通過函詢征求專家意見的方法,采用匿名的方式,通過多次交流、反饋和修正,逐步獲得統(tǒng)一意見,最后根據(jù)專家的綜合意見,形成趨于一致和可靠的方案[11],此方法可以讓專家在不受外界干擾的情況下發(fā)揮自身才能和提出獨(dú)家見解,擺脫既定問題的束縛,具有科學(xué)性和可操作性。本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系,旨在為科學(xué)評(píng)估慢性病患者自我管理能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)德爾菲專家函詢法的要求,函詢專家以20～50人為宜[12]。本研究遴選專家24名,排除第一輪未參加函詢的2名專家,最終確定參與函詢的專家共22名。函詢專家基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建慢性病自我管理能力初篩指標(biāo)體系: 成立慢性病自我管理課題小組,由2名正高職稱(教授)和8名在讀碩士研究生組成,其中2名教授為公共衛(wèi)生和慢性病管理領(lǐng)域的權(quán)威專家,8名在讀碩士研究生的專業(yè)均為慢性病管理。以“慢性病、自我管理能力、評(píng)價(jià)體系、chronic disease、self-management ability、evaluation system”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)脈通、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為2012年1月至2020年1月。共檢索出中文文獻(xiàn)1 112篇,英文文獻(xiàn)890篇,除去重復(fù)文獻(xiàn)及相關(guān)度較小文獻(xiàn),最終納入35篇文獻(xiàn)。結(jié)合文獻(xiàn)并借鑒國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性病自我管理能力的量表和問卷[13-20],初步擬定慢性病患者自我管理能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)池,邀請(qǐng)函詢專家組中的6名專家對(duì)初步擬定的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)調(diào)研,基于預(yù)調(diào)研結(jié)果形成慢性病自我管理能力初篩指標(biāo)體系。

1.2.2 實(shí)施專家函詢:(1)編制專家函詢問卷,該問卷由函詢專家基本情況調(diào)查表和初篩指標(biāo)內(nèi)容專家評(píng)估表組成。① 函詢專家基本情況調(diào)查表主要包括性別、年齡、文化程度、職稱級(jí)別、專業(yè)方向、工作年限、工作單位等;② 初篩指標(biāo)內(nèi)容專家評(píng)估表是基于慢性病自我管理能力初篩指標(biāo)體系編制,主要對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性、熟悉程度、判斷依據(jù)進(jìn)行評(píng)分。重要性、敏感性、可操作性采用Likert 10級(jí)評(píng)分法[21]進(jìn)行計(jì)分;熟悉程度按“非常熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”依次計(jì)1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;判斷依據(jù)的影響程度賦值情況見表2。(2)2020年2—3月期間,共進(jìn)行2輪專家函詢,每輪間隔1個(gè)月。專家函詢前由課題小組成員向函詢專家說(shuō)明函詢的基本要求和注意事項(xiàng),通過電子郵箱向函詢專家發(fā)放及回收函詢問卷。

1.2.3 指標(biāo)條目篩選標(biāo)準(zhǔn):兩輪專家函詢均以綜合系數(shù)和變異系數(shù)評(píng)分均值作為篩選條件,當(dāng)綜合系數(shù)≥7.5[22]且變異系數(shù)<0.25[23]時(shí),指標(biāo)條目予以保留,否則指標(biāo)條目需要修訂或刪除。綜合系數(shù)是基于重要性、敏感性、可操作性特征值權(quán)重與各指標(biāo)得分均值乘積之和計(jì)算而得,其特征值的權(quán)重分別為0.36、0.30、0.34,即綜合系數(shù)=0.36×重要性+0.30×敏感性+0.34×可操作性。

1.2.4 預(yù)調(diào)查:2021年5月,采用便利抽樣法對(duì)鹽城市某三級(jí)綜合醫(yī)院門診慢性病患者進(jìn)行慢性病自我管理能力問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示,計(jì)量資料以(x±s)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用問卷回收率來(lái)表示函詢專家的積極性[24],采用專家意見協(xié)調(diào)程度來(lái)衡量指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性和可靠性[25]。采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度[26],變異系數(shù)越小,說(shuō)明專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的分歧程度越小;肯德爾和諧系數(shù)為0.4～0.5時(shí),說(shuō)明評(píng)價(jià)指標(biāo)的一致性較好[27]。采用專家權(quán)威系數(shù)評(píng)價(jià)專家權(quán)威程度[28],專家權(quán)威系數(shù) =(專家判斷依據(jù)+專家熟悉程度)/2,專家權(quán)威系數(shù)≥0.7表示該項(xiàng)指標(biāo)可接受[29]。使用熵值法分別計(jì)算構(gòu)建評(píng)價(jià)體系一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。采用預(yù)調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)體系的信效度檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家積極性 兩輪專家函詢分別發(fā)放問卷24份、22份,回收問卷均為22份,有效問卷回收率分別為91.67%、100.00%。兩輪專家函詢有效問卷回收率均在90%以上,表明函詢專家的關(guān)注程度、配合程度、支持程度較高,專家積極性高。

2.2 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢條目重要性、敏感性、可操作性評(píng)分的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.404、0.401、0.405(χ2=319.944、317.233、320.482),第2輪專家函詢條目重要性、敏感性、可操作性評(píng)分的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.485、0.462、0.494(χ2=341.249、325.056、347.437)。第2輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)值均大于第1輪且均在0.4～0.5范圍內(nèi)(均P<0.05),說(shuō)明本次專家函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)性一致,結(jié)果真實(shí)可取。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪函詢的專家判斷依據(jù)分別為0.877、0.904,專家熟悉程度分別為0.886、0.903,專家權(quán)威系數(shù)分別為0.882、0.904,表明函詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性。

2.4 德爾菲專家函詢結(jié)果 (1)第1輪專家函詢后,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論,刪除“隨身攜帶備用藥物”“情緒波動(dòng)時(shí)能轉(zhuǎn)移注意力”“養(yǎng)成健康生活習(xí)慣”“維持良好人際關(guān)系”4個(gè)二級(jí)條目,將“身體不適后能夠主動(dòng)治療”改為“身體感到不適后主動(dòng)接受治療”,“定期體檢”改為“定期體檢和復(fù)查”,“保證睡眠質(zhì)量”改為“保證睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)長(zhǎng)”,“選擇有效的運(yùn)動(dòng)方式”改為“選擇有益于自身健康的運(yùn)動(dòng)方式”。(2)第2輪專家函詢的專家意見趨于一致,無(wú)修改和刪除條目,最終形成慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系的定稿。見表3和表4。

表4 慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系各條目的重要性、敏感性、可操作性評(píng)分及權(quán)重

2.5 預(yù)調(diào)查情況 共發(fā)放調(diào)查問卷30份,回收有效問卷30份,有效問卷回收率100.00%。采用主成分分析法和方差最大旋轉(zhuǎn)法對(duì)慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系進(jìn)行探索性因子分析,結(jié)果顯示,Cronbach α系數(shù)為0.869。Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,KMO值為0.688(P<0.01),適合做探索性因子分析,共提取4個(gè)特征值>1的公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為82.8%,即評(píng)價(jià)體系29個(gè)指標(biāo)條目可分為4個(gè)一級(jí)指標(biāo),與專業(yè)預(yù)期相符,表明本研究所構(gòu)建的慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系具有良好的信效度。

3 討 論

慢性病是影響我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康的主要因素[30]。慢性病患者通過自我管理可從被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理自身疾病的參與者,這不僅可緩解慢性病治療費(fèi)用昂貴的現(xiàn)狀,而且有利于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需結(jié)構(gòu)失衡的問題[31]。自我管理理念最早由國(guó)外研究人員基于行為醫(yī)學(xué)的原理和方法提出[32],慢性病患者通過自我管理可有效降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)而提高生命質(zhì)量,減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病自我管理方案(Chronic Disease Self-Management Plan,CDSMP)強(qiáng)調(diào)患者承擔(dān)部分健康責(zé)任,進(jìn)而提高自身抵御風(fēng)險(xiǎn)因素的能力,被廣泛應(yīng)用于慢性病的治療和護(hù)理,并取得良好效果[33]。鄭曉娜等[20]將CDSMP應(yīng)用于糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)該方案對(duì)患者的血糖控制效果具有積極作用。羅權(quán)平等[34]發(fā)現(xiàn),CDSMP能夠提高腦梗死恢復(fù)期患者的康復(fù)鍛煉依從性,從而促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。劉佳等[35]發(fā)現(xiàn),CDSMP在促進(jìn)慢性阻塞性肺氣腫患者肺康復(fù)中可能具有一定的效果。但現(xiàn)行的CDSMP僅在傳統(tǒng)健康知識(shí)中增加自我管理技能培訓(xùn)內(nèi)容,缺乏系統(tǒng)性和全面性。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)慢性病自我管理的研究多針對(duì)單一病種患者的自我管理水平及其影響因素,缺乏評(píng)價(jià)我國(guó)慢性病患者自我管理能力的普適性量表。因此,基于國(guó)內(nèi)慢性病患者的健康狀況,建立適合我國(guó)慢性病患者自我管理能力評(píng)價(jià)體系十分必要。

本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系,選取的函詢專家來(lái)自衛(wèi)生行政、疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理等多個(gè)領(lǐng)域,且均對(duì)慢性病管理有較深造詣,并在公共衛(wèi)生管理相關(guān)量表研制方面具有豐富經(jīng)驗(yàn),學(xué)歷均為碩士及以上,專業(yè)技術(shù)職稱均為副高級(jí)及以上,工作年限均在10年及以上,表明選擇的函詢專家代表性良好。第1輪專家函詢問卷有效回收率為91.67%,第2輪專家函詢問卷有效回收率為100.00%,說(shuō)明專家積極性高。兩輪專家函詢所涉及條目的肯德爾和諧系數(shù)均處于0.4～0.5內(nèi),且第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)均大于第1輪,表明專家意見協(xié)調(diào)性一致,條目設(shè)置合理。兩輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)均>0.7,表明函詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性。采用熵值法計(jì)算條目權(quán)重,結(jié)果顯示,在條目的重要性權(quán)重賦值中,情緒調(diào)試管理的權(quán)重占比最高(39.82%),疾病癥狀管理的權(quán)重占比最低(9.57%),提示慢性病管理應(yīng)注重患者的情緒調(diào)試管理,這對(duì)慢性病患者自我管理至關(guān)重要;在條目的可操作性權(quán)重賦值中,社會(huì)支持管理的權(quán)重占比最高(27.42%),疾病癥狀管理的權(quán)重占比最低(23.77%),表明與疾病癥狀管理相比,社會(huì)支持對(duì)患者健康結(jié)局的影響更大,與陳巖燕[36]的研究結(jié)果相似,故在對(duì)慢性病患者的管理中,應(yīng)積極發(fā)揮社會(huì)工作者的作用及其專業(yè)優(yōu)勢(shì);在條目的敏感性權(quán)重賦值中,情緒調(diào)試管理的權(quán)重占比最高(51.52%),社會(huì)支持管理的權(quán)重占比最低(8.14%),表明雖然社會(huì)支持管理的可操作性強(qiáng),但是其敏感性低,提示在慢性病自我管理過程中應(yīng)根據(jù)患者疾病發(fā)展階段制訂有針對(duì)性的自我管理方案。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示,本研究評(píng)價(jià)體系的Cronbach α系數(shù)為0.869,KMO值為0.688(P<0.01),累積方差貢獻(xiàn)率為82.8%,表明所構(gòu)建的慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系具有良好的信效度。

4 小 結(jié)

本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建了包含4個(gè)維度共29個(gè)條目的慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系,可為評(píng)估慢性病患者的自我管理能力提供科學(xué)的評(píng)價(jià)工具,具有一定的應(yīng)用推廣價(jià)值。但該評(píng)價(jià)體系僅進(jìn)行了預(yù)調(diào)查的驗(yàn)證,其實(shí)際應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步探究,未來(lái)或可考慮應(yīng)用該評(píng)價(jià)工具開展多中心、大樣本、縱向調(diào)查研究。