宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

陳銀玲,仇彩琴,樊桂琴

宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榕詫m頸癌的癌前病變,對其盡早進(jìn)行治療可預(yù)防和減少宮頸癌的發(fā)生［1］。目前,對于該病多采用宮頸錐切術(shù)進(jìn)行治療,手術(shù)方式包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)以及子宮頸冷刀錐切術(shù)［2］。宮頸錐切術(shù)雖然可以切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)和病灶,但部分患者術(shù)后仍可能復(fù)發(fā),因此,探究患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素有利于提高對患者的診療水平,改善預(yù)后［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年3月至2023年3月我院收治的行冷刀錐切術(shù)治療的宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變患者100例為研究對象,年齡25～68歲,平均年齡(45.13±3.56)歲,其中<50歲53例,>50歲47例;未絕經(jīng)76例,絕經(jīng)24例;孕次0～4次,平均孕次(2.03±1.72)次;性伴侶數(shù)目≥2個26例,<2個74例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO宮頸癌及癌前病變組織學(xué)分類及分級［4］中對宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②無手術(shù)及麻醉禁忌證者;③無認(rèn)知或精神障礙者;④患者及家屬知情并已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并呼吸衰竭或凝血障礙者;②妊娠或哺乳期患者;③經(jīng)全子宮切除等其他方式治療者;④宮頸萎縮未進(jìn)行宮頸冷刀錐切術(shù)治療者。

1.3 方法:對所有患者均進(jìn)行宮頸冷刀錐切術(shù),于經(jīng)期后3～7 d行手術(shù),囑患者術(shù)前3天禁止性生活,并禁食、禁水6 h,完善術(shù)前檢查,并行陰道沖洗。對患者進(jìn)行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后取膀胱截石位,外陰消毒并鋪設(shè)無菌巾,采用窺陰器擴(kuò)開患者陰道,充分暴露宮頸,用5%醋酸與盧戈氏碘液涂抹宮頸,明確病變范圍。以宮頸管作為軸線,于病變外緣0.5 cm處開一個環(huán)形切口做宮頸錐形切除,并以宮頸管為軸線以錐形切除病變組織,深度為2.0～3.0 cm。對切除的活體組織行術(shù)中冰凍病理檢查,若切緣陰性則結(jié)束手術(shù),若切緣陽性則再次性宮頸錐切,待術(shù)后進(jìn)行病理檢查。創(chuàng)面采用2～0號薇喬線縫合,以陳氏改良縫合法縫合,并用含0.05%聚維碘酮的紗布進(jìn)行填塞壓迫止血。術(shù)后采用抗生素抗感染2～3 d,禁性生活及盆浴8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)切除方式以及病理類型:統(tǒng)計患者手術(shù)切除方式,手術(shù)切除方式包括Ⅰ型切除、Ⅱ型切除、Ⅲ型切除。統(tǒng)計患者的病理類型例數(shù),病例類型包括宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ等。

1.4.2 所有患者手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后情況:統(tǒng)計患者的手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間以及術(shù)后宮頸管長度。

1.4.3 術(shù)后情況:統(tǒng)計患者術(shù)后情況,術(shù)后情況包括術(shù)后復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及比例。復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為宮頸冷刀錐切術(shù)術(shù)后切緣陰性及手術(shù)6個月后病理診斷宮頸上皮瘤變者。

1.4.4 患者一般資料及病理特征與術(shù)后復(fù)發(fā)因素:患者一般資料包括年齡、月經(jīng)情況、孕次。病理特征包括宮頸錐切術(shù)切緣、宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變等級、是否廣泛累及腺體、人類乳頭狀瘤病毒(HPV) 是否持續(xù)感染、宮頸錐切術(shù)深度等,對一般資料及病理特征與術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行單因素分析。

1.4.5 相關(guān)因素的logistic回歸模型分析:對單因素分析中具有相關(guān)性的一般資料及病理特征因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸模型分析,探究患者一般資料及病理特征與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)切除方式以及病理類型:CINⅡ患者64例,CINⅢ患者36例,CINⅢ患者中,宮頸癌ⅠA1期患者3例,宮頸癌≥ⅠA2期患者2例,9例患者合并子宮腺肌病、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等疾病的手術(shù)指征,病理診斷為宮頸浸潤癌(ⅠA2、ⅠB1期)患者2例,均進(jìn)行宮頸癌根治性手術(shù)治療?；颊呤中g(shù)時間(32.56±9.86)min,術(shù)中出血量(18.56±7.86)mL,創(chuàng)面愈合時間(35.46±6.89)d,術(shù)后宮頸管長度(28.56±1.95)mm。并發(fā)癥包括術(shù)后宮頸狹窄3例,切緣陽性18例,所有患者術(shù)后均無陰道出血、宮腔感染以及大出血事件的發(fā)生,術(shù)后復(fù)發(fā)患者14例。

2.2 復(fù)發(fā)情況:術(shù)后復(fù)發(fā)情況中宮頸錐切術(shù)切緣、是否廣泛累及腺體、HPV 持續(xù)感染、宮頸錐切術(shù)深度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 患者一般資料及病理特征與術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.3 logistic回歸性分析:廣泛累及腺體是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 復(fù)發(fā)相關(guān)因素的回歸分析

3 討論

宮頸惡性腫瘤具有漸進(jìn)性與緩慢性,宮頸上皮內(nèi)瘤變是與宮頸浸潤癌相關(guān)的癌前病變的總稱,宮頸不典型增生和原位癌均為宮頸上皮內(nèi)瘤變［5］。宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變患者有較大風(fēng)險發(fā)展成浸潤性癌,因此需要積極治療高級別宮頸病變,以減少患者發(fā)生浸潤性宮頸癌［6］。盡管宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)、激光錐切術(shù)等新型治療方法相繼出現(xiàn),但宮頸冷刀錐切術(shù)仍是治療該病的經(jīng)典手術(shù)方式,然而宮頸錐切術(shù)手術(shù)后具有病灶殘留或者和復(fù)發(fā)的風(fēng)險［7］。目前有研究表明患者年齡、生育史、HPV感染及切緣情況等均為術(shù)后復(fù)發(fā)的可能危險因素［8］。

本研究結(jié)果表明,CINⅢ的患者易發(fā)展為更高級的病變,因此需要盡早對患者進(jìn)行診斷及治療以提高手術(shù)效果。所有患者術(shù)后均無陰道出血、宮腔感染以及大出血事件的發(fā)生,說明冷刀錐切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,效果較好。本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示術(shù)后復(fù)發(fā)患者14例,未復(fù)發(fā)86例;病理特征中宮頸錐切術(shù)切緣、宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變等級、是否廣泛累及腺體、HPV 持續(xù)感染、宮頸錐切術(shù)深度與術(shù)后復(fù)發(fā)具有相關(guān)性(P<0.05)。由此說明宮頸錐切術(shù)切緣不佳、瘤變等級、累及腺體、HPV持續(xù)感染和病理分級高級的患者術(shù)后效果相對較差,術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險會增加。錐切標(biāo)本切緣陽性也可能提高術(shù)后復(fù)發(fā)危險, 這可能是由于手術(shù)標(biāo)本切緣陽性時病變切除范圍過小,術(shù)后仍有病變殘留,病灶易累及宮頸管,使復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變等級高者病情加重,鱗狀上皮不典型增生易累及全層,使得病灶不易清除,因此容易導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)［9］。廣泛累及腺體會使病灶增大,腺體內(nèi)異常細(xì)胞仍可再次癌變。HPV通過整合將自身 DNA 融入患者的基因組中［9］,在基因水平上通過癌基因激活原癌基因,使得抑癌基因失活,使結(jié)合后的蛋白失活,從而使細(xì)胞周期調(diào)控失常,因此患者的宮頸上皮細(xì)胞易向惡性腫瘤方向發(fā)展,復(fù)發(fā)概率也較高。HPV病毒持續(xù)感染后,也會降低患者的免疫能力,加重各項并發(fā)癥的風(fēng)險。宮頸錐切術(shù)深度較大時說明患者病灶深度較大,術(shù)后易發(fā)生深度感染,增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險。廣泛累及腺體是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05),說明廣泛累及腺體可提高患者術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率,累及腺體即為異型細(xì)胞沿著基膜至子宮頸腺體內(nèi)累及患者宮頸管黏膜中的腺體,取代全部或者部分的腺上皮［10］。由于異常發(fā)育的細(xì)胞可能存在于由正常上皮的宮頸內(nèi)腺體中,當(dāng)手術(shù)切除范圍不夠大時,在后續(xù)隨訪中檢查結(jié)果雖為陰性,但腺體內(nèi)異常細(xì)胞的殘余巢仍然可再次填充新的轉(zhuǎn)化區(qū),導(dǎo)致宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變復(fù)發(fā)。因此需要提高宮頸錐切術(shù)的精細(xì)水平,嚴(yán)格對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪及監(jiān)測,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。