mMIPPSO在創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用

楊曉青 李驥 廖騰 孫猛 胡曉東

胸腰椎骨折為臨床上一類發(fā)病率較高的脊柱骨折類型，據(jù)調(diào)查資料顯示，該骨折類型占全部脊柱骨折中的90%以上；其發(fā)病原因多與高處墜落傷、跌倒傷以及車禍傷相關(guān)，且在骨折期間多合并次重要臟器或者神經(jīng)功能的缺損，嚴(yán)重時甚至可造成截癱[1-2]。盡管傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用可幫助改善一定的臨床癥狀及體征，但在操作期間可造成較大的手術(shù)切口，術(shù)中出血量也較多；且非常容易對肌肉組織造成不必要的損傷，術(shù)后整體恢復(fù)速度也較慢[3]。近年來，隨著改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（modified minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，mMIPPSO）操作方法的不斷進(jìn)展，已經(jīng)開始應(yīng)用于胸腰椎骨折患者中，憑借其創(chuàng)面小，術(shù)中出血量較少以及術(shù)后恢復(fù)速度較慢等優(yōu)點(diǎn)獲得了初步的認(rèn)可[4]。本研究就mMIPPSO對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者骨折愈合、脊柱功能及預(yù)后的影響進(jìn)行分析，并將其與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療進(jìn)行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院2020年11月—2022年6月收治的90例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者術(shù)前對單一的椎體進(jìn)行X線及MRI等影像學(xué)檢查，神經(jīng)無損傷或者是不排除損傷的情況；單節(jié)段骨折者；知情同意本次試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、合并胸腹臟器損傷者、合并病理骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折者、合并神經(jīng)損傷者；因各種原因?qū)е碌呐R床資料缺失者。按照手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)組與mMIPPSO組，每組各45例。傳統(tǒng)組男性25例，女性20例；年齡23～65歲，平均（42.34±2.58）歲；AO分類：A1型13例，A3.1型17例，A3.3型15例；受傷至就診時間2～4 d，平均（3.21±0.45）d。mMIPPSO組男性24例，女性21例；年齡24～67歲，平均（43.29±2.89）歲；A1型14例，A3.1型18例，A3.3型13例；受傷至就診時間3～5 d，平均（3.56±0.60）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，mMIPPSO 組采用mMIPPSO治療。氣管插管全麻后結(jié)合患者的病情取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾[5]。傳統(tǒng)組：將患者的傷椎作為切口中心實(shí)施正中切口，后逐層切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌充分顯露椎板及關(guān)節(jié)突。向其中置入椎弓根螺釘，并安裝釘棒系統(tǒng)，在C型壁X射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：N802）下將椎弓根螺釘進(jìn)行撐開以達(dá)到復(fù)位骨折的目的，等待骨折椎體復(fù)位以及椎間隙恢復(fù)到正常高度之后，對手術(shù)操作視野進(jìn)行沖洗，保留引流管，逐層對切口進(jìn)行縫合[6]。mMIPPSO組：在C型臂機(jī)下利用X射線機(jī)對骨折部位及其與鄰近組織之間的關(guān)系進(jìn)行判斷及觀察，判斷穿刺位點(diǎn)。采用穿刺針放置在椎弓根投影外源部位進(jìn)行刺入，達(dá)到椎弓根外上緣后向內(nèi)傾斜10°～15°，平行在終板向椎體內(nèi)側(cè)穿刺置入骨質(zhì)約為3 cm。隨后向其中置入軟組織的擴(kuò)張通道，對椎弓根工作通道以及專用的內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，向其中置入椎弓根螺釘，對釘棒系統(tǒng)進(jìn)行安裝。隨后在C型臂X射線機(jī)的透視下采用自制撐開器將椎骨撐開后進(jìn)行復(fù)位處理，待其恢復(fù)至正常高度，對手術(shù)操作視野進(jìn)行沖洗，留置引流管，對切口進(jìn)行逐層縫合[7]。兩組患者均在術(shù)后2～3 d拔除引流管，并在術(shù)后2周做常規(guī)拆線處理，術(shù)后3周后患者即可下床活動并進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸以及腰背部肌肉的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及隨訪6個月時改良Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、Cobb角、術(shù)后矯正率（手術(shù)前后采用X線測量，計算矯正率）及椎管面積改善值，矯正率＝(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%。ODI由10個問題組成，6個選項，每個問題評分0～5分，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（±s） 表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 mMIPPSO組與傳統(tǒng)組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

相比于傳統(tǒng)組，mMIPPSO組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、切口長度較短、術(shù)后引流量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 mMIPPSO組與傳統(tǒng)組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 mMIPPSO組與傳統(tǒng)組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）術(shù)后引流量（mL）mMIPPSO組4570.15±14.77130.15±39.587.54±1.5888.15±38.54傳統(tǒng)組4595.98±19.65248.87±46.1210.15±2.06175.98±58.10 t值-5.91712.6307.7798.908 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 mMIPPSO組與傳統(tǒng)組隨訪6個月時ODI指數(shù)、Cobb角、術(shù)后矯正率及椎管面積改善值比較

兩組患者術(shù)前ODI、Cobb角、術(shù)后矯正率及椎管面積改善值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比ODI值較低，Cobb角及椎管面積改善值相比均升高，mMIPPSO組術(shù)后與傳統(tǒng)組術(shù)后相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，mMIPPSO組術(shù)后與傳統(tǒng)組術(shù)后相比術(shù)后矯正率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 mMIPPSO組與傳統(tǒng)組隨訪6個月時ODI指數(shù)、Cobb角、術(shù)后矯正率及椎管面積改善值比較（±s）

組別例數(shù)ODI指數(shù)Cobb角（°）術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值mMIPPSO組458.12±1.961.02±0.3323.963＜0.0014.12±1.245.67±1.395.582＜0.001傳統(tǒng)組458.20±1.884.35±1.6910.216＜0.0014.19±1.304.76±1.352.040＜0.001 t值-0.19812.973--0.2613.150--P值-0.844＜0.001--0.7940.002--組別例數(shù)術(shù)后矯正率（%）椎管面積改善值（%）術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值mMIPPSO組45-90.78±2.34---45.21±3.02--傳統(tǒng)組45-86.56±3.56---38.67±3.18--t值--8.220---10.004--P值--＜0.001---＜0.001--

3 討論

胸腰椎骨折是當(dāng)前臨床工作中一類發(fā)病率及對機(jī)體損傷情況較為嚴(yán)重的全身骨折性疾病，以椎弓根與椎體后緣的結(jié)合部位常見，不易累及椎體的中下部，因此，一旦發(fā)生骨折對脊柱穩(wěn)定性也造成了不小的影響，對脊髓及馬尾神經(jīng)也會造成損傷，導(dǎo)致患者較高的致殘率[9-10]?；诖嗽?，臨床工作者在治療該骨折類型時，需要盡可能地矯正脊柱后凸畸形，幫助恢復(fù)椎體高度；因此，選擇置入堅固長效的內(nèi)固定工具等操作被認(rèn)為是治療的該病的重點(diǎn)[11-12]。

既往臨床工作中所采取的傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)憑借其操作簡單、安全性較高、可快速促進(jìn)患者病情恢復(fù)等優(yōu)勢被認(rèn)可，不過結(jié)合當(dāng)前研究經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，該操作類型本身存在較高的局限性。主要表現(xiàn)為若胸腰椎骨折部位前后存在交叉韌帶或者纖維環(huán)不穩(wěn)定的情況，患椎的高度及形態(tài)在經(jīng)過治療后的恢復(fù)效果也會受到不良的影響，或存在過度撐開甚至脫位的情況，這也會在一定程度上導(dǎo)致內(nèi)固定操作及效果失敗，或?qū)︻A(yù)后造成威脅[13-14]。因此，中國人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院開始將mMIPPSO手術(shù)操作方法應(yīng)用于創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者中，本身mMIPPSO屬于一種微創(chuàng)手術(shù)類型，具有手術(shù)切口較小，血管損傷程度較低，術(shù)后恢復(fù)速度較快、椎體穩(wěn)定性較強(qiáng)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢[15]。另外，由于胸腰椎骨折絕大多數(shù)為單側(cè)椎弓根骨折，骨折部位多在椎弓根與椎體后緣結(jié)合部，復(fù)位時撐開后柱，而脊柱中最為堅硬的解剖結(jié)構(gòu)為椎弓根，能夠發(fā)揮較強(qiáng)的固定作用，給予此種方法治療能夠獲得不錯的療效[16-17]。

本次研究中，中國人民解放軍陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院就mMIPPSO對創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者骨折愈合、脊柱功能及預(yù)后的影響進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，mMIPPSO組相比于傳統(tǒng)組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、切口長度較短、術(shù)后引流量較少，整體圍手術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)較好，可見IPPOS操作并不會對患者機(jī)體造成不必要的創(chuàng)傷及影響。另外，兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比ODI值較低，Cobb角、術(shù)后矯正率及椎管面積改善值相比均升高，mMIPPSO組術(shù)后與傳統(tǒng)組術(shù)后相比上述指標(biāo)改善更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)了mMIPPSO手術(shù)操作方法的臨床優(yōu)勢性，其臨床優(yōu)點(diǎn)在于到達(dá)椎體中部后即停止，不對椎體畸形過度矯正，避免了螺釘對椎前組織的損傷，安全性較高，與以往研究報道基本一致[18]。同時，該操作方法的應(yīng)用能夠短時間地促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)，在提高椎體穩(wěn)定性，幫助矯正后突急性，預(yù)防椎體塌陷方面具有重要的臨床意義，能夠為接下來的預(yù)后康復(fù)提供基礎(chǔ)。

綜上所述，mMIPPSO手術(shù)操作方法治療胸腰椎骨折圍手術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)較好，近期矯正效果突出，脊柱功能恢復(fù)情況較好。