改良Starr架復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折的對(duì)比研究

劉志彬 黃啟治 邵晏清

伴隨交通行業(yè)迅猛發(fā)展，骨盆骨折患者數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增多趨勢(shì)，在骨折患者中占比3.33%[1]。因骨盆中包含的臟器、血管和神經(jīng)等比較復(fù)雜，治療不當(dāng)易引起畸形愈合以及神經(jīng)受損等并發(fā)癥，增加臨床后期治療的難度[2]。以往通過經(jīng)皮外固定架開展固定的方式大多數(shù)很難達(dá)到骨折復(fù)位，只能當(dāng)作臨時(shí)固定，最終仍需進(jìn)行切開復(fù)位手術(shù)。切開復(fù)位手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為傷后7 d以內(nèi)，最晚不能超過14 d，否則復(fù)位難度較高，畸形愈合和不愈合發(fā)生率顯著升高[3]。因骨盆骨折常為多發(fā)傷，在治療其他部位/系統(tǒng)損傷期間，常常錯(cuò)失最佳治療機(jī)會(huì)，這時(shí)骨折附近韌帶攣縮，骨痂產(chǎn)生使得骨折復(fù)位難度增加，畸形愈合率升高，同時(shí)不能回避因手術(shù)過分顯露導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷[4]。為追求精準(zhǔn)骨折復(fù)位及固定，常需圍繞骨盆環(huán)連接做切口，不僅易導(dǎo)致血管神經(jīng)受損、廣泛性感染以及失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[5]。骨盆矯正復(fù)位系統(tǒng)（改良Starr架）和微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)（通道螺釘、Infix）結(jié)合能達(dá)到對(duì)骨盆骨折的閉合復(fù)位以及微創(chuàng)治療，開啟了骨盆治療的臨床新模式。據(jù)有關(guān)研究顯示[6]，將改良Starr架和微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合用于骨盆骨折的復(fù)位效果滿意，固定可靠，且術(shù)后患者的功能恢復(fù)滿意?；诖?，本文現(xiàn)對(duì)2019年1月—2022年11月惠州市第一人民醫(yī)院收治的骨盆骨折患者總共30例患者開展研究，比較改良Starr架輔助復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定在該類患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床制定有關(guān)手術(shù)方案提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年11月惠州市第一人民醫(yī)院收治的骨盆骨折患者30例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組，各15例。微創(chuàng)手術(shù)組男性10例，女性5例；年齡12～57歲，平均（40.32±4.62）歲；骨折Tile分型：B3型1例，C1型8例，C2型5例，C3型1例。傳統(tǒng)手術(shù)組男性9例，女性6例；年齡17～76歲，平均（42.28±4.36）歲；骨折Tile分型：B2型1例，B3型1例，C1型7例，C2型1例，C3型5例。兩組各項(xiàng)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，同時(shí)取得患者知情同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）均結(jié)合體征、癥狀以及影像學(xué)檢查等確診骨盆骨折。（2）生命體征處在穩(wěn)定狀態(tài)。（3）無手術(shù)禁忌證。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在肝腎心腦等重要臟器疾病者。（2）存在造血系統(tǒng)疾病者。（3）存在認(rèn)知障礙、心理疾病或者精神病者。（4）存在重度骨質(zhì)疏松者。（5）拒絕或者中途退出此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

急診入院體征不穩(wěn)者立即開展抗休克治療，對(duì)于開放性骨折開展急診清創(chuàng)處理，其他的系統(tǒng)損傷邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診以協(xié)助診療工作進(jìn)行。待患者的生命體征穩(wěn)定，一般狀況好轉(zhuǎn)后積極完善X線和CT等檢查。術(shù)前所有患者行骨盆外固定架固定或者患側(cè)的股骨髁上牽引，具體的牽引重量7～12 kg。手術(shù)前閱讀各項(xiàng)影像學(xué)檢查資料，擬定出相應(yīng)的手術(shù)計(jì)劃。

1.2.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)手術(shù)組予以改良Starr架輔助復(fù)位、前環(huán)Infix、后環(huán)骶髂螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定，術(shù)中采取全麻，仰臥位，確保上肢外展和伸直放在手術(shù)床旁伸出的支臂板中，在腰骶部位置墊上軟枕，確保和床面之間維持2～3 cm距離，在患側(cè)下肢的股骨髁上牽引和床腳位置伸出的硬性牽引系統(tǒng)連接。常規(guī)消毒鋪巾，以骨盆為中心于木床兩側(cè)安裝改良Starr架，即骨盆固定器（石家莊高新區(qū)億成科技有限公司，型號(hào)：G060400TC）雙側(cè)半環(huán)碳纖維架，于雙側(cè)髖臼上方橫向打入1枚牽引骨針（石家莊高新區(qū)億成科技有限公司，型號(hào)：ZLL-400）、患側(cè)髂前下棘沿骶髂關(guān)節(jié)方向打入另1枚牽引骨針，先將患側(cè)髖臼上方的骨針向外牽引，將骶髂關(guān)節(jié)解鎖，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行股骨髁上牽引以糾正垂直移位，然后將髂前下棘的牽引骨針向前（或后）、向內(nèi)（或外）牽引，控制患側(cè)骨盆的內(nèi)、外旋移位和前、后移位，C型臂機(jī)行骨盆正位、入口位、出口位等透視。在C型臂X線機(jī)（德國奇目，型號(hào)：Ziehm8000）的透視下見獲得理想的復(fù)位效果后，采取直徑7.3 mm的空心釘（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CDQ03-P）對(duì)后環(huán)進(jìn)行內(nèi)固定（對(duì)入釘點(diǎn)及骶髂螺釘進(jìn)行出口位、入口位透視）。前環(huán)固定采取皮下Infix內(nèi)固定：取一側(cè)髂前上棘以遠(yuǎn)2.0 cm斜行切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，保護(hù)皮神經(jīng)，縱行劈開縫匠肌，觸摸髂下棘上1.0 cm為置針點(diǎn)，頭傾60°、外偏30°置入髂骨螺釘1枚，同法置入另一側(cè)髂骨螺釘，透視見螺釘位置好，將預(yù)彎好的連接桿通過皮下隧道后分別連接兩側(cè)的髂骨螺釘連接處，擰入頂絲，折斷尾帽，沖洗、止血，逐層縫合。

傳統(tǒng)手術(shù)組予以切開復(fù)位，行前路行鋼板固定和（或）后路腰髂/骶髂釘棒系統(tǒng)固定。前路行腹直肌旁入路，操作方法如下：術(shù)中采取全麻、仰臥位，同側(cè)下肢消毒且可自由活動(dòng)，以便術(shù)中牽引復(fù)位。切口在肚臍-髂前上棘連線的中、外1/3與髂前上棘-恥骨聯(lián)合連線的中、內(nèi)1/3之間。沿腹直肌外側(cè)緣切開皮膚、皮下脂肪及淺筋膜，切開腹壁深層、深筋膜及腹外斜肌腱膜。切口在腹外斜肌纖維內(nèi)側(cè)，以防術(shù)后腹壁疝形成。切開腹直肌鞘前筋膜層，縱向切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜外間隙。在腹膜外間隙識(shí)別由下外走向上內(nèi)至腹直肌的腹壁下血管束，并用皮筋環(huán)繞牽開。向頭側(cè)輕柔推開腹膜囊，腹腔拉鉤向頭側(cè)牽拉，顯露腹膜外間隙的真骨盆。另一把拉鉤拉在腹壁下血管以遠(yuǎn)、閉孔血管神經(jīng)束（在四邊體上面）內(nèi)側(cè)，接近坐骨棘處。直視下復(fù)位骨折并用克氏針臨時(shí)固定，在C型臂X線機(jī)的透視下見復(fù)位滿意后置入塑形的鋼板，擰入相應(yīng)的螺釘固定。徹底沖洗、止血，未見活動(dòng)性出血后留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。后路行骶正中入路：取骶1椎為中心的后正中切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、骶尾部背筋膜、棘上韌帶，剝離骶1～骶2雙側(cè)椎旁組織，顯露骶1患側(cè)關(guān)節(jié)突、骶2骶孔外緣；在骶1患側(cè)上關(guān)節(jié)突處定位、開路、錐孔、探深，在骶2患側(cè)骶孔外緣處定位處（經(jīng)骶2骶孔外緣經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)向髂骨）定位、開路、錐孔、探深，C臂透視下見各定位針位置良好后于骶1患側(cè)上關(guān)節(jié)突擰入椎弓根釘1枚，骶2患側(cè)骶孔外緣置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘1枚；測(cè)量連接棒長(zhǎng)度，置入連接棒，擰緊頂絲，C型臂X線機(jī)再次透視確認(rèn)內(nèi)固定物的位置、長(zhǎng)度。徹底沖洗、止血，未見活動(dòng)性出血后逐層縫合關(guān)閉切口，

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后予預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、抗凝、鎮(zhèn)痛等處理，引導(dǎo)患者早期于床上開展踝泵訓(xùn)練和主動(dòng)、被動(dòng)翻身。術(shù)后24 h鼓勵(lì)床上起坐活動(dòng)，視骨折類型和患者身體情況于術(shù)后4～6周部分負(fù)重活動(dòng)，3～4個(gè)月完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況；采取Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組骨折復(fù)位質(zhì)量，采取Majeed功能評(píng)分系統(tǒng)和Gibbons骶神經(jīng)損傷分級(jí)評(píng)估兩組臨床功能與神經(jīng)功能。術(shù)后盡早開展X線片、CT檢查，經(jīng)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)定骨折復(fù)位情況，其標(biāo)準(zhǔn)為＜4 mm者判斷為優(yōu)，4～10 mm者判斷為良，11～20 mm者判斷為可，＞20 mm者判斷為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良比例[7]；末次隨訪結(jié)合Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷術(shù)后功能，得分85～100分判斷為優(yōu)，70～84分判斷為良，55～69分判斷為可，＜55分判斷為差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良比例[8]；末次隨訪結(jié)合Gibbons骶神經(jīng)損傷分級(jí)判斷神經(jīng)功能，Ⅰ級(jí)：完全正常；Ⅱ級(jí)：感覺障礙；Ⅲ級(jí)：運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)：直腸及膀胱功能障礙。將Ⅰ級(jí)劃分到完全恢復(fù)，余下劃分到未恢復(fù)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行Fisher確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比

微創(chuàng)手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），術(shù)中失血量低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表1。

表1 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比（±s）

表1 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）微創(chuàng)手術(shù)組15210.35±40.6883.70±12.56傳統(tǒng)手術(shù)組15130.48±32.50286.70±55.64 t值-5.94124.914 P值-0.0010.001

2.2 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥相比

兩組均未產(chǎn)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂以及復(fù)位丟失等各類并發(fā)癥。

2.3 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組骨折復(fù)位質(zhì)量相比

兩組的骨折復(fù)位優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組骨折復(fù)位質(zhì)量相比[例（%）]

2.4 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組臨床功能相比

兩組的臨床功能優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組臨床功能相比 [ 例（%）]

2.5 微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組神經(jīng)功能相比

微創(chuàng)手術(shù)組2例術(shù)前存在神經(jīng)受損，術(shù)后1例完全恢復(fù)，1例未恢復(fù)；傳統(tǒng)手術(shù)組1例術(shù)前存在神經(jīng)受損，術(shù)后未恢復(fù)。

3 討論

骨盆骨折屬于臨床治療上比較棘手的一類骨折，具有高能量損傷、高死亡率、高致殘率、多系統(tǒng)損傷等特點(diǎn)，常合并臟器損傷以及失血性休克等情況，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，骨盆骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科中的難點(diǎn)，如何更好地治療骨盆骨折，是一個(gè)充滿挑戰(zhàn)性的難題。

骨盆骨折傳統(tǒng)的治療以切開復(fù)位、內(nèi)固定為主，一般采取鋼板、螺釘固定骨盆[10]。但這類開放手術(shù)的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血多，部分老年或者存在手術(shù)相對(duì)禁忌證者無法適用于該類治療方式，且開放手術(shù)引起的術(shù)后感染發(fā)生率較高，患者需經(jīng)歷較長(zhǎng)的康復(fù)周期[11]。因此，需采取更為有效、安全的治療方式。改良Starr架復(fù)位系統(tǒng)與微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合完美實(shí)現(xiàn)了閉合復(fù)位、微創(chuàng)治療骨盆骨折，給骨盆骨折帶來了全新治療思路，復(fù)位架為碳纖維材質(zhì)，配合C型臂X線機(jī)透視，完成對(duì)骨折部位的精準(zhǔn)復(fù)位和維持，降低手術(shù)難度；大幅減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中失血，無需術(shù)中輸血，能顯著減少感染以及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)[12]。本次研究顯示：微創(chuàng)手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），分析原因可能是微創(chuàng)手術(shù)組的操作步驟更多（需安裝和拆除骨盆復(fù)位架-改良Starr架器械），且操作更為精細(xì)、準(zhǔn)確，對(duì)術(shù)者的要求更高；因此，手術(shù)時(shí)間有一定延長(zhǎng)。觀察組術(shù)中失血量低于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），考慮原因是微創(chuàng)手術(shù)組在整個(gè)手術(shù)期間無需做較大切口，能有效解決以往切開復(fù)位期間創(chuàng)傷較大等不足，進(jìn)而減少術(shù)中的失血量。微創(chuàng)手術(shù)組的骨折復(fù)位、臨床功能優(yōu)良率高于傳統(tǒng)切開手術(shù)組，但組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），導(dǎo)致這種結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是本次研究中納入的樣本總數(shù)較少有關(guān)，還需日后增加樣本總數(shù)以進(jìn)一步分析。

通過改良Starr架輔助復(fù)位，該裝置通過復(fù)位針牢固固定相應(yīng)的部位在復(fù)位架上，對(duì)于骨盆骨折的垂直方向移位、前后旋轉(zhuǎn)以及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等具備良好的復(fù)位效果；并加以微創(chuàng)內(nèi)固定，對(duì)骨折端進(jìn)行有效、可靠的固定，使患者術(shù)后能夠早期康復(fù)鍛煉，得到良好的功能恢復(fù)[13]。此外，兩組均未產(chǎn)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂以及復(fù)位丟失等各類并發(fā)癥，提示兩種術(shù)式的安全性和有效性相當(dāng)，這與林巋然等[14]研究中結(jié)果不同，原因可能是不同研究中的樣本總數(shù)以及患者病情等存在差異有關(guān)。

綜上所述，改良Starr架輔助復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定相比創(chuàng)傷小，出血量低，是骨盆骨折患者一個(gè)更好的治療選擇。此文的研究結(jié)果為骨盆骨折患者治療的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容[15]。然而文章中依舊存在不足，如樣本數(shù)較少，樣本全部是一家醫(yī)院收入，且缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果等，這些均需在日后加以補(bǔ)充和完善。