聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂患兒臨床應(yīng)用研究

崔迎欣 孟克青 藺琪 吳霞

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。篩選2018年12月—2022年6月就診于北京核工業(yè)醫(yī)院住院部的先天性重癥上瞼下垂患兒15例（30眼），觀察時(shí)間為6個(gè)月；其中男8例，女7例，年齡6～14歲，平均（9.76±1.73）歲；病程4～22個(gè)月，平均（10.25±1.87）個(gè)月。本研究符合世界衛(wèi)生組織赫爾辛基宣言原則，且患兒家長知情同意并簽署同意書。所有患兒均為首次接受手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合先天性上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且重度病情，上瞼遮蓋角膜的1/2或以上，上瞼提肌肌力＜4.0 mm。（2）5歲≤患兒年齡≤14歲。（3）患兒符合CFS+L懸吊術(shù)指征，且選擇手術(shù)治療。（4）可耐受全麻手術(shù)者。（5）術(shù)前檢查Bell征陽性。（6）術(shù)后能夠遵醫(yī)囑定期復(fù)查，隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。（7）自愿參與本項(xiàng)研究，患兒及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有重癥肌無力、斜視、下頜瞬目綜合征、動眼神經(jīng)麻痹以及其他可能影響手術(shù)效果的眼部及全身疾病者。（2）伴有角膜炎、結(jié)膜炎、干眼癥等其他類型眼部疾病者。（3）有眼部外傷史或手術(shù)史者。（4）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。（5）有精神心理疾病者。

1.2 方法

予以CFS+L懸吊術(shù)[7-9]治療：（1）完善術(shù)前檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)標(biāo)記線，在喉罩自主通氣吸入七氟烷全麻狀態(tài)[10]于顯微鏡下完成操作。（2）分離并暴露瞼板，向上分離充分暴露提上瞼肌、松解橫韌帶，翻轉(zhuǎn)眼瞼外露瞼結(jié)膜，結(jié)膜下注射氯化鈉溶液下行提肌腱膜米勒氏肌后間隙水分離。（3）CFS+L復(fù)合瓣制作：翻轉(zhuǎn)上瞼，做結(jié)膜下水分離，自切口面瞼板上緣5～7 mm處切斷提上瞼肌腱膜與Müller肌復(fù)合體并在其前后兩個(gè)間隙向上分離，超過穹窿部3～5 mm，充分暴露提上瞼肌和黃白色CFS，剪斷Whitnall韌帶和上瞼的內(nèi)外節(jié)制韌帶，分離過程中要注意眼球上轉(zhuǎn)時(shí)被分離組織的連帶活動，避免對上直肌鞘的損傷。（4）懸吊與固定：用5-0可吸收線做三對褥式縫合將CFS+L復(fù)合瓣膜固定于瞼板中上1/3處，調(diào)整縫合位置，使坐位時(shí)患側(cè)上瞼緣覆蓋角膜上緣或稍上＜1.5 mm。（5）重瞼成形縫合：去除部分提上瞼肌腱膜，5-0絲線間斷縫合皮膚切口并使重瞼成形，并注意調(diào)整縫合高度使臉緣弧度流暢自然。

1.2.2 圖像處理方法

術(shù)像用鑷子將患兒上眼瞼提至合適位置并拍照；然后使用常見圖像處理軟件進(jìn)行圖像處理、模擬出術(shù)后效果圖。圖像處理程序如下：

步驟1：用彎曲的鉤子將一側(cè)的上眼瞼提起（圖1A）至獲得足夠的上眼瞼高度和瞼板展露為止，可用手微調(diào)眉毛的位置和多余的皮膚（圖1B）。

圖1 圖像處理步驟

步驟2：激活內(nèi)置在iPhone或iPad中的數(shù)碼相機(jī)。提起眼瞼時(shí)拍攝照片，使眼位于照片的中央，適當(dāng)調(diào)整照片上的臉部傾斜度。啟動鏡像處理軟件（如PS）創(chuàng)建鏡像照片（圖1C）。

當(dāng)越來越多的外來遷移人口進(jìn)入到城市空間開始新的工作和生活時(shí)，必然會導(dǎo)致城市原有的生態(tài)系統(tǒng)受到影響和產(chǎn)生變化，而城市中的原有居民也會或多或少的受到這種變化的影響，從而作出反應(yīng)，而這種反應(yīng)的前提就是城市居民感受到的與外來遷移人口之間的社會距離。那么這種心理上的距離和哪些因素有關(guān)，城市居民能否接受外來遷移人口？我這次研究的結(jié)果表明，不同城市居民的特征導(dǎo)致了他們與外來人口社會距離的差異。

步驟3：將鏡像照片與原始照片合并（圖1D）。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后效果觀察均由同一位醫(yī)師在復(fù)診時(shí)完成并拍照留取資料。

1.3.1 矯正療效

觀察并記錄術(shù)后1、3、6個(gè)月的矯正療效指標(biāo)，包括淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況；上瞼緣高度（margin reflex distance，MRD）、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)上瞼下垂診治專家共識[11]制定：（1）適矯（上瞼位于角膜上緣下1～2 mm）。（2）過矯（上瞼位于角膜上緣以上）。（3）欠矯（上瞼位于角膜上緣下2 mm以上，但較術(shù)前有所改善）。

1.3.3 矯正評估

術(shù)后6個(gè)月，向患兒及家屬展示術(shù)前人工智能處理后的預(yù)期照片和術(shù)后面部真實(shí)照片，并填寫調(diào)查表，內(nèi)容包含以下2個(gè)要評估的問題：（1）處理后的圖像是否對預(yù)測術(shù)后外觀有用。（2）實(shí)際術(shù)后外觀是否與預(yù)期圖像相似?；卮稹笆恰被颉胺瘛保占⒂涗洸牧?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間療效比較

術(shù)后1個(gè)月適矯率為77.78%，術(shù)后3個(gè)月為88.89%，術(shù)后6個(gè)月為100%。與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3個(gè)月的適矯率顯著上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月的適矯率顯著上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間療效比較

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況比較

術(shù)后1、3、6個(gè)月淚膜分布狀態(tài)分別為70.37%、92.59%和100%，術(shù)后6個(gè)月患兒淚膜分布情況明顯優(yōu)于術(shù)后1、3個(gè)月（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月上瞼遲滯情況分別為37.04%、14.81%和0，眼瞼閉合不全情況分別為33.33%、11.11%和0，術(shù)后6個(gè)月上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況較術(shù)后1、3個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)，見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)淚膜分布、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全情況比較[眼（%）]

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MRD、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況比較

與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3、6個(gè)月的MRD和眼瞼高度顯著上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝114.851，90.666，P＜0.05）；與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后3、6個(gè)月的上瞼回退和眼瞼閉合不全量顯著下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝595.724、94.028，P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)間MRD、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況比較（mm，±s）

表3 術(shù)后不同時(shí)間MRD、眼瞼高度、眼瞼閉合不全量及眼瞼上瞼回退情況比較（mm，±s）

時(shí)間眼數(shù)MRD眼瞼高度眼瞼閉合不全量上瞼回退術(shù)后1個(gè)月271.32±0.265.17±0.322.47±0.250.42±0.06術(shù)后3個(gè)月271.85±0.265.83±0.401.11±0.380.31±0.06術(shù)后6個(gè)月272.39±0.256.63±0.460.20±0.050.22±0.04 F值-114.85190.666595.72494.028 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況與預(yù)期圖像比較

與術(shù)后6個(gè)月比較，人工智能圖像處理的預(yù)期圖像MRD和眼瞼高度有上調(diào)趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)后6個(gè)月比較，人工智能圖像處理的預(yù)期圖像上瞼回退和眼瞼閉合不全量有下調(diào)趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況與預(yù)期圖像比較（mm，±s）

表4 術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況與預(yù)期圖像比較（mm，±s）

組別眼數(shù)MRD眼瞼高度眼瞼閉合不全量上瞼回退術(shù)后6個(gè)月272.39±0.256.63±0.460.20±0.050.22±0.04預(yù)期圖像272.43±0.186.74±0.290.19±0.050.21±0.04 t值--0.637-1.0310.9721.544 P值-0.5270.3070.3360.129

2.5 評估預(yù)期圖像的臨床意義

96.29%患兒（14例，26眼）認(rèn)為人工智能圖像處理對預(yù)測術(shù)后外觀有用，可對預(yù)期效果做出良好的預(yù)測；88.89%患兒（13例，24眼）認(rèn)為預(yù)期圖像與實(shí)際術(shù)后外觀相似。

3 討論

上瞼下垂是指在直立位睜眼平視且無額肌收縮時(shí)，一側(cè)或雙側(cè)上眼瞼緣位置低于正常水平（遮蓋角膜1～2 mm），可遮蓋部分或者全部瞳孔，當(dāng)遮蓋角膜＞6 mm者則為重度上瞼下垂，多見于先天性病例，而先天性上瞼下垂多以肌源性為主。上瞼下垂不僅影響患兒的視覺功能，導(dǎo)致兒童患兒弱視[12]及斜視的發(fā)生率高，尤其是中重度病患可影響光線刺激進(jìn)入眼球，剝奪黃斑部收到的光刺激從而導(dǎo)致視覺剝奪性弱視；而且患兒為了緩解上瞼遮蓋情況，通常采用仰頭或聳肩視物，造成額紋加深甚至脊柱畸形[13]，因其影響患兒的視力和生理健康，需引起高度重視。研究表明，上瞼下垂的發(fā)生率高達(dá)0.56%，在先天性眼病中位居第2位，發(fā)病形式可為對稱性或不對稱性，因此先天性上瞼下垂對患兒的生理及心理均造成危害，患兒及家屬的治療需求十分迫切[14]。

手術(shù)治療是先天性上瞼下垂的首選治療方法，其手術(shù)治療的目的是通過使上瞼緣恢復(fù)至正常的瞼裂高度，從而暴露瞳孔，恢復(fù)正常視力，并改善外觀及緩解異常形態(tài)。其常用手術(shù)方式包括提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、聯(lián)合肌筋膜鞘（combined myofascial sheath，CFS）懸吊術(shù)等，均有一定療效[15]。CFS具有穩(wěn)定上穹隆的作用，是提上瞼肌與上直肌之間的聯(lián)合筋膜鞘，CFS懸吊術(shù)可用于矯正輕、中、重度上瞼下垂。常規(guī)的CFS懸吊術(shù)僅適用CFS對瞼板懸吊，常將提上瞼肌及Muller肌復(fù)合體部分切除后曠置，但由于曠置的組織可能與上瞼皮膚粘連，且其懸吊力量有限，提升瞼板的動力不足，容易發(fā)生術(shù)后回縮或復(fù)發(fā)，特別是對于重度上瞼下垂患兒的效果常不理想[16-18]。本研究采用CFS+L懸吊術(shù)矯正上瞼下垂，加強(qiáng)了提上瞼肌發(fā)揮動態(tài)懸吊力量的作用，使術(shù)后上瞼位置更穩(wěn)固、眼瞼運(yùn)動更加有力。前期研究證實(shí)，CFS+L 懸吊術(shù)欠矯和復(fù)發(fā)率以及眼瞼閉合不全發(fā)生率均較單純CFS懸吊組明顯降低，術(shù)后瞼緣弧度保持良好、瞼緣位置更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的矯正率比較，術(shù)后6個(gè)月的矯正率最高；且術(shù)后6個(gè)月具有更好的淚膜分布狀態(tài)、上險(xiǎn)遲滯及眼瞼閉合不全較輕；術(shù)后6個(gè)月的MRD、眼瞼高度以及眼瞼閉合不全量、眼瞼上瞼回退情況恢復(fù)較好。上述結(jié)果提示，CFS+L懸吊術(shù)用于矯正兒童先天性上瞼下垂在術(shù)后6個(gè)月的療效較好。

對于進(jìn)行CFS+L懸吊術(shù)的患兒及家屬而言，術(shù)后外觀變化不僅是影響容貌的主要問題，也是衡量視力恢復(fù)情況的標(biāo)準(zhǔn)。因此在術(shù)前咨詢時(shí)更真實(shí)地呈現(xiàn)給患兒及家屬預(yù)期的術(shù)后外觀可以消除其的焦慮感。臨床上醫(yī)生通常將其他患兒拍攝的術(shù)前和術(shù)后面部照片呈現(xiàn)給患兒及家屬，有助于清晰直觀地了解預(yù)期的變化。但是，通過人工智能圖像處理患兒自身面部的術(shù)后外觀可以為患兒提供更好的視覺想象性。因此，本研究采用鑷子將患兒上眼瞼提至合適位置，并拍照；然后使用智能圖像處理軟件進(jìn)行圖像處理、模擬出術(shù)后效果圖。研究結(jié)果顯示，與術(shù)后6個(gè)月的真實(shí)恢復(fù)情況比較，人工智能處理的預(yù)期圖像MRD和眼瞼高度偏高，上瞼回退和眼瞼閉合不全量偏低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；14例患兒對人工智能圖像處理的有用性做出了良好的評價(jià)，13例患兒認(rèn)為預(yù)期外觀與實(shí)際術(shù)后外觀之間相似。

綜上所述，人工智能處理的預(yù)期術(shù)后圖像能夠在先天性重癥上瞼下垂CFS+L懸吊術(shù)之前用于患兒預(yù)測可能的術(shù)后外觀，預(yù)測圖像與實(shí)際術(shù)后圖像具有良好的相似性。