急性胸痛患者臨床特征及致命性胸痛危險(xiǎn)因素分析

孫維憶 胡卓思 劉書娟 張英澤

胸痛是急診科最常見的主訴之一[1]。美國每年有600～800萬因胸痛就診的患者,而歐洲每年就診于急診科的胸痛患者高達(dá)1 500萬[2]。急性胸痛的病因涉及多個(gè)系統(tǒng),包括心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼肌及神經(jīng)系統(tǒng)等。根據(jù)其危險(xiǎn)程度可分為致命性胸痛及非致命性胸痛,其中造成致命性胸痛的主要疾病包括急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、主動(dòng)脈夾層、心臟壓塞、急性肺栓塞、張力性氣胸等,具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[3]。因此,對急性胸痛病因的快速識別、進(jìn)行的合理危險(xiǎn)評估及規(guī)范處理高危胸痛是降低死亡率、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究旨在通過分析我院急性胸痛患者的臨床特征、病因、就診特點(diǎn)和致命性胸痛的可能危險(xiǎn)因素,為胸痛患者的診治進(jìn)一步提供依據(jù),便于臨床醫(yī)務(wù)人員識別致命性胸痛的危險(xiǎn)因素,減少病死率和并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究為回顧性研究,連續(xù)收集2019年4月至2022年3月所有因急性胸痛就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科的患者431例,包括致命性胸痛患者335例,非致命性胸痛患者96例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者需經(jīng)書面告知并獲知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①急性胸痛,包括壓榨樣痛、鈍痛、燒灼痛、悶痛、脹痛等;②年齡≥18歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①創(chuàng)傷所致胸痛;②有明確病因的慢性炎癥所致的胸痛;③結(jié)締組織病等引起胸痛;④由惡性腫瘤等引起的胸痛。

1.3 臨床資料收集 包括患者性別、年齡、就診方式、就診月份、就診時(shí)間、病因、既往病史、就診時(shí)的生命體征(血壓、心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率)。

2 結(jié)果

2.1 胸痛患者的人口學(xué)特征及病因 本研究共收集急性胸痛患者431例,其中男292例 (67.7%),女139例 (32.3%);年齡20～97歲,中位數(shù)65歲,四分位數(shù)間距18歲;胸痛高發(fā)年齡段為55～74歲。431例胸痛患者中,心源性致命性胸痛患者334例,其中急性冠脈綜合征275例(不穩(wěn)定心絞痛90例,ST段抬高型心肌梗死140例,非ST段抬高型心肌梗死45例),主動(dòng)脈夾層53例(A型36例,B型17例),主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫2例,主動(dòng)脈潰瘍3例,主動(dòng)脈壁間血腫1例;心源性非致命性胸痛91例,其中穩(wěn)定型心絞痛79例,擴(kuò)張心肌病1例,肥厚型心肌病1例,心臟瓣膜病2例,心律失常7例,心力衰竭1例;非心源性致命性胸痛1例,為急性肺栓塞;非心源性非致命性胸痛5例,包括呼吸系統(tǒng)疾病3例,消化系統(tǒng)疾病2例。胸痛患者啟動(dòng)院前急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service,EMS)比例為39.4%,低于自行至急診科就診患者的比例(60.6%)。見表1。

表1 胸痛患者的一般資料

2.2 胸痛在各月份、各時(shí)間段分布及送診情況 胸痛從月份分布上看,以3月就診例數(shù)最多,其次為10月,2月及6月就診例數(shù)最少。從就診時(shí)間分布看,20∶00～22∶00為胸痛就診的高峰時(shí)段,其次為0∶00～2∶00,4∶00～6∶00患者數(shù)量最少。致命性胸痛就診月份分布,以3月就診患者例數(shù)最多,其次為10月、11月,6月就診患者例數(shù)最少。從就診時(shí)間分布看,20∶01～22∶00為就診的高峰時(shí)段,其次為00∶01～02∶00,04∶01～06∶00患者數(shù)量最少,老年、致命性胸痛患者呼叫救護(hù)車就診占比最高。見表2、3。

表2 胸痛患者就診月份及時(shí)間分布及致命性胸痛在各月份及各時(shí)間點(diǎn)分布情況 例(%)

表3 急性胸痛各年齡組、各病因EMS使用情況 例(%)

2.3 致命性胸痛的危險(xiǎn)因素 致命性胸痛包括ACS 275例、主動(dòng)脈夾層53例、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫2例、主動(dòng)脈潰瘍3例、主動(dòng)脈壁間血腫1例、急性肺栓塞1例,共335例,男性比例為71.9%,明顯高于非致命性胸痛組的男性比例(53.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。致命性胸痛組患者中吸煙史、高脂血癥、糖尿病、低血壓、心率減慢、指脈氧降低比例均明顯高于非致命性胸痛組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在高血壓既往病史、血壓高、心率增快、呼吸增快方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 致命性胸痛組和非致命性胸痛組相關(guān)因素比較 例(%)

3 討論

據(jù)報(bào)道,急性胸痛占美國急診就診人數(shù)的5.4%[5],占英格蘭和威爾斯急診就診人數(shù)的6.0%[6]。

我國因急性胸痛急診就診的比例占急診患者的20%～30%[7],且就診人數(shù)也逐年遞增。但急性胸痛的流行病學(xué)特征較為復(fù)雜,且涉及多個(gè)器官系統(tǒng),病情也較難掌握。因此,急診科醫(yī)師需對急性胸痛患者引起足夠的重視,以免發(fā)生嚴(yán)重的后果而危及生命。有研究顯示,急性胸痛的發(fā)病與年齡、性別、胸痛的性質(zhì)、季節(jié)、就診時(shí)間均相關(guān)[8]。因此,探討急性胸痛患者的臨床特征及致命性胸痛可能的危險(xiǎn)因素,對提高急診科醫(yī)師的救治效率、減少并發(fā)癥及降低病死率具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,急性胸痛患者以男性為主,發(fā)病年齡中位數(shù)為65歲,高發(fā)年齡段為55～74歲。胸痛患者啟動(dòng)EMS的比例為39.4%(70/43),其中以老年、致命性胸痛患者呼叫救護(hù)車就診占比最高。國內(nèi)研究中,王玉蘭等[9]回顧性分析2014年10月至2015年4月因急性胸痛就診山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科患者,男性占比55.4%,平均年齡(57.2±15.8)歲,65歲以下患者占比最高(61.7%)。在國外研究中,Yu等[10]通過分析2008年8月至2017年2月澳大利亞胸痛診所因胸痛就診的患者,結(jié)果顯示男性占比61%,患者的平均年齡為(54.3±12.3)歲。Mark等[11]回顧性分析2013年1月到2015年12月北加利福尼亞Kaiser Permanente的21個(gè)醫(yī)療中心急診科就診的胸痛11 882名患者,平均年齡59歲(47～71歲),男性占比52.5%。本研究結(jié)果中,男性占比明顯高于女性,75歲以下患者占比最高,與國內(nèi)外研究結(jié)果一致,但患者發(fā)病平均年齡明顯高于國內(nèi)外研究結(jié)果。致命性胸痛尤其是心源性胸痛的救治時(shí)間與預(yù)后息息相關(guān)。本研究顯示急性胸痛患者啟動(dòng)EMS比例明顯高于國內(nèi)外報(bào)道[12,13]。其可能的原因?yàn)榻陙韺MS宣傳及ACS疾病知識的普及,讓公眾熟知啟動(dòng)院前急救醫(yī)療服務(wù)可以對胸痛患者進(jìn)行初步評估及處理,同時(shí)縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,減少院前延遲,從而降低急性胸痛患者的病死率[14]。

目前,國內(nèi)對急性胸痛的報(bào)道多為單中心研究,并且時(shí)間跨度小,所以研究結(jié)果差異較大,但仍具有參考價(jià)值。吳曉新等[15]分析2011年廣東省中醫(yī)院急性胸痛的患者,發(fā)現(xiàn)胸痛占比由高到低為不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、呼吸系統(tǒng)疾病等。宋田佳[16]對2016至2017年山西省臨汾市人民醫(yī)院急診科就診的胸痛患者進(jìn)行回顧性研究,其病因以心源性胸痛占比最高,其中以急性心肌梗死為主(占比33.9%),其次為穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定心絞痛(占比分別為9.8%和9.2%),主動(dòng)脈夾層患者占比約1.4%,而呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病占比分別為15.2%和12%。本研究結(jié)果顯示,急性胸痛患者以ACS占比最高,其次為穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層,其胸痛各病因構(gòu)成占比與國內(nèi)研究結(jié)果不一致,其可能原因?yàn)槲覈鴩撩娣e大,氣象環(huán)境復(fù)雜,且國內(nèi)研究多為單中心研究,各地區(qū)差異較大[17]。在國外研究中,Hong等[18]對韓國急性胸痛患者回顧性研究,急性冠脈綜合征占比18.88%,急性胃炎占比17.4%,胸痛未查出病因的占比19.9%。Sanfilippo等[19]回顧性分析澳大利亞2016年至2017年因胸痛到西澳大利亞三級公立醫(yī)院急診室就診的患者,約10.4%的患者診斷為急性冠脈綜合征。本研究中致命性胸痛占比最高,與國外報(bào)道也不一致。但值得關(guān)注的是,我國急性胸痛以ACS比例最高,急性心肌梗死的死亡率持續(xù)上升[20]。因此,掌握急性ACS的發(fā)病季節(jié)和時(shí)間規(guī)律,對其有一定的預(yù)防作用。吳瑤等[21]對2018年6月至2020年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸痛中心就診11 129例的急性心血管疾病患者進(jìn)行回顧性分析,其結(jié)果顯示,急性冠脈綜合征全年發(fā)病例數(shù)相當(dāng),但在秋冬季節(jié)有增高趨勢。孫義萍等[22]分析鎮(zhèn)江市急救中心2015年l～12月院前救治的276例ACS患者的病歷資料,其4月發(fā)病人數(shù)最多,6月發(fā)病人數(shù)最少,一天中主要高峰時(shí)段出現(xiàn)在09∶00～09∶59及12∶00～12∶59。本研究中以3月發(fā)病人數(shù)最多,2月及6月發(fā)病人數(shù)最少,就診高峰時(shí)間段在20∶00～22∶00,其結(jié)果與國內(nèi)報(bào)道不同,但寒冷季節(jié)發(fā)病例數(shù)增高,其結(jié)果與國內(nèi)報(bào)道一致。本地區(qū)2月已經(jīng)進(jìn)入冬末,人群已適應(yīng)寒冷環(huán)境,保暖意識加強(qiáng),但進(jìn)入3月后機(jī)體不能適應(yīng)氣候變化,誘發(fā)急性心血管疾病的例數(shù)也隨之增加。本研究中發(fā)病高峰時(shí)間段可能與本地作息習(xí)慣和飲食習(xí)慣有關(guān),但仍需進(jìn)一步探討。

致命性胸痛可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命,對其危險(xiǎn)性給予正確評估和處置,可能會(huì)極大改善患者的預(yù)后。國內(nèi)外多種研究顯示,致命性胸痛的危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙[23-26]。本研究將胸痛患者確診病因后分組,結(jié)果表明致命性胸痛組患者中男性比例、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、低血壓、心率減慢、指脈氧降低比例均明顯高于非致命性胸痛組(P<0.05),故提示院前急救人員及急診科醫(yī)護(hù)人員,在詢問病史及對來診生命體征監(jiān)測的情況下,對有以上危險(xiǎn)因素的胸痛患者,應(yīng)高度重視,動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情的變化。

綜上所述,急診胸痛患者的臨床特征為男性多于女性,老年患者高發(fā),病因以急性冠脈綜合征占比最高,高發(fā)就診月份為3月,高發(fā)就診時(shí)間段為20∶00～22∶00。男性、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、低血壓、心率減慢、指脈氧降低為致命性胸痛的危險(xiǎn)因素。