后外側(cè)入路下不同內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床比較

劉小平 劉超群 陳豪 劉進(jìn)煉 王振

踝關(guān)節(jié)是人體中最為重要的行走關(guān)節(jié),具有較強(qiáng)的靈活性與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,一旦發(fā)生骨折極易引起下肢脛距關(guān)節(jié)紊亂、脛腓關(guān)節(jié)損傷等,進(jìn)而導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,影響行走、負(fù)重等功能[1]。目前臨床上對于一些骨性結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)明顯位移、骨關(guān)節(jié)面較為平整的骨折主要采用石膏閉合復(fù)位治療,但此法難以適用于移位過大,損傷嚴(yán)重的患者[2]。而手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療則可充分暴露骨折部位,最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)生物力線,進(jìn)而促進(jìn)損傷骨折修復(fù)[3]。其中前側(cè)入路植入內(nèi)固定是應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)通路之一,具有切口長度小,操作相對簡單的優(yōu)點(diǎn)[4]。但是由于旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者常伴隨后踝撕脫,而前側(cè)通路難以清除后踝骨折塊之間的血腫,故而無法獲得滿意的復(fù)位效果[5]。因此隨著研究的深入,旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折多建議使用后外側(cè)通路下鋼板或螺釘進(jìn)行復(fù)位固定。但是目前對于優(yōu)先采用鋼板還是螺釘內(nèi)固定尚無統(tǒng)一定論,因此本研究對旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究,旨在為臨床選擇后側(cè)入路下內(nèi)固定方式提供理論基礎(chǔ),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性隨機(jī)對照研究,以醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的需行后外側(cè)下內(nèi)固定術(shù)治療的旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組,每組50例。A組中,男27例,女23例;年齡34～58歲,平均(46.44±5.30)歲;骨折至就診時(shí)間2～5 d,平均(3.44±0.61)d;骨折側(cè):左側(cè)21例,右側(cè)29例;受傷原因:高處墜落3例,扭傷11例,交通事故32例,其他4例;合并踝關(guān)節(jié)脫位15例,合并張力性水泡者17例,腫脹明顯者36例。B組中,男29例,女21例;年齡28～55歲,平均(45.66±4.91)歲;骨折至就診時(shí)間2～5 d,平均(3.36±0.56)d;骨折側(cè):左側(cè)24例,右側(cè)26例;受傷原因:高處墜落5例,扭傷13例,交通事故30例,其他2例;合并踝關(guān)節(jié)脫位16例,合并張力性水泡者15例,腫脹明顯者33例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查提示踝關(guān)節(jié)骨折;且其Lauge-Hansen分型為Ⅲ～Ⅳ度旋后外旋型[6];②閉合性骨折且為單側(cè);③骨折時(shí)間距就診時(shí)間<5 d;④符合行后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療的手術(shù)指征;⑤后踝骨折面積比例≥25%,位移距離>2 mm;⑥患者及其家屬同意參與本研究,且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①非首次骨折;②合并骨質(zhì)疏松癥;③長期服用影響骨代謝類藥物;④先天性踝關(guān)節(jié)畸形;⑤合并其他相鄰部位骨折;⑥髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;⑦合并嚴(yán)重惡性疾病;⑧合并嚴(yán)重精神疾病無法完成相關(guān)項(xiàng)目評估;⑨合并糖尿病、心血管疾病或其他神經(jīng)功能損傷;⑩由他院轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn):①未完成后續(xù)復(fù)診及隨訪的患者;②未完成手術(shù)的患者;③因個(gè)人原因申請退出研究。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)措施:所有患者在入院后常規(guī)外用石膏制動(dòng)損傷部位,合并踝關(guān)節(jié)脫位的患者需用手法復(fù)位后方可用夾板或石膏固定;常規(guī)止痛、抗凝,腫脹明顯者需以甘油果糖或甘露醇治療;合并基礎(chǔ)疾病者常規(guī)監(jiān)測基礎(chǔ)指標(biāo)變化;對于踝關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)張力性水泡患者,需以無菌注射器吸出引腔內(nèi)組織液,保留外皮;待患者腫脹消散、腫脹組織皮膚提示褶皺后方可進(jìn)行手術(shù);術(shù)前常規(guī)告知手術(shù)方案、流程,注意事項(xiàng),評估患者身體功能等。

1.3.2 A組:A組患者采用后外側(cè)入路下螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者采用全麻或腰麻,取仰臥位或健側(cè)臥位;在患側(cè)大腿根部鋪設(shè)無菌巾(河南省藍(lán)天醫(yī)療器械有限公司)、充氣止血帶(杭州正大醫(yī)療器械有限公司,YTQ-E);采用后外側(cè)入路,在患側(cè)腓骨后緣與跟腱外緣中線處作一縱向切口,切口遠(yuǎn)端達(dá)跟骨結(jié)節(jié)2 cm處,長度8～12 cm,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)與小隱神經(jīng),依次切開深部筋膜層,暴露并分離腓骨長短肌肌腱前側(cè),暴露外踝骨折,清理碎骨與軟組織,完畢后復(fù)位,使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位固定;后暴露并分離拇長屈肌肌腱與腓骨長短肌肌腱,分別向內(nèi)、外兩側(cè)牽拉肌腱,暴露后踝骨折部位,器械復(fù)位,背伸踝關(guān)節(jié),使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定;后使用C臂電子鏡(西門子醫(yī)療有限公司)透視,待踝關(guān)節(jié)獲得滿意解剖位后使用螺釘固定后踝,術(shù)前檢查骨折面積比值<35%則使用2顆螺釘與骨折斷面垂直固定,盡量靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;如若骨折面積比值≥35%則需使用3顆螺釘呈“品”字型垂直于骨折面固定。后踝固定完成后需調(diào)整患者體位為平臥位,以內(nèi)踝前緣為切入點(diǎn)作一弧形切口,長度為可充分暴露內(nèi)踝骨折處為準(zhǔn),常規(guī)清理碎骨軟組織,直視復(fù)位,用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,使用C臂電子鏡透視,待復(fù)位良好后植入2枚螺釘。使用外旋應(yīng)力、Hook試驗(yàn)檢測關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,如若穩(wěn)定性欠佳則需用全螺紋皮質(zhì)骨螺釘予以下脛腓3層骨皮質(zhì)固定。后再行透視,一切良好后,沖洗切口,充分止血,設(shè)置引流管,逐層縫合。

1.3.3 B組:B組行后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)麻醉方式、體位流程同A組,但在后踝初步復(fù)位滿意后剝離黏附軟組織后,選擇合適長度鋼板,調(diào)整至滿意位置后鎖定鋼板,其余同A組。

1.3.4 術(shù)后:2組患者術(shù)后常規(guī)抗感染、更換敷料;鼓勵(lì)患者在身體允許的情況下進(jìn)行負(fù)重練習(xí)后逐漸過渡到負(fù)重鍛煉。術(shù)后第1年第1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查,第2年每半年復(fù)查1次。2組患者均隨訪18個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo):記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折骨性愈合時(shí)間(定期透視檢查,當(dāng)圖像提示骨折線模糊,連續(xù)性骨痂生成則說明骨性愈合。

1.4.2 踝關(guān)節(jié)功能:在患者末次復(fù)診時(shí)使用美國矯形足踝協(xié)會(huì)踝-后足評分系統(tǒng)(American orthopaedic foot and ankel society,AOFAS)[7]評價(jià)患者的踝關(guān)節(jié)功能。該系統(tǒng)分為疼痛、對線以及功能3個(gè)維度,細(xì)分關(guān)節(jié)疼痛、支撐情況、反常步態(tài)、屈伸活動(dòng)、穩(wěn)定性等11個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)等級不同分別賦分,滿分為100分,其中90～100分提示優(yōu),75～89分提示良,50-74分提示一般,<50分提示差。

1.4.3 并發(fā)癥:記錄術(shù)后18個(gè)月內(nèi)2組患者出現(xiàn)骨折不愈合、感染、骨折塊移位等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但2組患者住院時(shí)間、骨性骨折愈合時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較 n=50,

2.2 2組踝關(guān)節(jié)功能比較 A組患者AOFAS踝關(guān)節(jié)功能與B組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者AOFAS踝關(guān)節(jié)功能比較 n=50,例(%)

2.3 并發(fā)癥 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50,例(%)

3 討論

隨著對骨折特征及生物力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),給予踝關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性支撐是促進(jìn)骨折愈合,改善踝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵所在[8,9]。后外側(cè)入路下鋼板內(nèi)固定、螺釘內(nèi)固定是臨床上較為常見的后外側(cè)入路的內(nèi)固定方式,但目前對于孰優(yōu)孰劣仍無統(tǒng)一定論,因此比較后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定與后外側(cè)路螺釘內(nèi)固定的治療效果,對內(nèi)固定方案的選擇具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,A組患者手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量較B組更少,說明后外側(cè)入路螺釘內(nèi)固定可有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)中出血量。分析原因,后外側(cè)入路下鋼板內(nèi)固定手術(shù)過程中,為將鋼板貼合于損傷骨組織表現(xiàn)需對附著骨組織的軟組織進(jìn)行剝離,進(jìn)而延長手術(shù)時(shí)間[10];另外在剝離過程中會(huì)對軟組織造成損傷,手術(shù)創(chuàng)面更大進(jìn)而增加術(shù)中出血量。另比較2組患者住院時(shí)間,差異不明顯,說明2種手術(shù)內(nèi)固定方式患者的住院時(shí)間相似,可能與2種內(nèi)固定方式分別通過增大附著面積,多點(diǎn)連接固定兩方著手固定,進(jìn)而獲得相當(dāng)?shù)墓潭ㄐЧ?造成2組患者恢復(fù)效率類似有關(guān)。但在萬全會(huì)[11]對后踝關(guān)節(jié)骨折不同內(nèi)固定方式生物力學(xué)性能對比的研究中指出,拉力螺釘內(nèi)固定組的住院時(shí)間明顯短于微型鋼板內(nèi)固定組,本研究結(jié)論與之有所區(qū)別。分析可能與本研究中研究對象均為旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者有關(guān),進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間有所差異。

AOFAS評分等級是評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能的常用指標(biāo)。在本研究中,A組患者AOFAS評分等級與B組比較未見明顯差異,說明后外側(cè)入路下螺釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定可獲得等效的長期預(yù)后。分析原因,鋼板內(nèi)固定可以提供多處附著點(diǎn)固定骨折斷口,使骨折部位連接形成完整統(tǒng)一的整體結(jié)構(gòu),進(jìn)而促進(jìn)損傷修復(fù)[12];另外鋼板固定術(shù)中是在將鋼板放置于正常的解剖結(jié)構(gòu)后進(jìn)行鎖定,符合生物力學(xué)應(yīng)力傳導(dǎo)規(guī)律,進(jìn)一步促進(jìn)損傷修復(fù)[13]。雖然在植入鋼板過程中會(huì)對軟組織造成一定損傷,但其采用的經(jīng)皮下植入,因此能在一定程度上保留踝關(guān)節(jié)的血供,保護(hù)其營養(yǎng)交換通路,進(jìn)而促進(jìn)骨膜以及其他軟組織恢復(fù);加之鋼板本身板身纖薄,易于貼合骨體,給予持續(xù)性穩(wěn)定支撐,進(jìn)而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。而螺釘在固定過程中均會(huì)超出骨折端,給予斷口之間強(qiáng)力連接,進(jìn)而保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;另外,螺釘固定會(huì)根據(jù)患者損傷程度不同給予不同數(shù)量的螺釘,通過多點(diǎn)線段連接,達(dá)到固定平面的目的[15]。因此,螺釘與鋼板可獲得相當(dāng)?shù)念A(yù)后效果。但在柴浩等[16]研究中指出,鋼板內(nèi)固定患者的AOFAS評分明顯高于行螺釘內(nèi)固定的患者,分析可能與手術(shù)通路選擇不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,2組患者均出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(4.00%和8.00%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明后外側(cè)入路下鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定存在相等的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。分析原因:在植入鋼板過程中需要對肌肉組織進(jìn)行剝離,進(jìn)而增加損傷程度,增加患者術(shù)后并發(fā)感染等的風(fēng)險(xiǎn);另外由于后踝皮質(zhì)本身骨較薄,而植入螺釘過程中給予的壓力又過于集中,增加皮質(zhì)骨損傷可能性,進(jìn)而提高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。由此,可見鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定均存在一定弊端,還需日后進(jìn)一步精進(jìn)方案。

綜上所述,經(jīng)后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定與螺釘內(nèi)固定對旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?但經(jīng)外側(cè)入路螺釘內(nèi)固定能夠縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量。