兒童閉合撬撥輔助復(fù)位在難復(fù)性肱骨髁上骨折的應(yīng)用價(jià)值

李曉薇 張慧園 李程 李艷 梁麗偉 張樹全

肱骨髁上骨折是骨科常見疾病,發(fā)病群體以5～12歲的兒童為主[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),該類型骨折發(fā)病率占兒科肘部骨折的60%左右,是一種高發(fā)的兒科四肢骨折類型[2]。肱骨髁上骨折治療方式根據(jù)患兒嚴(yán)重程度選擇,對(duì)于非移位性骨折以保守治療為主,對(duì)存在嚴(yán)重移位性骨折、合并骨畸形等難復(fù)性肱骨髁上骨折則需要進(jìn)行手術(shù)治療[3,4]。既往臨床主要采用切開復(fù)位方式對(duì)“難復(fù)性”肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行骨折復(fù)位治療,雖然復(fù)位效果良好,但是手術(shù)創(chuàng)傷性較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,一定程度上影響復(fù)位效果,不利于術(shù)后康復(fù)。閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)是近些年臨床推廣應(yīng)用的新型復(fù)位手段,該技術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后復(fù)位良好且康復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)[5],但臨床對(duì)于該技術(shù)應(yīng)用于難復(fù)性肱骨髁上骨折中的文獻(xiàn)較少?；诖?本研究納入2020年1月至2021年12月我院收治的60例難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象,就兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)在“難復(fù)性”肱骨髁上骨折應(yīng)用效果進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020至2021年我院收治的60例難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組中,男19例,女11例;年齡3～11歲,平均(8.64±2.47)歲;骨折類型:伸直型骨折20例,屈曲型骨折10例。觀察組中,男18例,女12例;年齡4歲～12歲,平均(8.86±2.52)歲;骨折類型:伸直型骨折21例,屈曲型骨折9例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究已獲得患兒家屬知情同意,經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤12歲;②符合《骨折鑒別診斷學(xué)》[6]中關(guān)于“難復(fù)性”肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);③閉合性骨折者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有凝血功能障礙者;②開放性骨折者;③病理性骨折者;④先天性心肝腎等重要臟器功能不全者;⑤陳舊性骨折者;⑥雙側(cè)骨折者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:給予患兒全麻,對(duì)其傷肢進(jìn)行消毒后置于C臂機(jī)操作臺(tái)上,手術(shù)切口取肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)稍微偏后的位置,長(zhǎng)度控制在2～3 cm,逐層切開組織直至骨折端暴露在手術(shù)視野中,對(duì)其骨折端血腫和嵌入軟組織進(jìn)行清除后,應(yīng)用組織鉗對(duì)肱骨近端進(jìn)行夾持復(fù)位,C臂機(jī)檢查復(fù)位滿意后取2～3枚克氏釘固定肱骨外側(cè)踝到近端內(nèi)側(cè),固定好后進(jìn)行搖晃試驗(yàn),明確固定穩(wěn)定后逐層縫合組織,關(guān)閉切口,并應(yīng)用石膏進(jìn)行外固定。

1.3.2 觀察組:給予患兒全麻,對(duì)其傷肢進(jìn)行消毒后置于C臂機(jī)操作臺(tái)上,應(yīng)用C型臂透視技術(shù)對(duì)骨折端進(jìn)行定位,定位好后應(yīng)用尖刀自肘后皮膚作一個(gè)0.5 mm左右的小切口,應(yīng)用彎鉗頓性分離至骨折端后將撬撥器插入進(jìn)行復(fù)位操作,同時(shí)對(duì)骨折三維移位進(jìn)行糾正,并適度的對(duì)骨折端進(jìn)行撐開,使得骨折端穩(wěn)定性得到維持,復(fù)位操作結(jié)束后C型臂透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位滿意后,內(nèi)側(cè)應(yīng)用1枚克氏針和外側(cè)應(yīng)用2枚克氏針交叉固定,并應(yīng)用石膏進(jìn)行外固定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)和骨折愈合情況:圍手術(shù)期指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患肢腫脹程度及出院時(shí)間,同時(shí)出院后對(duì)患兒進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,對(duì)其骨折愈合時(shí)間進(jìn)行記錄?；贾[脹程度于術(shù)后72 h進(jìn)行評(píng)估,分0～3度4級(jí)評(píng)估,具體評(píng)估方法[7]:①無(wú)腫脹評(píng)為0度;②肢體表面出現(xiàn)腫脹但皮紋清晰可見則評(píng)為1度;③皮膚腫脹、皮紋模糊且皮溫消失,但無(wú)痛感則評(píng)為2度;④皮膚腫脹且皮紋消失,皮膚表面出現(xiàn)明顯瘢痕和痛感則評(píng)為3度;級(jí)別越高表示腫脹程度越嚴(yán)重。

1.4.2 術(shù)后影像學(xué)檢查參數(shù):術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用X線對(duì)2組患肢肘內(nèi)翻度數(shù)、攜帶角度數(shù)等活動(dòng)度情況進(jìn)行測(cè)量,并根據(jù)X線片分析患肢前臂肌力、屈曲受限度數(shù)和伸直受限度數(shù)與健肢的比率。

1.4.3 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)2組患肢肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)估對(duì)比,參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[8],該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肘關(guān)節(jié)攜帶角和屈伸功能丟失情況進(jìn)行評(píng)估,若丟失0°～5°評(píng)為優(yōu),丟失6°～10°評(píng)為良,丟失11°～15°評(píng)為可,丟失>15°評(píng)為差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,對(duì)發(fā)生類型和例數(shù)進(jìn)行記錄,計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)和骨折愈合情況比較 2組手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后患肢腫脹程度輕于對(duì)照組,骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)和骨折愈合情況比較 n=30,

2.2 2組術(shù)后影像學(xué)檢查參數(shù)比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月的患肢肘內(nèi)翻度數(shù)、攜帶角度數(shù)小于對(duì)照組,前臂肌力、屈曲受限度數(shù)和伸直受限度數(shù)與健肢的比率大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后影像學(xué)檢查參數(shù)比較 n=30,

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 n=30,例(%)

2.4 2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05),2組術(shù)后6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 n=30,例(%)

3 討論

肱骨髁上骨折是兒科常見肘部骨折疾病,由于該骨折主要是因?yàn)榈鋾r(shí)候因慣性伸手支撐或是肘部直接撞擊地面造成的,所以容易出現(xiàn)向后內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位情況,導(dǎo)致存在肘內(nèi)翻或肘外翻的骨畸形情況,加大復(fù)位難度[9,10]。手法復(fù)位是骨折常用復(fù)位方式,但是由于操作復(fù)雜且術(shù)后活動(dòng)受限較大,術(shù)后康復(fù)時(shí)間較慢,且對(duì)移位嚴(yán)重的骨折患者而言,手法復(fù)位效果并不是很理想,容易出現(xiàn)二次移位情況,需要多次復(fù)位,對(duì)于低齡患兒而言接受度不高,術(shù)后護(hù)理較為困難[11,12]。因此對(duì)難復(fù)性肱骨髁上骨折主要采用常規(guī)切開復(fù)位方式進(jìn)行治療,但是由于該復(fù)位治療方式的創(chuàng)傷性加大,術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈,并發(fā)癥較多,不利于術(shù)后功能鍛煉的開展,加大了肘關(guān)節(jié)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。除此之外,常規(guī)切開復(fù)位因?yàn)樾枰浞诛@露骨折端,需要分離骨膜,可導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng),延緩康復(fù)進(jìn)程[15-17],因而為更好的提升難復(fù)性肱骨髁上骨折患兒復(fù)位有效性和安全性,需要尋求一種微創(chuàng)復(fù)位方式提高其接受度,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)是骨科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展過程中衍生的新技術(shù),通過應(yīng)用撬撥復(fù)位器進(jìn)行復(fù)位,不僅可提高復(fù)位的精準(zhǔn)度和有效性,還可以減少骨質(zhì)激發(fā)損傷,避免大面積剝離軟組織,減少皮瓣壞死情況,對(duì)局部血液循環(huán)進(jìn)行保護(hù),使得手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低,更利于加快患者術(shù)后康復(fù)[18-20]。在本次研究中,觀察組采用了兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)進(jìn)行治療,與常規(guī)切開復(fù)位相比,術(shù)中出血量和術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況較少,術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能恢復(fù)較快,究其原因與該技術(shù)的以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)相關(guān):(1)該技術(shù)的原理是杠桿原理,可輕松的將斷骨撬撥復(fù)位,更方便操作人員控制力度,避免過度復(fù)位,且只需要做一個(gè)微小切口就可完成所有操作,符合微創(chuàng)治療理念,減少患者術(shù)中出血量和術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)該技術(shù)的主要工具是撬撥復(fù)位器,該器械是血管彎鉗與關(guān)節(jié)周圍截骨撐開器融合改造的新器械。彎鉗的鉗頭雖然較薄,但是其寬度可滿足對(duì)骨折端移位的糾正,通過撬撥的方式進(jìn)行糾正,即便是對(duì)于三維畸形移位的難復(fù)性骨折也可以讓其恢復(fù)到良好的把持平面,并可結(jié)合撐開器操作維持骨折端的穩(wěn)定性,進(jìn)而更利于術(shù)后骨折愈合,縮短骨折愈合時(shí)間。(3)該技術(shù)對(duì)局部血運(yùn)影響較少,利用彎鉗對(duì)骨折端進(jìn)行頓性分離,可以避免過度暴露組織,且不需要?jiǎng)冸x患兒的骨膜,減少對(duì)周圍血管、神經(jīng)和軟組織的損傷,降低骨化性肌炎、尺神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減輕患兒術(shù)后不適感,可讓其盡早開展肘功能康復(fù),加速其肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的恢復(fù),減少肘關(guān)節(jié)僵硬、肘外翻的發(fā)生。雖然兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯,但是在操作過程中需要注意合理選擇操作方位,提高復(fù)位成功率,尤其是在對(duì)旋轉(zhuǎn)移位畸形進(jìn)行糾正的時(shí)候,避免在“逆勢(shì)位”進(jìn)行操作,因?yàn)樵摲轿徊僮鬏^為繁瑣,復(fù)位難度較大,應(yīng)在“順勢(shì)位”進(jìn)行撬撥復(fù)位,該方位可操作性更好,可方便快捷的完成撬撥復(fù)位操作,一次性對(duì)正三維畸形等難復(fù)性骨折進(jìn)行糾正復(fù)位,避免多次操作牽拉周圍組織。

綜上所述,在“難復(fù)性”肱骨髁上骨折治療中應(yīng)用兒童閉合撬撥輔助復(fù)位技術(shù)的效果良好,可減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減輕術(shù)后患肢腫脹程度,縮短其骨折愈合,促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但因?yàn)橄嗨蒲芯枯^少,所以缺乏相關(guān)佐證資料,且由于研究納入病例較少,因而今后研究中需要納入更多類型的病例對(duì)該技術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。