癌癥病人疼痛災(zāi)難化的研究進(jìn)展

王汝霞,李福霞,李雪穎,楊麗娟,祝曉涵,孫 錚

疼痛是癌癥病人普遍存在的癥狀,由腫瘤本身或腫瘤治療引起。據(jù)調(diào)查,接受抗癌治療的癌癥病人疼痛發(fā)生率為24%～60%,晚期癌癥病人疼痛發(fā)生率為62%～86%,并且有超過1/3的病人疼痛分級可達(dá)中、重度[1]。癌癥病人疼痛災(zāi)難化是指病人在接受癌癥疾病狀態(tài)前提下,依據(jù)自身及外部環(huán)境等因素對疼痛事件進(jìn)行負(fù)向夸大的認(rèn)知傾向[2]。研究表明,疼痛刺激過程中的“災(zāi)難化”傾向會引發(fā)更強烈的疼痛體驗和更嚴(yán)重的情緒困擾,甚至可能會把急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?最終導(dǎo)致殘疾[3-4]。疼痛災(zāi)難化可以提前預(yù)警疼痛的發(fā)生,極大地影響干預(yù)時機,因此對于護(hù)理實踐來說至關(guān)重要。目前國內(nèi)對于疼痛災(zāi)難化的研究多集中在非癌性慢性疼痛,針對癌性疼痛的研究較少。本研究對癌癥病人疼痛災(zāi)難化的影響因素和干預(yù)措施進(jìn)行梳理,可為醫(yī)護(hù)人員今后制定更有效的干預(yù)方案提供依據(jù),從而更好地預(yù)防和控制疼痛在風(fēng)險人群中的發(fā)展。

1 疼痛災(zāi)難化概述

疼痛災(zāi)難化(pain catastrophizing,PC)這一概念起源于20世紀(jì)80年代,早期被定義為在痛苦經(jīng)歷中產(chǎn)生的一種夸張的負(fù)面心理狀態(tài)[3-4]。后期其概念被進(jìn)一步完善,指在實際或預(yù)期的疼痛體驗中產(chǎn)生的一種夸張的消極心理定勢,由反芻、夸大、無助3個維度構(gòu)成[5]。反芻是指由于對疼痛的高度警惕與注意,導(dǎo)致大腦不受控制地經(jīng)常性想象,是造成另外2個維度的根源[6-7]?？浯笫侵阜糯髮κ挛锏呢?fù)面后果,無助是指個體對控制病情的信心嚴(yán)重喪失。在Lazarus和Folkman的壓力與應(yīng)對模型中,反芻和夸大被視為疼痛應(yīng)激源的初級評價,無助被視為次級評價[3,7]。證據(jù)表明,災(zāi)難性思維可能是疼痛相關(guān)恐懼的前兆。Crombez等[8]認(rèn)為高頻率災(zāi)難性思考者比低頻率思考者在受到劇烈疼痛的威脅時更加恐懼。Lethem等在1983年提出了夸大疼痛感知的恐懼-回避模型[6],該模型的核心概念是對疼痛的恐懼,其中“對抗”和“回避”是對恐懼的2種極端反應(yīng),前者導(dǎo)致恐懼隨著時間的推移而減少,后者導(dǎo)致恐懼維持或加劇。疼痛災(zāi)難化是一種適應(yīng)不良的應(yīng)對策略,可促進(jìn)癥狀的過度警覺和活動回避,而疼痛恐懼-回避信念的產(chǎn)生和強化,又會促使病人產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化的心理。最終,這種循環(huán)會導(dǎo)致病人身心健康和生活質(zhì)量日益下降[9]。因此,造成殘疾的不僅是疼痛本身,還有心理和行為過程。

2 疼痛災(zāi)難化評估工具

2.1 疼痛災(zāi)難化量表

疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)由Sullivan等[10]在1995年編制,用來評估個體疼痛時災(zāi)難化思維強度,目前已經(jīng)歐洲地區(qū)廣泛應(yīng)用。該量表由反芻(4個條目)、夸大(3個條目)、無助(6個條目)3個維度,共13個條目組成。采用Likert 5級評分法,每個條目采用0～4分計分,0分表示“完全沒有”,4分表示“所有時間”,總分為0～52分,得分≥38分說明達(dá)到疼痛災(zāi)難化水平,得分越高表示災(zāi)難化程度越高。我國學(xué)者Yap等[11]在2008年將該量表漢化,漢化后的量表各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.839,0.768,0.809,信效度良好。

2.2 應(yīng)對策略問卷

應(yīng)對策略問卷(Coping Strategies Questionnaire,CSQ)由Rosenstiel等[12]于1983年編制,由忽視疼痛、疼痛的重新解釋、轉(zhuǎn)移注意力、自我應(yīng)對、災(zāi)難化、祈禱/希望、提高活動水平、增加疼痛行為8個維度,共50個條目組成。采用Likert 7級評分法,分?jǐn)?shù)與疼痛災(zāi)難化程度成正比。其中災(zāi)難化維度共8個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.84,具有良好的信效度。該量表可靠性良好,評估內(nèi)容全面,但是未多維度測量疼痛災(zāi)難化程度,因此與PCS的評分結(jié)果存在差異[13]。

2.3 其他量表

除上述評估工具外,還有認(rèn)知應(yīng)對策略量表(Cognitive Coping Strategies Inventory,CCSI)、疼痛認(rèn)知清單(Pain Cognition List,PCL)、疼痛相關(guān)自我陳述量表(Pain Related Self-statements Scale,PRSS)等測量工具,但是由于沒有深入研究災(zāi)難性思維的具體維度,也沒有研究單獨針對其中災(zāi)難化維度的信效度進(jìn)行檢驗,因此并未獨立用于疼痛災(zāi)難化的評估[14]。

3 癌癥病人疼痛災(zāi)難化的影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素

性別是影響癌癥病人疼痛災(zāi)難化水平的關(guān)鍵因素之一。Cederberg等[15]在一項針對兒童和青少年癌癥病人的研究中指出,女孩的疼痛災(zāi)難化程度要比男孩高,與此同時,女孩比男孩更容易通過哭泣、尖叫或表現(xiàn)出憤怒等方式來對疼痛做出反應(yīng)[4]。對于年齡與癌癥病人疼痛災(zāi)難化水平的關(guān)系尚存在爭議。Poulin等[9]對76例平均年齡為57歲的癌癥幸存者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示年齡與疼痛災(zāi)難化水平呈負(fù)相關(guān),年輕病人比年老病人更容易報告疼痛,與Jacobsen等[16]的研究結(jié)果一致。但是Patton等[17]在對140例8～25歲癌癥幸存者的研究中指出,年齡越大,疼痛發(fā)生率越高,疼痛災(zāi)難化程度越高。而Cederberg等[15]對61例7～18歲兒童和青少年癌癥病人的研究顯示,年齡對病人疼痛災(zāi)難化水平的影響不明顯。這些研究結(jié)果的差別可能與被調(diào)查者的年齡段、癌癥類型以及疼痛程度不同有關(guān)。病人的婚姻狀況也與疼痛災(zāi)難化水平相關(guān)。向微等[18]對81例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人的橫斷面研究顯示,子女、配偶等家庭成員的支持對降低病人疼痛災(zāi)難化水平有積極意義。

3.2 疾病相關(guān)因素

疼痛災(zāi)難化水平與不同強度的疼痛體驗相關(guān)。Habib等[19-20]在研究中提到,疼痛災(zāi)難化得分與癌癥病人疼痛強度增加有關(guān),與Tait等[21]的研究結(jié)果一致。Keefe等[22]在對胃腸道癌癥病人的研究中指出,疼痛災(zāi)難化水平與病人前1周的平均疼痛程度顯著相關(guān)。疼痛持續(xù)時間也是疼痛災(zāi)難化的重要影響因素。Terkawi等[23]對頭頸癌病人的調(diào)查中顯示,慢性疼痛病人比急性疼痛病人疼痛災(zāi)難化水平高。Bovbjerg等[24-25]在研究中也發(fā)現(xiàn),經(jīng)歷持續(xù)癌性疼痛的病人往往會表現(xiàn)出更高水平的疼痛災(zāi)難化狀態(tài)。除此之外,Baets等[26]在探討有關(guān)乳腺癌術(shù)后婦女認(rèn)知影響因素的研究中表明,疼痛災(zāi)難化程度與機體功能失調(diào)程度密切相關(guān)。Schreiber等[25]在研究中提及疼痛災(zāi)難化與個體疼痛敏感度增強密切相關(guān),并且對個體標(biāo)準(zhǔn)化疼痛刺激的反應(yīng)進(jìn)行定量感覺測試,可以預(yù)測術(shù)后急性疼痛的嚴(yán)重程度。另外,頻繁、持續(xù)的就診或住院可能會促使衛(wèi)生專業(yè)人員采取更密集、更具有侵入性的治療方法,這也會使癌癥病人產(chǎn)生疼痛的夸張表現(xiàn)[4]。

3.3 心理因素

疼痛不僅會使病人產(chǎn)生心理困擾,而且心理困擾實際上也會增強疼痛沖動的神經(jīng)傳遞。研究表明,積極情緒會削弱疼痛沖動的傳導(dǎo),而消極情緒則會增強疼痛沖動傳導(dǎo)[15]。

3.3.1 正性情緒

疼痛意愿指的是在不控制疼痛的情況下體驗疼痛的意愿,它是衡量病人對疼痛接受程度的指標(biāo)之一。Gauthier等[27]在探討晚期癌癥病人疼痛接受度的相關(guān)研究中指出,疼痛意愿與疼痛災(zāi)難化水平呈負(fù)相關(guān)。疼痛自我效能感是指人們利用自身內(nèi)部資源控制疼痛的自信程度。Fisher等[28]在對乳腺癌病人的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),疼痛自我效能感得分越高,疼痛災(zāi)難化得分越低。除此之外,Prasertsri等[29]在關(guān)于肺癌病人應(yīng)對方式的研究中指出,傾向于壓抑性應(yīng)對方式的病人疼痛災(zāi)難化發(fā)生率明顯降低,原因可能在于壓抑性應(yīng)對方式與更高的疼痛耐受性相關(guān)。Poulin等[9]對經(jīng)歷過慢性神經(jīng)病理性疼痛的癌癥幸存者進(jìn)行橫斷面調(diào)查,結(jié)果顯示正念可以抵消高水平疼痛導(dǎo)致災(zāi)難的趨勢,并且能夠顯著調(diào)節(jié)疼痛強度和疼痛災(zāi)難之間的關(guān)系。這些研究說明正性情緒對降低疼痛災(zāi)難化水平有積極意義。

3.3.2 負(fù)性情緒

情感表達(dá)的矛盾心理(Ambivalence over Emotional Expression,AEE),指的是想要表達(dá)自己的情感但又擔(dān)心表達(dá)后果的心理沖突。Porter等[30]在對胃腸道癌癥病人及其護(hù)理者的研究中指出,情感表達(dá)方面過多的心理沖突和困惑可能使癌癥病人轉(zhuǎn)向關(guān)注身體癥狀,容易導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化現(xiàn)象發(fā)生,并且疼痛災(zāi)難化也介導(dǎo)了病人和護(hù)理者AEE對癌癥病人某些結(jié)局的影響。依戀風(fēng)格可能會影響疼痛災(zāi)難化水平。Gauthier等[31]在探索晚期癌癥病人疼痛災(zāi)難化水平與依戀風(fēng)格關(guān)系的研究中指出,疼痛災(zāi)難化與焦慮型依戀呈正相關(guān),與回避型依戀無關(guān)。除此之外,Fisher等[28]在研究中發(fā)現(xiàn),疼痛災(zāi)難化水平與病人抑郁水平呈顯著正相關(guān),并且在抑郁癥狀和疼痛程度之間起中介作用。Sullivan等[4]的研究結(jié)果則顯示,焦慮與疼痛災(zāi)難化存在顯著關(guān)聯(lián)。以上研究表明,負(fù)性情緒可以促進(jìn)病人疼痛災(zāi)難化思維的發(fā)展。

3.4 社會支持

Keefe等[22]以70例胃腸道癌癥病人及其照顧者為樣本,研究疼痛災(zāi)難化與社會支持的關(guān)系時指出,疼痛災(zāi)難化的發(fā)生與病人對工具支持的感知顯著相關(guān),但與病人對情感支持的感知無關(guān)。例如胃腸癌和睪丸癌病人在日常活動時需要工具協(xié)助,但是護(hù)理人員提供的工具性支持可能有助于加強和維持高水平的疼痛災(zāi)難化行為,從而加劇疼痛災(zāi)難化對病人和照顧者的負(fù)面影響。并且當(dāng)照顧者的壓力增加時,病人可能難以應(yīng)對照顧者承受的高壓,轉(zhuǎn)向加重疼痛災(zāi)難化水平。向微等[18]對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人的橫斷面研究顯示,社會支持的增強以及人際關(guān)系的改善均與疼痛災(zāi)難化各維度之間呈顯著負(fù)相關(guān),這意味著社會支持對改善災(zāi)難化水平有積極意義。

4 癌癥病人疼痛災(zāi)難化的干預(yù)措施

4.1 疼痛教育

Pas等[32]在研究中對30例癌癥幸存者進(jìn)行一對一疼痛神經(jīng)科學(xué)教育(pain neuroscience education,PNE),主題包括急慢性疼痛的特征、急性疼痛起源、疼痛的演變以及持續(xù)性疼痛的潛在維持因素等。除此之外,研究人員還向病人發(fā)放了有關(guān)神經(jīng)疼痛生理學(xué)的信息宣傳單以便病人閱讀。結(jié)果顯示,2周后病人疼痛災(zāi)難化的反芻與無助維度得分顯著降低,與Manfuku等[33]的研究結(jié)果一致,說明PNE可有效降低癌癥病人的疼痛災(zāi)難化水平。Lai等[34]針對36例中、重度癌癥病人設(shè)計了一項隨機對照試驗,來評估結(jié)構(gòu)化疼痛教育計劃對住院癌癥病人疼痛體驗的影響。結(jié)果顯示接受結(jié)構(gòu)化疼痛教育的病人疼痛災(zāi)難化程度顯著降低,說明結(jié)構(gòu)化疼痛教育可以有效改善住院癌癥病人的疼痛體驗。

4.2 多模式身心療法

Cyr等[35]對31例具有性交障礙的婦科癌癥幸存者設(shè)計了一項干預(yù)研究,即對參與者每周進(jìn)行12次、每次60 min的多模式物理治療。具體內(nèi)容包括知識教育、盆底肌肉鍛煉、使用小型陰道內(nèi)探頭的肌電圖生物反饋、手動治療和家庭鍛煉計劃。結(jié)果顯示,經(jīng)物理治療后病人自我效能感增強,疼痛災(zāi)難化水平顯著下降。氣功身心鍛煉(Qigong Mind-Body Exercise,QMBE)是基于緩慢、有意識的呼吸運動和各種認(rèn)知技能,放松機體精神、改善健康狀態(tài)的訓(xùn)練方式。Osypiuk等[36]對術(shù)后患有持續(xù)性疼痛的42例乳腺癌幸存者實施為期12周、每周80 min的QMBE干預(yù),內(nèi)容包括上肢伸展、膈膜呼吸和集中注意力等認(rèn)知技能鍛煉。結(jié)果顯示,癌癥幸存者經(jīng)氣功身心鍛煉后,疼痛災(zāi)難化現(xiàn)象得到改善。

4.3 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法是改善慢性疼痛病人認(rèn)知和行為的一種心理治療方法。Lukas等[37]在一項試驗中將138例疼痛災(zāi)難化得分高的乳腺癌病人隨機分配到在線認(rèn)知-行為訓(xùn)練組或在線教育組(進(jìn)行生活方式指導(dǎo)),對得分相對較低的322例病人進(jìn)行常規(guī)治療。其中在線認(rèn)知-行為訓(xùn)練(online cognitive behavioral therapy,e-CBT)課程要素包括認(rèn)知重建、放松練習(xí)、應(yīng)對焦慮、活動-休息平衡等,結(jié)果顯示圍術(shù)期進(jìn)行e-CBT可有效降低病人的疼痛災(zāi)難化水平。疼痛應(yīng)對技能培訓(xùn)(pain coping skills training,PCST)屬于疼痛管理認(rèn)知行為療法的一種。Somers等[38]在試驗中對各類癌癥病人應(yīng)用移動健康技術(shù)(移動設(shè)備上的視頻會議)提供短暫的PCST,解決可能影響病人的社會認(rèn)知因素,增強他們管理疼痛的信心。結(jié)果顯示干預(yù)后病人的疼痛災(zāi)難化現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn),說明疼痛應(yīng)對技能培訓(xùn)在管理病人疼痛方面是一項可行的選擇。

4.4 正念減壓療法

正念減壓療法是通過正念冥想訓(xùn)練減輕個體壓力、加強情緒管理的心理治療方法,包括正念瑜伽、靜坐冥想、轉(zhuǎn)移注意力等形式。Johannsen等[39]對129例接受原發(fā)性乳腺癌治療的女性設(shè)計了一項隨機對照試驗,結(jié)果顯示,正念認(rèn)知療法可以改善病人的疼痛認(rèn)知和反應(yīng),緩解病人的負(fù)性情緒,從而間接降低疼痛災(zāi)難化水平,與侯云霞等[40]的說法一致。另外,此研究還顯示疼痛災(zāi)難化介導(dǎo)了正念認(rèn)知療法對乳腺癌病人持續(xù)性疼痛的影響。

5 思考與展望

疼痛災(zāi)難化是癌性疼痛病人主要的負(fù)面心理情緒之一,受多種因素的綜合影響。目前,國外對癌癥病人疼痛災(zāi)難化的研究已較為成熟,但是國內(nèi)對此類人群的研究尚處于起步階段。后續(xù)研究可以深入探索疼痛災(zāi)難化的影響因素在癌癥種類與分型方面的差異,以及不同的干預(yù)措施對疼痛災(zāi)難化各維度間的不同影響。同時,在臨床實踐中可以將疼痛災(zāi)難化作為病人術(shù)后疼痛程度的預(yù)測指標(biāo),將其列為住院癌癥病人的常規(guī)評估內(nèi)容,以便醫(yī)護(hù)人員提前干預(yù),改善病人預(yù)后。