經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用效果

徐林，陳華榮，周致能，黃忠福

江西省石城縣人民醫(yī)院 （江西 贛州 342700）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）作為臨床最常見的腰椎疾病之一，主要因腰椎退行性病變導(dǎo)致，發(fā)病率較高?；颊呒股窠?jīng)根長(zhǎng)期受壓會(huì)引發(fā)腰部疼痛、下肢麻木等癥狀，影響腰椎功能，降低生命質(zhì)量[1]。目前，LDH 的治療主要以藥物保守治療、手術(shù)為主，其中多數(shù)患者經(jīng)保守治療可減輕神經(jīng)根壓迫程度，緩解疼痛癥狀；但也有部分患者保守治療效果不佳，仍需采用手術(shù)治療[2]。椎板開窗髓核摘除術(shù)作為臨床治療LDH 患者的常用手術(shù)方案，其效果已得到臨床證實(shí)。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者早期康復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)逐漸被應(yīng)用于LDH患者的治療。該手術(shù)在椎間孔鏡觀察下操作，可減少術(shù)中相關(guān)組織損傷，進(jìn)而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[4]。鑒于此，本研究回顧性分析78 例LDH 患者的臨床資料，探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在LDH 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年4 月至2021 年2 月我院收治的78 例LDH 患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為對(duì)照組（43 例，采用椎板開窗髓核摘除術(shù)治療）和試驗(yàn)組（35 例，采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合LDH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)腰椎X 線、CT 等檢查確診；經(jīng)3 個(gè)月及以上保守治療無效；完成6 個(gè)月隨訪，且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他椎間盤病變；雙節(jié)段病變；凝血功能異常；合并急慢性感染性疾??；伴有惡性腫瘤；既往有腰椎手術(shù)史；嚴(yán)重臟器功能不全。

1.2 方法

對(duì)照組采用椎板開窗髓核摘除術(shù)治療：術(shù)中行硬膜外麻醉，麻醉滿意后協(xié)助患者取俯臥位，于移動(dòng)式C 型臂手術(shù)X 線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：PLX7000C）下明確病變間隙，依次切開皮膚及筋膜等組織，保留椎板間隙，切除部分上位椎板與下關(guān)節(jié)突，切除淺層黃韌帶，暴露硬膜及神經(jīng)根；牽引開硬膜及神經(jīng)根，觀察病變情況，切除髓核；術(shù)畢留置引流管，并予以常規(guī)抗感染治療，術(shù)后7 d 可在腰帶輔助下適當(dāng)活動(dòng)。

試驗(yàn)組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療：術(shù)中行硬膜外麻醉，麻醉滿意取患者俯臥位，于移動(dòng)式C 型臂手術(shù)X 線機(jī)下定位穿刺點(diǎn)（椎間盤上緣水平線與下位錐體后上緣側(cè)位線交點(diǎn)），采用鹽酸利多卡因注射液（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）進(jìn)行局部麻醉；于C 型臂手術(shù)X 線機(jī)下進(jìn)行穿刺，待穿刺針達(dá)下位椎上關(guān)節(jié)突前下緣時(shí)，注入鹽酸利多卡因注射液，并將穿刺針置入椎間盤間隙，注入2 ml 碘海醇注射液（貴州百靈企業(yè)集團(tuán)制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094000，規(guī)格：50 ml∶15 g），行椎間盤造影檢查；于穿刺口作小切口（1 cm），放入擴(kuò)張導(dǎo)棒進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張滿意后置入鋸齒狀鉸刀，切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)位置骨質(zhì)，并置入工作套管；將德國費(fèi)格內(nèi)窺鏡椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（德國費(fèi)格，型號(hào)：Endoscope 30°）經(jīng)工作套管置入，于內(nèi)鏡觀察下切除髓核，然后游離部分椎間盤，使用射頻行椎間盤消融減壓，并實(shí)施纖維環(huán)緊縮成形術(shù)；術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療，術(shù)后4～6 h 可在腰帶輔助下適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間。（2）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)估，分值10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正比。（3）腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[7]評(píng)估，該量表包括10 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目按嚴(yán)重程度計(jì)0～5 分，總分50 分，評(píng)分與腰椎功能障礙程度呈正相關(guān)。（4）生命質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月，采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（The World Health Organization quality of life brief scale，WHOQOL-BREF）[8]評(píng)估，該量表包括環(huán)境、社會(huì)、軀體、心理、綜合5 個(gè)領(lǐng)域，共26 個(gè)項(xiàng)目，各領(lǐng)域轉(zhuǎn)化后總分均100 分，評(píng)分與生命質(zhì)量呈正相關(guān)。（5）并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)兩組隨訪6 個(gè)月內(nèi)切口感染、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染發(fā)生情況與復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）組別例數(shù) 術(shù)中失血量（ml）總住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 3522.15±6.3262.37±21.335.13±1.15對(duì)照組 4358.71±6.9781.44±22.069.87±1.67 t 24.016 3.85414.257 P<0.001<0.001<0.001

2.2 疼痛程度及腰椎功能

兩組術(shù)后6 個(gè)月VAS、ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度及腰椎功能比較（分，±s）

表3 兩組疼痛程度及腰椎功能比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；VAS 為視覺模擬評(píng)分法，ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)

組別例數(shù)VAS 評(píng)分ODI 評(píng)分術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組 35 5.05±1.23 1.07±0.25a 27.55±4.13 8.16±3.12a對(duì)照組 43 5.08±1.25 1.38±0.36a 27.69±4.20 12.97±3.45a t 0.106 4.3150.148 6.390 P 0.916<0.0010.883<0.001

2.3 生命質(zhì)量

兩組術(shù)后6 個(gè)月WHOQOL-BREF 評(píng)分高于術(shù)前，且試驗(yàn)組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

表4 兩組生命質(zhì)量比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；WHOQOL-BREF 為世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表

組別例數(shù)環(huán)境術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組3561.25±5.3684.54±6.78a對(duì)照組4361.58±5.4376.55±6.75a t 0.269 5.189 P 0.789<0.001組別例數(shù)社會(huì)術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組3560.25±5.3383.28±6.39a對(duì)照組4360.44±5.7474.24±6.15a t 0.150 6.345 P 0.881<0.001組別例數(shù)軀體術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組3558.46±5.4180.45±6.34a對(duì)照組4358.42±5.6373.54±5.69a t 0.032 5.068 P 0.975<0.001組別例數(shù)心理術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組3559.61±5.3678.95±7.48a對(duì)照組4360.04±5.4670.44±7.42a t 0.349 5.020 P 0.728<0.001組別例數(shù)綜合術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組3560.28±6.3282.48±7.98a對(duì)照組4360.38±6.4375.42±6.96a t 0.069 4.172 P 0.945<0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

LDH 具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)等特點(diǎn)，治療不及時(shí)不僅會(huì)降低患者生命質(zhì)量，還可能導(dǎo)致受壓區(qū)域神經(jīng)支配肌肉癱瘓，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙。約80%～90%的LDH 患者經(jīng)保守治療后癥狀可緩解或痊愈，但也有部分患者存在保守治療無效情況[9]。因而尋求LDH 的有效手術(shù)治療方案，對(duì)改善患者腰椎功能尤為重要。

椎板開窗髓核摘除術(shù)作為治療LDH 患者的常用手術(shù)方案，可在直視下摘除退變髓核，解除神經(jīng)根壓迫，緩解臨床癥狀；但該手術(shù)經(jīng)腰椎后側(cè)入路，創(chuàng)傷較大，且術(shù)中可能損傷椎旁組織，破壞脊柱肌肉，從而增加脊柱損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]；同時(shí)，術(shù)中咬除部分椎板、切除黃韌帶，可能會(huì)影響脊柱的整體穩(wěn)定性，不利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[11]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，可經(jīng)椎間孔入路摘除退變髓核，解除脊髓與神經(jīng)根壓迫，且可進(jìn)行射頻消融治療，保留椎間盤組織，確保脊柱的穩(wěn)定性[12]。有研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在椎間孔鏡下進(jìn)行操作，利于更好地辨認(rèn)病變組織，保護(hù)硬脊膜囊，且手術(shù)視野清晰，利于手術(shù)操作的實(shí)施[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組各項(xiàng)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月VAS、ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，WHOQOL-BREF 評(píng)分高于對(duì)照組，且隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說明，LDH 患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療可減輕術(shù)后疼痛程度與腰椎功能障礙程度，改善生命質(zhì)量，促進(jìn)患者早期康復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低。分析原因如下：經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)手術(shù)切口較小，且在椎間孔鏡輔助下操作，利于清晰辨認(rèn)、摘除髓核，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減輕損傷，減少失血量，促使患者早期康復(fù)；同時(shí)，該手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后4～6 h 患者即可進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，從而更利于腰椎功能恢復(fù)，緩解疼痛，提高生命質(zhì)量；此外，該手術(shù)在椎間孔鏡輔助下操作，術(shù)中視野清晰，在有效摘除病變組織的同時(shí)，利于保護(hù)神經(jīng)根、椎管內(nèi)血管叢，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中可檢查髓核清除情況，防止髓核殘留，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LDH 患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療可減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，提高腰椎功能，改善生命質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低。