分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床效果

顧曉娟

江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 （江蘇 昆山 215300）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷性骨折類型。骨骼無(wú)移位的踝關(guān)節(jié)骨折多采用石膏或支具固定，有移位的踝關(guān)節(jié)骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的主要術(shù)式，且多采用急診手術(shù)，以短期內(nèi)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，避免骨骼畸形愈合導(dǎo)致的功能障礙，改善預(yù)后[1]。但病情復(fù)雜的開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折由于創(chuàng)面污染嚴(yán)重、周圍軟組織損傷等原因，會(huì)增加急診手術(shù)操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至損傷周圍組織，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究顯示，分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可在前期去除創(chuàng)面污染，減輕軟組織腫脹，有助于修復(fù)損傷組織，在一定程度上降低手術(shù)難度，但會(huì)延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間和住院時(shí)間[3]?；诖?，本研究探討分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床效果，以期為臨床選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年10 月醫(yī)院收治的40 例開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折患者，按數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組20 例。試驗(yàn)組男12 例，女8 例；年齡18～68 歲，平均（42.93±3.15）歲；骨折部位，左踝9 例，右踝11 例；致傷原因，交通意外傷12 例，高處墜落傷5 例，其他傷3 例；Gustilo 分型，Ⅲa 型11 例，Ⅲb 型5 例，Ⅲc 型4 例；Lange-Hansen 分型，旋前外旋Ⅳ度6 例，旋后外旋Ⅳ度14 例；創(chuàng)面面積12～36 cm2，平均（24.12±3.08）cm2。對(duì)照組男10 例，女10 例；年齡18～72 歲，平均（43.10±3.24）歲；骨折部位，左踝12 例，右踝8 例；致傷原因，交通意外傷10 例，高處墜落傷5 例，其他傷5 例；Gustilo 分型，Ⅲa 型8 例，Ⅲb 型6 例，Ⅲc 型6 例；Lange-Hansen 分型，旋前外旋Ⅳ度8 例，旋后外旋Ⅳ度12 例；創(chuàng)面面積12～40 cm2，平均（23.96±3.10）cm2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 等檢查確診為開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折；單側(cè)骨折；骨折至入院時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他部位骨折；閉合性骨折；病理性骨折；陳舊性骨折；伴心、肝、腎等多臟器疾病。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。一期手術(shù)：踝關(guān)節(jié)脫位患者行急診手法復(fù)位，采用支具外固定，對(duì)患肢進(jìn)行清創(chuàng)、縫合，留置負(fù)壓封閉引流管，術(shù)中對(duì)脛距關(guān)節(jié)對(duì)位，以克氏針、張力帶固定患側(cè)；脛距關(guān)節(jié)脫位患者采用粗克氏針從足底至脛骨進(jìn)行固定，或進(jìn)行跟骨牽引；脛前動(dòng)脈斷裂患者進(jìn)行血管吻合；若踝關(guān)節(jié)部位腫脹、皮膚回縮，可采用稀疏減張技術(shù)進(jìn)行縫合，再對(duì)創(chuàng)面以負(fù)壓吸引敷料覆蓋，置入灌注引流管，采用慶大霉素灌注沖洗。二期手術(shù)：一期手術(shù)后3 d，去除負(fù)壓吸引裝置，清創(chuàng)、換藥后，立即實(shí)施固定外踝切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+外支架固定術(shù)（于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口或做標(biāo)準(zhǔn)外踝切口，在腓骨長(zhǎng)短肌前方充分暴露外踝骨折部位和下脛腓聯(lián)合前部，于腓骨長(zhǎng)短肌后方間隙暴露后踝，操作過(guò)程中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)），外踝部骨折患者需先進(jìn)行復(fù)位，采用鋼板固定，再固定后踝。三期手術(shù)：二期術(shù)后，對(duì)骨折創(chuàng)面繼續(xù)清創(chuàng)，實(shí)施內(nèi)踝固定術(shù)（患者取仰臥位，做標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝弧形切口，期間保護(hù)大隱靜脈，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后，暴露骨折部位，直視下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以空心釘或鋼板進(jìn)行固定），旋前損傷患者術(shù)中需檢查下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，可用皮質(zhì)層螺釘固定。

對(duì)照組采用急診切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：存在血管神經(jīng)損傷的患者可采用急診手術(shù)矯治畸形脫位，確認(rèn)無(wú)禁忌證后，于6～8 h 完成切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口或做標(biāo)準(zhǔn)外踝切口，在腓骨長(zhǎng)短肌前方充分暴露外踝骨折部位和下脛腓聯(lián)合前部，于腓骨長(zhǎng)短肌后方間隙暴露后踝，以空心釘或鋼板固定骨折部位）。

兩組術(shù)后均抬高患肢，冰敷手術(shù)部位；術(shù)后4 周復(fù)查骨折愈合狀況，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患肢負(fù)重練習(xí)；8～12 周后進(jìn)行肢體完全負(fù)重練習(xí)（留置下脛腓螺釘?shù)幕颊咴谕耆?fù)重練習(xí)前需取出螺釘，避免螺釘斷裂）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組恢復(fù)優(yōu)良率（術(shù)后1 周采用Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)[4]評(píng)價(jià)，包括踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)、畸形等，總分100 分，90～100 分為恢復(fù)情況優(yōu)，80～89 分為恢復(fù)情況良，70～79 分為恢復(fù)情況可，<70 分為恢復(fù)情況差）、腫脹消除時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括跖屈、背伸、外翻、內(nèi)翻角度）、踝關(guān)節(jié)功能[采用踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）[5]評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛、功能、力線情況，總分100 分，評(píng)分與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)]、疼痛程度[采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）[6]評(píng)估，總分10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)]，術(shù)后3 個(gè)月的距骨傾斜角（采用X 線片檢查）、患側(cè)內(nèi)踝間隙（采用X 線片檢查）及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)損傷）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)優(yōu)良率比較

術(shù)后1 周，兩組恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組恢復(fù)優(yōu)良率比較

2.2 兩組腫脹消除時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組腫脹消除時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組臨床恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù) 腫脹消退（d） 骨折愈合（周）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組20 8.51±1.2610.25±2.4618.73±3.05對(duì)照組2012.47±1.3814.38±2.5112.47±1.86 t 9.477 5.255 7.837 P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度高于對(duì)照組，外翻、內(nèi)翻角度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù)跖屈背伸術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 20 9.96±1.24 18.24±1.68a 12.86±2.41 28.43±3.64a對(duì)照組 20 10.12±1.36 14.13±1.52a 13.04±2.48 24.12±3.58a t 0.389 8.1130.2333.775 P 0.700<0.0010.8170.001組別 例數(shù)外翻內(nèi)翻術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 20 6.60±1.04 2.04±0.24a7.60±1.21 2.01±0.28a對(duì)照組 20 6.53±1.05 2.89±0.36a7.54±1.23 2.90±0.37a t 0.212 8.7860.156 8.578 P 0.833<0.0010.877<0.001

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較

術(shù)前，兩組AOFAS 評(píng)分、NRS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，NRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較（分，±s）

表4 兩組踝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；AOFAS 為踝-后足評(píng)分系統(tǒng)，NRS 為疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表

組別 例數(shù)AOFAS 評(píng)分NRS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 20 48.83±5.28 83.61±3.27a 8.01±1.04 1.42±0.63a對(duì)照組 20 50.17±5.31 73.89±3.21a 7.89±1.06 2.51±0.72a t 0.800 9.4860.361 5.095 P 0.429<0.0010.720<0.001

2.5 兩組距骨傾斜角、患側(cè)內(nèi)踝間隙比較

術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組距骨傾斜角、患側(cè)內(nèi)踝間隙均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組距骨傾斜角、患側(cè)內(nèi)踝間隙比較（±s）

表5 兩組距骨傾斜角、患側(cè)內(nèi)踝間隙比較（±s）

組別例數(shù) 距骨傾斜角（°）內(nèi)踝間隙（mm）試驗(yàn)組204.21±1.013.28±0.56對(duì)照組205.38±1.124.61±0.73 t 3.469 6.465 P 0.001<0.001

2.6 并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生切口感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（1/20）。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染2 例、神經(jīng)損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率15.00%（3/20）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.278，P=0.598）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是承擔(dān)人體重量最重要的結(jié)構(gòu)之一，由脛腓骨下端、距骨及其周圍韌帶組成，且關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緊密。一旦受到外力作用，踝關(guān)節(jié)極易發(fā)生嚴(yán)重骨折[7]。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，病情復(fù)雜的開(kāi)放性骨折因周圍軟組織廣泛損傷及大量皮膚缺損和創(chuàng)面污染，極易導(dǎo)致創(chuàng)面嚴(yán)重感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，但急診手術(shù)會(huì)因創(chuàng)面污染、感染等因素增加骨折復(fù)位難度及內(nèi)固定難度，影響術(shù)后恢復(fù)效果[8]。因此，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的確定對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 周恢復(fù)優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果、安全性與急診手術(shù)均相似。但朱永敢等[9]研究發(fā)現(xiàn)，分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果較好。本研究結(jié)果與其不同，可能是樣本量不同和骨折類型不同導(dǎo)致了研究結(jié)果差異。試驗(yàn)組腫脹消除時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能縮短患者軟組織腫脹時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，但由于分期術(shù)為避開(kāi)軟組織損傷期，需在一期清創(chuàng)、換藥處理后3 d 左右實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，故而會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能及疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因如下：急診手術(shù)因術(shù)前創(chuàng)面污染、皮膚缺損等問(wèn)題會(huì)增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果，且手術(shù)時(shí)軟組織處于軟組織腫脹期，疼痛較明顯；而分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)先行清創(chuàng)、換藥，確保創(chuàng)面無(wú)污染且軟組織腫脹好轉(zhuǎn)后再行內(nèi)固定術(shù)，可避免不良因素影響手術(shù)效果，利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

需要注意的是，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位時(shí)，也要恢復(fù)內(nèi)踝、外踝的正常生理斜度，使脛骨遠(yuǎn)端踝穴與距骨體鞍狀關(guān)節(jié)面相吻合，從而避免發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；同時(shí)，因開(kāi)放性骨折軟組織損傷嚴(yán)重且廣泛，后期愈合瘢痕會(huì)限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此術(shù)后可進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)患者耐受度增加活動(dòng)范圍，延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間，進(jìn)而增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減輕踝部術(shù)后腫脹、疼痛程度，提高患者康復(fù)效果。

綜上所述，分期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折患者利于增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善踝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。