兒童骨科護(hù)理門(mén)診的建立與實(shí)施

丁燕紅，朱雪蓮，鄧麗丹

江南大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 （江蘇 無(wú)錫 214023）

骨科疾病的康復(fù)周期一般較長(zhǎng)，但隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，患兒住院時(shí)間縮短，出院后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。骨科醫(yī)療門(mén)診的工作重點(diǎn)在于疾病的診斷和治療，但有限的出診人員難以完全滿足患兒出院后日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求。因此，兒童骨科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)設(shè)有其必要性。護(hù)理門(mén)診可為無(wú)需醫(yī)師每次復(fù)診但需要專(zhuān)業(yè)服務(wù)的患兒提供服務(wù)[2]。有研究證實(shí)，護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診在改善患兒結(jié)局、促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展等方面成效顯著[3-5]。但目前我國(guó)護(hù)理門(mén)診的建立還處于探索階段[6]。雖然國(guó)內(nèi)骨科護(hù)理門(mén)診已逐漸發(fā)展[7]，但鮮見(jiàn)關(guān)于兒童骨科護(hù)理門(mén)診的相關(guān)研究報(bào)道。因此，我院基于國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立了兒童骨科護(hù)理門(mén)診，并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 骨科護(hù)理門(mén)診的建立

1.1 前期準(zhǔn)備

安排專(zhuān)科護(hù)理診室（與骨科醫(yī)療門(mén)診診室相鄰），配備兒科門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)配置物品。我院微信公眾號(hào)通過(guò)骨科護(hù)理門(mén)診項(xiàng)目展示宣傳信息，并提供骨科護(hù)理門(mén)診號(hào)源信息。出院宣教時(shí)引導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)前往就診。另外，經(jīng)科主任同意，與骨科醫(yī)師對(duì)接工作。制作骨科護(hù)理門(mén)診指引手冊(cè)，以便出診護(hù)士鞏固學(xué)習(xí)和參考。

1.2 出診護(hù)士的選拔與培訓(xùn)

按照我院出診人員標(biāo)準(zhǔn)選拔出診護(hù)士，由護(hù)理部和門(mén)診管理小組制訂各培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)入選護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可發(fā)放門(mén)診出診資格證。培訓(xùn)的核心課程包括護(hù)理門(mén)診工作范疇和工作流程、骨科門(mén)診溝通技巧、骨科患兒專(zhuān)科功能評(píng)估、評(píng)估量表的使用方法、并發(fā)癥的識(shí)別與預(yù)防、康復(fù)鍛煉、骨科換藥操作規(guī)范及護(hù)理科研思維等。授課人員均為副主任護(hù)師（或副主任醫(yī)師）及以上職稱(chēng)人員。

1.3 護(hù)理門(mén)診工作內(nèi)容

1.3.1 護(hù)理評(píng)估

建立門(mén)診信息登記冊(cè)，收集患兒信息，以便隨訪。參考專(zhuān)科書(shū)籍，進(jìn)行站姿、步態(tài)、姿勢(shì)、畸形、肢體血液循環(huán)、肢體腫脹觀察、肌力評(píng)估、功能活動(dòng)評(píng)估、肢體長(zhǎng)度測(cè)量等一般評(píng)估和體格檢查，并采用量表評(píng)估患兒的疼痛程度、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量，必要時(shí)進(jìn)行生命體征測(cè)量。

1.3.2 健康宣教

根據(jù)患兒的門(mén)診病歷醫(yī)療診斷和護(hù)理評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括骨折、滑膜炎、關(guān)節(jié)脫位等疾病知識(shí)，各種常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防、識(shí)別和干預(yù)措施，石膏固定、支具固定、牽引、頸托的護(hù)理等常用護(hù)理技術(shù)。同時(shí)，為擇期手術(shù)患兒提供入院前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并給予心理、用藥、營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。

1.3.3 功能鍛煉和活動(dòng)指導(dǎo)

根據(jù)不同的疾病種類(lèi)和階段提供合適的功能鍛煉指導(dǎo)。經(jīng)醫(yī)師嚴(yán)格篩查后確定發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良為功能鍛煉的適應(yīng)證，指導(dǎo)家長(zhǎng)蛙式功能鍛煉的操作要點(diǎn)、鍛煉頻次和時(shí)間及患兒入睡時(shí)的體位。根據(jù)骨科醫(yī)師確定的骨折愈合分期，指導(dǎo)四肢骨折、骨盆骨折、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、斜頸患兒進(jìn)行術(shù)后康復(fù)期功能鍛煉，為患兒制作個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃表，督促患兒家長(zhǎng)分階段對(duì)患兒進(jìn)行鍛煉引導(dǎo)；指導(dǎo)脊柱側(cè)彎患兒進(jìn)行形體訓(xùn)練；指導(dǎo)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良石膏固定患兒、脊柱骨折患兒的體位變換；針對(duì)步態(tài)異常、斜頸、肢體疼痛、髖關(guān)節(jié)疾病患兒進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)。同時(shí)，需要對(duì)家長(zhǎng)的實(shí)踐操作和掌握情況予以評(píng)價(jià)反饋。

1.3.4 傷口護(hù)理

為骨科開(kāi)放性損傷、骨折術(shù)后、取內(nèi)固定術(shù)后、多指術(shù)后等患兒進(jìn)行傷口換藥、拆線，嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行傷口護(hù)理，并告知家長(zhǎng)居家護(hù)理的注意事項(xiàng)。

1.3.5 出院延伸服務(wù)

根據(jù)患兒疾病類(lèi)型、所處疾病階段和恢復(fù)情況，推薦隨訪日期，建立隨訪登記冊(cè)。與復(fù)診家長(zhǎng)建立微信群，告知門(mén)診日可提供線上咨詢，當(dāng)日信息會(huì)陸續(xù)回復(fù)。利用微信群分享兒童骨科疾病相關(guān)圖文、視頻內(nèi)容，提醒未按時(shí)就診患兒及時(shí)掛號(hào)就診。鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)間相互交流康復(fù)體驗(yàn)，分享經(jīng)驗(yàn)。

1.3.6 轉(zhuǎn)診醫(yī)療門(mén)診

門(mén)診護(hù)士無(wú)法勝任的或應(yīng)對(duì)困難的患兒（患兒有開(kāi)藥、確定手術(shù)方案、閱片等醫(yī)療需求，或病情復(fù)雜的疑難病例），及時(shí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療門(mén)診處理。

1.4 骨科護(hù)理門(mén)診質(zhì)量控制

在蔡立柏等[8]設(shè)計(jì)的骨科康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)兒童骨科護(hù)理門(mén)診評(píng)價(jià)指標(biāo)。由骨科護(hù)士長(zhǎng)每周自查，外科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查。將考評(píng)結(jié)果作為績(jī)效分配、能級(jí)晉升、年度評(píng)優(yōu)、專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診設(shè)置的判定標(biāo)準(zhǔn)之一。

2 應(yīng)用研究

2.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取2021 年1—12 月僅于我院骨科醫(yī)療門(mén)診就診的100 例患兒作為對(duì)照組，選取同期僅于我院骨科護(hù)理門(mén)診就診的100 例患兒作為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18 歲；主要診斷為骨科疾??；積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：家長(zhǎng)語(yǔ)言溝通障礙。

2.2 觀察指標(biāo)

（1）采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表調(diào)查兩組一般資料，包括患兒性別、年齡、疾病種類(lèi)及主要陪診家長(zhǎng)年齡、文化程度、與患兒的關(guān)系。（2）參考常煜博等[9]編制的住院患兒體驗(yàn)量表修訂門(mén)診患兒體驗(yàn)量表，該量表的預(yù)試驗(yàn)Cronbach' α系數(shù)為0.779，包括可及便利性、服務(wù)態(tài)度、情感支持、環(huán)境后勤、技術(shù)質(zhì)量和疾病交流6 個(gè)維度、17 個(gè)核心體驗(yàn)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分），評(píng)分與滿意度呈正相關(guān)；患兒就診結(jié)束后，由實(shí)習(xí)生引導(dǎo)家長(zhǎng)填寫(xiě)該量表。（3）調(diào)查骨科醫(yī)師對(duì)骨科護(hù)理門(mén)診的評(píng)價(jià)，包括為患兒解決問(wèn)題、醫(yī)護(hù)合作、門(mén)診量分擔(dān)、平均就診時(shí)間及出診人員的理論知識(shí)、操作技能等方面的滿意度及總體滿意度；研究結(jié)束后由實(shí)習(xí)生請(qǐng)骨科醫(yī)師匿名評(píng)分，結(jié)果分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。（4）統(tǒng)計(jì)骨科護(hù)理門(mén)診2021 年的工作量及具體項(xiàng)目實(shí)施情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1 數(shù)據(jù)管理軟件和SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5 占比>20%采用Fisher確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

3.2 體驗(yàn)量表評(píng)分

觀察組可及便利性、情感支持評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組體驗(yàn)量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組體驗(yàn)量表評(píng)分比較（分，±s）

組別例數(shù) 可及便利性 服務(wù)態(tài)度情感支持環(huán)境后勤對(duì)照組 100 13.85±1.30 14.18±1.20 9.45±0.99 14.15±1.25觀察組 100 14.54±0.52 14.51±0.58 9.79±0.50 14.34±0.78 t 3.9541.1372.2410.088 P 0.0000.2560.0250.930組別例數(shù)技術(shù)質(zhì)量疾病交流總體評(píng)分對(duì)照組 10014.27±1.1314.14±1.2680.04±5.97觀察組 10014.29±0.6614.32±0.7481.79±2.70 t 1.3790.1481.387 P 0.1680.8820.166

3.3 醫(yī)師對(duì)骨科護(hù)理門(mén)診的評(píng)價(jià)

醫(yī)師對(duì)骨科護(hù)理門(mén)診各方面的滿意度均為100%（評(píng)價(jià)均為滿意或非常滿意）。

3.4 護(hù)理門(mén)診年度工作量

2021 年骨科護(hù)理門(mén)診總就診447 例，建檔99 例。 2021 年服務(wù)項(xiàng)目中蛙式功能鍛煉指導(dǎo)99 例、其他功能鍛煉指導(dǎo)232 例、拆線29 例、換藥64 例、石膏護(hù)理1 例、入院前宣教3 例、咨詢回復(fù)15 例、頸圍固定2 例、MRI 檢查指導(dǎo)2 例。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組可及便利性、情感支持評(píng)分高于對(duì)照組，表明骨科護(hù)理門(mén)診為患兒就診提供了便利。與醫(yī)療門(mén)診相比，護(hù)理門(mén)診可縮短患兒的就診等候時(shí)間，為患兒答疑解惑、解決問(wèn)題的時(shí)間更長(zhǎng)，提供了更為周到、全面的服務(wù)。有研究顯示，骨科護(hù)理門(mén)診大大減少了患兒的等待時(shí)間，減輕了骨科醫(yī)師的工作量[10]。本研究結(jié)果與其一致。護(hù)理人員注重心理支持，細(xì)致耐心的講解使患兒和家長(zhǎng)心理上得到寬慰，增強(qiáng)了治療信心。本研究結(jié)果顯示，兩組服務(wù)態(tài)度、環(huán)境后勤、技術(shù)質(zhì)量、疾病交流評(píng)分及總體評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明骨科護(hù)理門(mén)診的護(hù)士經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核，與醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容具有同質(zhì)性。此外，骨科護(hù)理門(mén)診提供入院前宣教，使患兒及家長(zhǎng)了解入院前、入院時(shí)、入院后的注意事項(xiàng)，提前做好心理準(zhǔn)備和物質(zhì)準(zhǔn)備，可起到預(yù)康復(fù)的效果，更具人性化。有研究建立了泌尿外科獨(dú)立護(hù)理門(mén)診以實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)工作模式，取得了較好效果[11]。本研究結(jié)果與其一致。

有研究顯示，骨科護(hù)理門(mén)診為出診護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供了新的出路，護(hù)士的自我價(jià)值得到進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)，護(hù)理學(xué)科有了更多的收入來(lái)源[12]。骨科護(hù)理門(mén)診在一定程度上有助于解決看病難、就醫(yī)難的問(wèn)題。骨科患兒多為開(kāi)放性傷口、骨科手術(shù)后，因此護(hù)理門(mén)診可為醫(yī)師分擔(dān)部分換藥、拆線工作量，使醫(yī)師可以有更多的時(shí)間、精力接診亟需醫(yī)療指導(dǎo)和處理的患兒。此外，骨科護(hù)理門(mén)診可為患兒提供健康指導(dǎo)，使患兒形成正確的認(rèn)知、信念和行為。一項(xiàng)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)師認(rèn)為專(zhuān)科護(hù)士的顧問(wèn)者角色最重要，這可能與臨床對(duì)顧問(wèn)者需求量大有關(guān)[13]?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)師對(duì)骨科護(hù)理門(mén)診的建立是較為支持和認(rèn)同的，原因可能為，專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診與醫(yī)療門(mén)診是有效互補(bǔ)關(guān)系[12]。但也有質(zhì)性研究顯示，醫(yī)師和患兒對(duì)護(hù)理門(mén)診的認(rèn)同度仍然較低，使門(mén)診工作的開(kāi)展受到一定影響，這可能與護(hù)理門(mén)診的宣傳力度和護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)不高有關(guān)[14]。

目前，我院護(hù)理門(mén)診尚處于探索中，雖然患兒體驗(yàn)評(píng)分較高，但門(mén)診量仍較少。骨科護(hù)理門(mén)診對(duì)骨科患兒的護(hù)理評(píng)估仍較欠缺，護(hù)士的理論積累和技能水平有待提升。此外，延續(xù)護(hù)理僅限于通過(guò)微信群進(jìn)行交流，不夠充分。未來(lái)可借鑒互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)模式[15]，依托護(hù)理門(mén)診建立系統(tǒng)化、信息化、科學(xué)化的延續(xù)護(hù)理方案。