喀什地區(qū)肺結核病人同伴教育效果評價

楊 靜，蔣 宇，吳 茜，施 莉，王梅新

1.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆 830054；2.喀什地區(qū)結核病防治所暨肺科醫(yī)院；3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

肺結核(pulmonary tuberculosis，PTB)是結核分枝桿菌侵染肺部引起的慢性呼吸道傳染病，新疆維吾爾自治區(qū)2011—2020 年肺結核登記人數為359 502 例，平均年發(fā)病率為159.46/10 萬[1]。喀什地區(qū)2020 年肺結核登記人數為11 794 例，發(fā)病率為258.95/10 萬[2]，是肺結核高流行區(qū)。藥物治療是目前控制肺結核病傳播的重要手段之一，其治療效果主要取決于病人服藥依從性。肺結核作為慢性傳染病，確診病人在生活中會遭受不同程度的區(qū)別對待，產生疾病羞恥感，病恥感是致使病人服藥依從性下降的原因之一[3-4]。已有研究顯示，健康教育有利于提高病人結核病知識掌握率、促使其采取健康的生活方式、提高服藥依從性，從而改善治療結局[5]。同伴教育是有相似背景或經歷的同伴相互交流、共享知識，通過相互影響、鼓勵建立健康行為的健康教育方式[6]。有研究者將同伴教育應用于肺結核病人的健康教育中，取得了良好效果[7-8]。本研究旨在評價同伴教育在喀什地區(qū)肺結核病人中干預的近期效果，為喀什地區(qū)開展結核病健康教育及病人居家管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣法選取2022 年2 月—8 月在喀什市某二級結核病專科醫(yī)院住院的108 例肺結核病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）符合國家衛(wèi)生健康委頒布的《WS 196—2017 結核病分類》及《WS 288—2017 肺結核診斷標準》；3）病情穩(wěn)定；4）知情同意且愿意配合。排除標準：1）病情危及生命；2）患有嚴重精神疾病或意識障礙；3）近期參加過類似活動；4）近3 個月經歷過重大身心創(chuàng)傷。按照病區(qū)將病人分為對照組（55 例）和試驗組（53 例），兩組病人基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人基本情況比較單位：例（%）

1.2 干預方法

對照組由護士進行常規(guī)健康指導，如入院后為病人建立檔案，發(fā)放肺結核知識小冊子，進行肺結核基本知識、結核堅持用藥重要性、注意事項等的健康宣教，病人出院時由護士告知居家注意事項及復查時間，出院后護士定期進行電話隨訪。試驗組在對照組基礎上給予同伴教育，具體干預措施如下。

1.2.1 建立研究小組

小組成員包括1 名結核病?？漆t(yī)生、2 名結核病科護士長、2 名結核病科責任護士(工作年限＞5 年)、3 名在讀研究生。結核病專科醫(yī)生主要負責對病人進行確診及復查，評估病人身體情況，解答同伴教育者收集的相關問題；結核病科護士長主要負責對整體干預進度與質量進行把控，并對研究小組成員進行培訓；結核病科責任護士主要負責主持同伴教育活動，進行同伴教育者的培訓，對同伴教育者提出的問題進行解答；研究生主要負責為納入研究的病人建立檔案，指導病人填寫問卷并進行回收。

1.2.2 同伴教育者的選擇

從試驗組病人中選擇同伴教育者，由醫(yī)護人員推薦或自薦，同伴教育者納入標準：1）具備良好心理素質；2）服藥依從性及遵醫(yī)行為好；3）具備良好的溝通能力，漢語溝通順暢且能看懂漢字；4）能配合研究，時間較為寬裕；5）知情同意并自愿成為同伴教育者。住院期間按照相近時期入院、病房距離就近的原則將病人分成6 個同伴教育小組，每組1 例同伴教育者作為組長，8～10 例病人作為組員。

1.2.3 同伴教育者的培訓

研究者對同伴教育者進行“上崗”前培訓，培訓課程共分為3 次，在確定同伴教育者后的3 d 內完成，每天1 次，每次培訓時長≥30 min，主要內容為：1）疾病相關知識，包括肺結核相關知識以及國家政策、痰液消毒措施、堅持服藥的意義、常見藥物不良反應應對方法等；痰液的正確留取方法以及處理方法。2）同伴教育相關知識，包括作為同伴教育者的責任和角色、避免擅自向組員提供醫(yī)療用藥建議、對組員進行情感支持以及負面情緒疏導的方法。3）同伴教育能力訓練，同伴教育者上崗前需向研究者進行試講，培訓其語言表達能力；研究者了解同伴教育者是否有藥物不良反應及處理方法，針對性給予指導，鼓勵其結合自身的堅持服藥經驗進行分享。培訓時，通過現場提問的方式考核同伴教育者對肺結核相關知識及同伴教育方面知識的掌握情況；培訓結束后，通過肺結核知識試卷和留痰、消毒操作對同伴教育者進行考核。

1.2.4 同伴教育的實施

將培訓合格的同伴教育者分配至同伴教育小組中，先由科室骨干召集小組成員與同伴教育者互相溝通，促進其相互間的支持與融合。同伴教育活動分為3次，每次≥30 min。1）集中宣教：以小組為單位，同伴教育者在科室會議室利用多媒體進行健康宣教，內容主要包括肺結核相關知識、痰液收集及消毒措施、堅持服藥的意義。2）單獨講解：同伴教育者為每位組員進行正確留取痰液的操作演示，并鼓勵組員進行操作，期間給予指導，了解組員最近服藥過程中發(fā)生的不良反應并告知其相關處理方法。3）互動交流：組織小組成員在會議室面對面溝通交流，同伴教育者作為“榜樣”進行經驗分享，并鼓勵小組成員說出自己服藥過程中的困惑或堅持服藥的經驗體會。研究者全程陪伴并答疑。

出院后，同伴教育者對本組病人進行電話隨訪，每2周隨訪1次，每次不少于15 min，及時了解組員服藥及治療依從性，并進行規(guī)律飲食、合理運動、防止傳染、調整心態(tài)4 個方面的延伸健康宣教，同伴教育者記錄每次通話時組員的情況以及出現的問題，以便與研究者進行溝通，對病人出現的問題進行答疑或解決。研究者每2 周隨機抽取4 例病人進行電話隨訪，了解同伴教育者隨訪落實情況。

1.3 評價工具

于干預前及干預后12 周后對病人進行評價。1）中文版Morisky 服藥依從性量表：中文版Morisky 服藥依從性量表由Morisky 等編制，司在霞等[9]進行翻譯，包括8 個條目，總分0～8 分，8 分為高依從性，6～＜8 分為中等依從性，＜6 分為低依從性。量表Cronbach's α系數為0.81[9]，是目前應用較為廣泛且簡單的病人用藥依從性評價工具。2）結核病相關病恥感量表：結核病相關病恥感量表是楊婷婷等[10]根據現有結核病恥感量表編制，包括9 個條目，總分0～27 分，得分越高說明結核病相關病恥感越強。量表Cronbach's α 系數為0.88[10]。3）社會支持評定量表：社會支持評定量表由肖水源[11]于1986 年編制，用于測量病人社會支持水平，量表共包括10 個項目，分為客觀支持、主觀支持和支持利用度3 個維度，總分12～66 分，得分越高代表社會支持度越好。量表Cronbach's α 系數為0.89，重測信度為0.92[11]，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用Excel 表格進行數據錄入，SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學分析。定性資料以頻數、百分比（%）表示;符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以α=0.05（雙側檢驗）為檢驗水準。

2 結果

2.1 干預前后兩組病人服藥依從性與結核病相關病恥感得分比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人服藥依從性與結核病相關病恥感得分比較（±s）單位：分

表2 干預前后兩組病人服藥依從性與結核病相關病恥感得分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數53 55服藥依從性干預前6.73±1.36 6.65±1.51 0.31 0.75干預后6.13±1.30 3.82±1.63 8.14＜0.001結核病相關病恥感干預前9.30±4.37 8.55±3.83 0.95 0.34干預后6.38±4.19 11.73±5.15-5.90＜0.001

2.2 干預前后兩組病人社會支持得分比較（見表3）

表3 干預前后兩組病人社會支持得分比較（±s）單位：分

表3 干預前后兩組病人社會支持得分比較（±s）單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數53 55客觀支持干預前8.25±2.24 8.22±2.26 0.063 0.950干預后9.60±1.95 8.65±1.82 2.611 0.010主觀支持干預前21.15±3.80 20.71±3.76 0.607 0.545干預后20.55±2.71 18.24±2.45 4.646＜0.001支持利用度干預前6.72±1.63 7.36±1.83-0.094 0.925干預后7.34±1.14 6.07±1.10 5.859＜0.001

3 討論

3.1 同伴教育可提高病人學習興趣

同伴教育是有相同背景、相同經歷或疾病的人在一起彼此提供社會及情感支持、分享信息及行為技能[12]。本研究大多數病人文化程度為小學及以下，且農民居多，漢語水平較差，醫(yī)務人員在較短時間將專業(yè)醫(yī)學知識對病人普及的難度較大。因此，選擇同民族病人擔任同伴教育者，相同的語言環(huán)境、相似的患病經歷與生活背景，使病人更易接納同伴傳遞的知識，有利于加深病人間的交流與信任，使學習過程變得輕松愉悅，有效提高了病人學習興趣，使病人更容易接受并記憶。

3.2 同伴教育有利于提高病人服藥依從性

造成病人服藥依從性差的原因較多，如病人自身、社會因素等，出院病人大多癥狀不明顯，可能導致其對按時服藥不重視；同時，服藥周期長、藥物不良反應等會使病人感覺不適，甚至喪失耐心，不良的心理狀態(tài)（如焦慮、病恥感[13]等）會摧毀病人治愈疾病的信心，導致病人服藥依從性降低；此外，對肺結核認知程度較低[14]也可導致病人缺失信心，從而放棄治療，影響服藥依從性。病人對結核病健康知識掌握不足，病人通常愿意聽取并采納年齡相仿、彼此熟悉、興趣愛好相近的同伴或朋友的意見和建議，因此，在病人中選取同伴教育者，在病人間開展健康教育，其接受度更高；同時，同伴教育者作為榜樣，能夠給予同組病人正向激勵，增強病人自信心，從而提高服藥依從性；此外，在病人出院后繼續(xù)由同伴教育者參與隨訪，了解病人服藥、復查以及產生藥物不良反應的情況，針對性給予指導，解答疑惑，可以滿足鞏固治療期病人出院后不同階段的護理需求，讓病人有被重視的感覺，不斷提高病人歸屬感，從而接受健康指導及服藥監(jiān)督，提高病人居家服藥依從性。本研究結果表明，在提高病人服藥依從性方面，同伴教育效果優(yōu)于常規(guī)健康指導，與房衛(wèi)[7]在結核病病人中開展的研究結果相似。

3.3 同伴教育可減輕病人結核病相關病恥感

病恥感是肺結核病人在漫長的患病過程中常見的心理困擾之一[15]，與肺結核病程較長、具有傳染性、遷延不愈等有關，是導致病人服藥依從性降低的原因之一[16-17]。病人對肺結核認知程度較低，往往會擔心周圍人因此疏遠自己，從而產生排斥、羞辱、害怕心理。本研究結果顯示，試驗組干預后結核病相關病恥感低于對照組（P＜0.05），說明與常規(guī)健康指導相比，同伴教育更有利于降低病人結核病相關病恥感。同伴教育通過擴展社會關系網絡為同組個體提供情感支持、信息支持，容易讓病人產生認同感，更容易被病人接受。Esquivel 等[18]研究發(fā)現，同伴教育通過互動強化認同感讓病人更愿意與同伴談論自己所遇到的問題。實施同伴教育可讓病人在院時建立社會關系，出院后進行互相交流及情感支持，讓病人相互傾訴無法向家人或他人訴說的疾病方面的隱私，尋求支持和幫助，減輕病人心理負擔，樹立直面疾病的信心。

3.4 同伴教育可為病人提供社會支持

本研究將同伴教育運用于肺結核病人中，結果表明，干預后試驗組社會支持水平較對照組高（P＜0.05）。提示，同伴教育有利于改善肺結核病人的社會支持水平。肺結核病程較長且具有傳染性，多數病人容易產生心理負擔，進而影響其后續(xù)治療依從性。出院后持續(xù)實施同伴教育，由同伴教育者與病人積極溝通，鼓勵其傾訴無法向家人訴說的苦悶，同時，同伴教育者也會將自己的患病經歷或經驗進行分享，鼓勵病人正確認識疾病，樹立積極的治療意識，有利于拓寬病人獲得情感支持的途徑，調動病人積極樂觀的情緒，使病人身心愉悅。同伴的支持和引導更易引起病人共鳴，讓病人在遇到困難時能主動尋求幫助，從而提高病人社會支持水平。

3.5 同伴教育可提高結核病人延續(xù)護理效果

選擇病人的病友作為同伴教育者，可營造一個輕松和諧的學習氛圍，使教育效果事半功倍。遴選的同伴教育者應熱心、耐心、富有愛心，作為教育者其既可以鞏固同伴教育者本人的健康理念、拓展其健康知識面，又可以提升同伴教育者本人的自信和成就感，且對于同組病人而言，同伴間更易于建立信任關系，消除交流隔閡，有利于病人獲得更多的知識、情感與社會支持。通過同伴教育者對病人進行定期隨訪，能為病人提供延續(xù)性的健康宣教，可以在充分理解病人出院后實際需求的基礎上，針對性地發(fā)揮教育作用，有利于結核病知識的傳播，提高病人治療依從性。

4 小結

本研究采取同伴教育對肺結核病人進行健康干預效果較好，但同伴教育者的培訓應嚴格要求，在整個干預過程中護理人員要進行督導與效果評價，定期抽查，確保同伴教育的實施效果。