基于互動達標(biāo)理論的八段錦運動在帕金森病病人中的應(yīng)用

劉鳳春，孟 茜，宋曉萌，歷 靜，王 雪，曲 淼

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種常見于中老年人群的慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，運動癥狀是其典型的臨床癥狀[1]，包括姿勢平衡障礙及震顫等[2]，運動癥狀不斷加重，嚴(yán)重影響了病人行走安全以及運動平衡能力，癥狀嚴(yán)重的病人甚至臥床不能自行翻身，可導(dǎo)致壓力性損傷或肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，大幅降低病人生存質(zhì)量[3]。中國帕金森病治療指南顯示，每日堅持運動鍛煉有利于提高病人運動功能[4]?；舆_標(biāo)理論是美國護理理論家King建立的[5]、人與人之間互動達到共同目標(biāo)的理論[6]，該理論是以人為中心促進和維護身體健康為目標(biāo)的護理理論，主要闡述了人與人之間的互動，特別是護患間的互動，通過雙方努力促進共同目標(biāo)的建立和實現(xiàn)[7]。達標(biāo)理論強調(diào)護理人員和病人共同參與護理過程，從而實現(xiàn)強有力的結(jié)果[8-9]。為幫助帕金森病運動障礙病人長久改善運動功能、保持或提升生活質(zhì)量，本研究基于互動達標(biāo)理論，通過微信信息平臺及打卡小程序加強醫(yī)護患溝通，堅持按時互動與回訪，為病人長期提供專業(yè)的八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[10]?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

為避免數(shù)據(jù)沾染，非同期納入樣本，選取2017 年1月—12 月在我院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病區(qū)住院的病人為對照組，2018 年1 月—12 月在我院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病區(qū)住院的病人為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；2）帕金森病H-Y分期＜Ⅳ期；3）意識清楚，可以進行正常溝通；4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重肝臟、腎臟或心臟等器質(zhì)性病變；2）合并精神行為異常；3）自行退出研究或研究數(shù)據(jù)缺失＞30%。依據(jù)前期預(yù)試驗結(jié)果，代入樣本量計算公式，設(shè)定α=0.05，計算得到對照組及試驗組應(yīng)各納入52 例病人，考慮10%的脫失率，最終每組擬納入病人58 例，共納入病人116 例。對照組：男42 例，女16 例；年齡52～71（64.05±4.54）歲。試驗組：男40 例，女18 例；年齡54～72（63.69±5.04）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病人自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

病人住院期間接受常規(guī)治療及護理，常規(guī)治療包括藥物治療及檢驗等內(nèi)容；常規(guī)護理包括晨晚間護理、生命體征監(jiān)測、治療指導(dǎo)、疾病知識講解、健康教育、藥物不良反應(yīng)護理、安全護理、心理護理以及飲食指導(dǎo)等內(nèi)容。

1.2.2 試驗組

在對照組基礎(chǔ)上基于互動達標(biāo)理論為病人提供八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。已有研究顯示，互動達標(biāo)理論可應(yīng)用于護理環(huán)境中[12-13]，應(yīng)用該理論構(gòu)建完整的互動體系，有利于幫助護患更好地溝通。八段錦動作柔和緩慢、圓活連貫、動靜相兼、神形合氣、剛?cè)岵?，其第二?jié)動作、第五節(jié)動作、第八節(jié)動作有增加肌肉牽伸、協(xié)調(diào)平衡、刺激大腦神經(jīng)中樞皮質(zhì)建立聯(lián)系的作用，有利于改善病人運動功能，提升病人平衡能力[14]。

1.2.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

1）交流評估，建立信任：護士與病人及其家屬交談采集信息，進行整體評估，內(nèi)容包括性格、年齡、家庭支持、文化背景、心理特征、疾病史、用藥情況、疾病知識掌握情況、居住環(huán)境、活動環(huán)境、飲食習(xí)慣等，護士與病人及家屬建立信任關(guān)系，建立微信群，將病人納入微信群。2）共同制定目標(biāo)：護士與病人及其家屬共同對病人情況進行分析，確定病人八段錦運動鍛煉時間、時長、場所及保護措施等，制定八段錦運動計劃及目標(biāo)并備注在微信信息中，教會病人使用打卡小程序，按計劃設(shè)置打卡內(nèi)容及時間。3）互動達標(biāo)：護士與病人共同努力完成計劃目標(biāo)，護士需運用自己的專業(yè)知識拍攝八段錦視頻并發(fā)布至微信群，每天查看病人打卡情況并與其交流，每周發(fā)布一則帕金森病相關(guān)小知識，幫助病人及家屬發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，幫助帕金森病病人堅持八段錦運動鍛煉，并定時進行評估。

1.2.2.2 實施干預(yù)

1）構(gòu)建研究團隊：由1 名教授八段錦的中醫(yī)醫(yī)師、2 名帕金森病?？漆t(yī)生以及5 名護士（包括2 名中醫(yī)?？谱o士）組成研究團隊。2）進行培訓(xùn)考核：外聘1 名專業(yè)的中醫(yī)八段錦氣功拳師對護士進行培訓(xùn)考核，根據(jù)護士動作熟練程度以及氣息調(diào)節(jié)情況等將考核結(jié)果分為“優(yōu)”“良”“中”“差”4 個級別，最終選取5 名等級為“優(yōu)”的護士對病人進行運動指導(dǎo)。3）選擇鍛煉場地：選擇寬敞、明亮、安靜、安全、地面平整的場地作為運動場地。4）確定運動指導(dǎo)形式：病人住院期間使用大屏幕移動電視進行視頻教學(xué)，必要時對病人進行針對性指導(dǎo)。5）確定鍛煉時間及時長：依據(jù)病人治療時間及意愿選擇鍛煉時間為每日14:30～15:30，鍛煉時長約30 min，對于出院病人護士需通過微信群進行提示。6）制定出院后監(jiān)督計劃：病人出院前醫(yī)護患三方共同制定個性化的每日打卡計劃，按計劃在打卡小程序中設(shè)置打卡內(nèi)容及時間，同時建立微信群，病人可通過微信群發(fā)回照片、視頻等反饋八段錦運動情況及問題，分享運動經(jīng)驗及相關(guān)知識等。7）管理微信群：微信群的目標(biāo)是堅持督促病人每天按計劃進行八段錦運動，以促進病人運動功能康復(fù)，解決病人康復(fù)運動中出現(xiàn)的問題，實現(xiàn)每日有效溝通。

1.3 評價指標(biāo)

于入院時、出院時及出院后1 個月、2 個月、3 個月、1 年時進行評價。

1.3.1 運動能力

采用統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale，UPDRS)進行評價。UPDRS 是國際公認(rèn)的帕金森病癥狀評定量表[15]，是對帕金森病病人生活能力、運動障礙發(fā)展程度、療效及并發(fā)癥等進行客觀評價的工具，具有較高信效度，其內(nèi)部一致性信度Cronbach'α 系數(shù)為0.94[16]。量表分為UPDRS Ⅰ（精神、行為和情緒）、UPDRS Ⅱ（日常生活活動）、UPDRS Ⅲ（運動檢查）、UPDRS Ⅳ（藥物治療的并發(fā)癥）4 個分量表，臨床將UPDRS Ⅲ獨立部分分值用于判斷運動障礙的嚴(yán)重程度[17]，包括面部表情、語言、靜止性震顫、肌強直、姿勢、步態(tài)、身體動作等內(nèi)容，每項評分0～4 分，正常計0 分，癥狀最重計4 分，得分越高表示運動障礙程度越大。

1.3.2 平衡功能

采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進行評價。BBS 信效度良好，協(xié)同估計值分別為0.98[95%CI（0.97，0.99）]和0.97[95%CI（0.96，0.98）][18]。量表包括無支撐坐位、坐到站、無支撐站立、轉(zhuǎn)移、并腳站立、閉目站立、站立位上肢前伸、彎腰拾物、原地轉(zhuǎn)圈、轉(zhuǎn)身向后看、雙腳交替蹬踏、前后腳直線站立、單腿站立和站到坐動作14 個條目，各條目均為0～4 分，滿分56 分，得分越高表示平衡功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用39項帕金森病調(diào)查表(the 39-Item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39)進行評價。PDQ-39 是1995 年公布的專門用于評價帕金森病病人生活質(zhì)量的量表[19]，其Cronbach's α 系數(shù)為0.88[20]。量表包括日常生活行為、身體活動、精神健康、認(rèn)知、交流、恥辱感、身體不適、社會支持8 個維度，采用0～4 分計分，總分0～100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以頻數(shù)表示；定量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時段連續(xù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人UPDRS Ⅲ評分比較（見表1）

表1 兩組病人UPDRS Ⅲ評分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人UPDRS Ⅲ評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=94.255，P＜0.001；F 組間=5.026，P=0.027；F 交互=45.349，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P出院后1 年23.88±6.36 18.67±5.96 4.550＜0.001例數(shù)58 58入院時25.52±6.93 26.36±8.35-0.593 0.554出院時23.84±6.97 21.72±7.10 1.623 0.107出院后1 個月23.53±7.10 20.57±6.38 2.367 0.020出院后2 個月23.47±6.76 20.02±6.38 2.827 0.006出院后3 個月23.05±7.30 19.50±6.24 2.818 0.006

2.2 兩組病人BBS 評分比較（見表2）

表2 兩組病人BBS 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人BBS 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=130.519，P＜0.001；F 組間=1.660，P=0.200；F 交互=11.152，P＜0.001。

組別對照組試驗組t 值P出院后1 年47.50±4.30 49.47±4.58-2.382 0.019例數(shù)58 58入院時42.79±4.80 42.47±5.12 0.355 0.723出院時45.93±4.07 46.59±4.49-0.823 0.412出院后1 個月46.24±4.07 47.21±4.52-1.209 0.229出院后2 個月46.47±4.18 47.78±4.37-1.650 0.102出院后3 個月46.59±4.21 48.28±4.51-2.088 0.039

2.3 兩組病人PDQ-39 評分比較（見表3）

表3 兩組病人PDQ-39 評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人PDQ-39 評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=25.886，P＜0.001；F 組間=3.996，P=0.048；F 交互=2.895，P=0.017。

組別對照組試驗組t 值P出院后1 年96.55±16.54 90.17±15.68 2.131 0.035例數(shù)58 58入院時99.38±15.58 96.43±15.61 1.018 0.311出院時98.59±15.62 93.36±13.54 1.925 0.057出院后1 個月98.09±15.81 91.79±13.70 2.290 0.024出院后2 個月96.33±17.28 89.91±14.50 2.165 0.032出院后3 個月90.19±21.05 82.91±16.98 2.048 0.043

3 討論

帕金森病運動癥狀主要包括姿勢平衡障礙、震顫及肌強直等，臨床運動癥狀隨時間延長呈不斷加重趨勢，藥物使用劑量增加但療效不佳，極易造成跌倒骨折，運動癥狀嚴(yán)重的病人臥床不能自主翻身，可能導(dǎo)致壓力性損傷及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響病人活動能力及生存質(zhì)量。本研究基于互動達標(biāo)理論為病人提供八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，有利于提高病人平衡功能及運動能力，改善其生活質(zhì)量。

3.1 基于互動達標(biāo)理論為病人提供八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可促進帕金森病病人運動及平衡功能改善

本研究中試驗組病人出院后1 個月、2 個月、3 個月及1 年的UPDRS Ⅲ得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示試驗組病人出院后1 個月、2 個月、3 個月及1 年運動功能好于對照組。試驗組病人出院后3 個月及1 年的BBS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示試驗組病人出院后3 個月及1 年平衡功能好于對照組。基于互動達標(biāo)理論的康復(fù)訓(xùn)練中護士會對病人的訓(xùn)練設(shè)定目標(biāo)并制定標(biāo)準(zhǔn)，與病人共同制定計劃[21]，在與病人互動交流中，運用專業(yè)知識技能幫助病人實現(xiàn)目標(biāo)，幫助病人保持積極心態(tài)，使訓(xùn)練得以堅持，基于達標(biāo)理論的八段錦運動中護士不僅將八段錦運動傳授給病人，也在過程中給予病人密切關(guān)注、指導(dǎo)及關(guān)心，病人運動功能及平衡功能維持及提升效果更好，明顯優(yōu)于對照組。

3.2 基于互動達標(biāo)理論為病人提供八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可促進帕金森病病人生活質(zhì)量提高

本研究結(jié)果顯示，試驗組病人出院后1 個月、2 個月、3 個月及1 年P(guān)DQ-39 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。達標(biāo)理論在國內(nèi)外研究中已形成相對穩(wěn)定的理論框架，在護理學(xué)科中也有應(yīng)用[22]。達標(biāo)理論應(yīng)用于護理學(xué)科的重點是引導(dǎo)護士與病人溝通以增進護患關(guān)系，且研究者對病人及其家庭環(huán)境進行整體關(guān)注和評估，從而有利于與病人交流更加順暢，能夠與病人及其家屬共同制定目標(biāo)，使其達到預(yù)期效果?；谶_標(biāo)理論的家庭護理需要護士與家庭成員共同協(xié)作，共同參與病人康復(fù)[23]。基于互動達標(biāo)理論的八段錦運動康復(fù)訓(xùn)練不僅是一種康復(fù)方法，也體現(xiàn)了護士、病人及其家屬的共同目標(biāo)和美好愿望，因此病人心理狀態(tài)、生活狀態(tài)也更加良好[24]。

互動達標(biāo)理論強調(diào)人與人間的互動與溝通，需要護士具備較強的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗以及良好的溝通能力和較高的情商[8,25-26]。隨著護理學(xué)的不斷發(fā)展，護理人員的工作職責(zé)和工作內(nèi)涵進一步發(fā)展，以人為中心成為護理工作的重要核心理念。達標(biāo)理論作為現(xiàn)代護理發(fā)展中“以人為本”的個性化、人性化理念，是臨床工作的重要理論內(nèi)容[27]。在今后的護理工作中，應(yīng)更加積極地擴大達標(biāo)理論應(yīng)用范圍，加強護患及醫(yī)患互動，使病人能夠主動參與護理目標(biāo)的制訂，提高護理服務(wù)質(zhì)量。